王安運?范靜怡

【摘要】目的 探討學齡前孤獨癥譜系障礙（ASD）患兒屏幕暴露情況與睡眠問題，并對兩者在該群體中的關(guān)系進行初步探討。方法 使用自制的《屏幕使用情況問卷》和《中文版兒童睡眠習慣問卷》對101例學齡前ASD患兒屏幕暴露及睡眠狀況展開評估，應(yīng)用Logistic回歸分析探討兩者關(guān)系。結(jié)果 學齡前ASD患兒屏幕暴露超時（> 1 h/d）檢出率為35.6%，餐時不同程度使用屏幕設(shè)備的比率為61.4%，睡前1 h不同程度使用電子屏幕設(shè)備的比率為75.2%，經(jīng)常使用手機等手持屏幕設(shè)備的比率為66.3%。ASD患兒常見睡眠問題檢出率分別為：睡眠不良（82.2%）、就寢習慣不良（62.4%）、睡眠時間不足（56.7%）、睡眠焦慮（44.6%）。3 ～ 4歲組與5 ～ 6歲組ASD患兒睡眠時間不足和睡眠焦慮檢出率的差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。屏幕暴露超時是該類患兒睡眠持續(xù)不良和睡眠呼吸障礙的危險因素（OR值分別為2.982及4.615，P均<0.05）。結(jié)論 學齡前ASD患兒屏幕暴露及睡眠問題均較嚴重，屏幕暴露超時與其睡眠持續(xù)不良和睡眠呼吸障礙的發(fā)生有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】孤獨癥譜系障礙;兒童，學齡前;屏幕暴露;睡眠

Screen exposure status and sleep problems in preschool children with autism spectrum disorders Wang Anyun， Fan Jingyi. Department of Pediatrics， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan 430071， China

【Abstract】Objective To investigate the screen exposure status and sleep problems in preschool children with autism spectrum disorders （ASD） and explore the relationship between them. Methods The screen exposure status and sleep problems of 101 preschool ASD children were evaluated by self-designed screen usage questionnaire and Chinese version sleep habits questionnaire. The relationship between them was evaluated by Logistic regression analysis. Results The rate of screen exposure timeout （> 1 h/d） in preschool children with ASD was 35.6%. The ratio of using screen devices during meal time was 61.4%. The ratio of using screen devices one hour before sleep to varying degrees was 75.2%. The ratio of more frequent use of handheld screen devices such as mobile phones was 66.3%.The rate of common sleep problems was as follows： poor sleep （82.2%）， poor bedtime habits （62.4%）， lack of sleep （56.7%）， sleep anxiety （44.6%）. The rate of lack of sleep and sleep anxiety significantly differed between ASD children aged 3-4 and 5-6 years groups （both P < 0.05）. Screen exposure timeout was a risk factor for poor sleep duration and sleep apnea （OR were 2.952 and 4.615， respectively， both P < 0.05）. Conclusions The screen exposure status and sleep problems of preschool ASD children are relatively serious. The screen exposure timeout is associated with the occurrence of poor sleep duration and sleep apnea in preschool ASD children.

【Key words】Autism spectrum disorders;Children，preschool;Screen exposure;Sleep

孤獨癥譜系障礙（ASD）是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，常常伴有一種或多種共患病[1]。研究表明，約有50% ～ 80%的ASD患兒伴有睡眠問題[2]。睡眠作為一項重要的生理機能，對兒童身心健康有著重大的影響。2019年WHO發(fā)布的最新相關(guān)指南指出，0 ～ 4歲兒童應(yīng)保證10 ～ 13 h/d的高質(zhì)量睡眠[3]。

屏幕暴露通常指手機、電腦、電視等電子產(chǎn)品的接觸與使用。各領(lǐng)域研究表明，屏幕暴露可通過人造光效應(yīng)、電磁輻射及不健康的視頻內(nèi)容等多種途徑影響兒童身心健康[4-6]。隨著科學研究的深入，屏幕暴露在兒童睡眠方面的不良影響也引起了各國學者的關(guān)注[7]。2016年美國兒科學會發(fā)布的相關(guān)指南指出，應(yīng)避免1.5歲以下的兒童使用電子產(chǎn)品，2 ～ 5歲兒童屏幕暴露時間不應(yīng)超過1 h/d[8]。

當前國內(nèi)外有關(guān)學齡前ASD患兒屏幕暴露狀況的研究較少，且并未隨著指南的更新而出現(xiàn)較大進展。關(guān)于屏幕暴露與睡眠問題關(guān)系的研究也多針對正常學齡前兒童開展，針對ASD患兒開展的此類研究較少。在本研究中，筆者通過調(diào)查分析，探討了學齡前ASD患兒的屏幕暴露情況與睡眠狀況特點，并對該群體屏幕暴露時間與各類睡眠問題的關(guān)系進行了初步探究。

對象與方法

一、研究對象

武漢大學中南醫(yī)院兒科研究團隊在安徽省的3個市（合肥、蕪湖、亳州）設(shè)立6個調(diào)查聯(lián)絡(luò)點進行問卷收集。共納入121例由專業(yè)醫(yī)師根據(jù)《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM-5）診斷為ASD、并排除患有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病及嚴重共患病的3 ～ 6歲患兒。向121例患兒的家長發(fā)放問卷121份，回收108份，其中有效問卷101份，有效率 93.5%。本研究遵循自愿、保密原則，所有患兒家長均知情同意。

二、調(diào)查問卷

調(diào)查問卷分為基本信息、自制的《屏幕使用情況問卷》及《中文版兒童睡眠習慣問卷》（CSHQ）3個部分，采用回顧性調(diào)查方法，通過“線上填寫”及“現(xiàn)場填寫”2種方式收集問卷?！镀聊皇褂们闆r問卷》主要包括日平均屏幕暴露時間、屏幕使用偏好、餐時屏幕暴露情況、睡前屏幕暴露情況、每次屏幕暴露時間控制、臥室電子屏幕設(shè)備配置情況等，以2016年美國兒科學會關(guān)于屏幕暴露的建議為標準，定義屏幕暴露時間> 1 h/d為屏幕暴露超時[8]。CSHQ由美國Owens教授等設(shè)計，由33個計分項目構(gòu)成，包含8個睡眠問題維度，總分> 41分定義為睡眠不良[9]。李生慧等[10]證實CSHQ具有良好的信度及效度。近年來，該問卷已被廣泛運用于我國學齡前及學齡期兒童睡眠狀況的評估。參照2019年WHO最新指南的建議，定義學齡前兒童睡眠時間< 10 h/d為睡眠時間不足[3]。

三、質(zhì)量控制

由本研究團隊組織成立質(zhì)控小組，開展調(diào)研培訓。質(zhì)控小組成員包括康復中心老師、醫(yī)師、調(diào)查員、數(shù)據(jù)質(zhì)檢員等。由調(diào)查員及當?shù)乜祻椭行睦蠋熃M成調(diào)查聯(lián)絡(luò)點，負責對接家長并指導家長填寫問卷。由調(diào)查員對所收問卷進行篩查錄入，由數(shù)據(jù)質(zhì)檢員進行數(shù)據(jù)復核并按照15%比例進行抽查。剔除不合格問卷。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以表示，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析探究屏幕暴露時間對ASD兒童睡眠相關(guān)因素的影響。α= 0.05。

結(jié)果

一、學齡前ASD患兒基本信息

最終納入學齡前ASD患兒101例，其中男83例、女18例;年齡（4.50±1.07）歲，其中3歲23例（22.8%）、4歲30例（29.7%）、5歲27例（26.7%）、6歲21例（20.8%）。

二、學齡前ASD患兒屏幕暴露情況

101例學齡前ASD患兒屏幕暴露情況如下。31例（30.7%）所在臥室內(nèi)配置有臺式電腦、電視等較大型、較固定電子屏幕設(shè)備。62例（61.4%）在用餐時會不同程度使用電子屏幕設(shè)備，76例（75.2%）睡前1 h會不同程度使用電子屏幕設(shè)備。35例（34.7%）單次使用電子屏幕設(shè)備的時間經(jīng)?；蚩偸浅^30 min，67例（66.3%）更常使用手機等手持屏幕設(shè)備而非電視。77例（76.2%）患兒的家長表示會不同程度地把電子屏幕設(shè)備當作孩子的安撫物和正強化物。33例（32.7%）患兒的家長表示在陪伴孩子時自己經(jīng)常或總是使用電子設(shè)備，41例（40.6%）表示未對孩子屏幕暴露時的姿勢與距離給予充分關(guān)注（從不或偶爾）。

101例中屏幕暴露超時共36例（35.6%），其中3歲組12例（52.2%）、4歲組10例（33.2%）、5歲組7例（25.9%）、6歲組7例（33.3%），13.9%的ASD患兒屏幕暴露時間> 4 h/d。各年齡組屏幕暴露超時檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.265），男女屏幕暴露超時檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.751），見表1。

三、學齡前ASD患兒睡眠問題檢出率

研究結(jié)果顯示，57例（56.4%）ASD患兒存在睡眠時間不足，83例（82.2%）學齡前ASD患兒存在睡眠不良，每日屏幕暴露不超時的學齡前ASD患兒的睡眠時間不足檢出率及睡眠不良檢出率也分別達到了56.4%和82.2%。CHSQ 8個維度睡眠問題的檢出率由高到低分別為就寢習慣不良（62.4%）、睡眠焦慮（44.6%）、睡眠持續(xù)不良（31.7%）、入睡潛伏期延長（27.7%）、睡眠呼吸障礙（14.9%）、白天嗜睡（10.9%）、異態(tài)睡眠（9.9%）、夜醒（8.9%）。將調(diào)查對象分為3 ～ 4歲組（53例）與5 ～ 6歲組（48例），2組之間睡眠時間不足與睡眠焦慮檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.048、0.031）。不同性別之間各類睡眠問題檢出率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表2。

四、屏幕暴露時間對ASD患兒睡眠狀況影響的分析

以屏幕暴露是否超時（≤1 h/d，> 1 h/d）為自變量，分別以ASD患兒睡眠時間是否足夠，CSHQ總分及8個維度的得分是否正常為因變量?？紤]到本研究樣本量以及各個混雜因素的影響大小，選取學齡前ASD患兒性別、年齡、屏幕使用偏好、開始主動接觸屏幕的年齡為協(xié)變量，并利用回歸分析探究屏幕暴露時間對學齡前ASD患兒各類睡眠問題的影響。結(jié)果顯示，屏幕暴露超時（> 1?h/d）是睡眠持續(xù)不良（OR = 3.226，95%CI 1.304 ～ 7.983） 和睡眠呼吸障礙（OR = 5.498，95%CI 1.590 ～ 19.012）的危險因素，見表3。

討論

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，學齡前ASD患兒屏幕暴露現(xiàn)狀不容樂觀，主要表現(xiàn)在屏幕使用偏好、屏幕暴露時間、屏幕暴露習慣等方面。學齡前ASD患兒睡眠問題較為嚴峻，主要表現(xiàn)為各類睡眠問題檢出率均較高。此外，我們還發(fā)現(xiàn)學齡前ASD患兒屏幕暴露時間與睡眠問題有一定關(guān)系，主要表現(xiàn)為屏幕暴露超時是學齡前ASD患兒睡眠持續(xù)不良和睡眠呼吸障礙的危險因素。

一、學齡前ASD患兒屏幕暴露情況

在屏幕使用偏好方面，學齡前ASD患兒更常使用手機等手持電子設(shè)備而非電視。通過檢索文獻我們發(fā)現(xiàn)，學齡前ASD患兒的相關(guān)數(shù)據(jù)較為缺乏。朱敏等[11]關(guān)于正常學齡前兒童的研究結(jié)果與我們的結(jié)果恰恰相反，正常學齡前兒童更常使用電視。造成這一現(xiàn)象的原因可能與ASD患兒獨特的感知覺特點有關(guān)，也可能是由于朱敏等的研究年份較早，近幾年觸屏電子設(shè)備飛速發(fā)展并迅速普及。既往研究表明，手機對兒童視力的影響比電視更大，加之ASD患兒的視力問題較正常兒童更不易被發(fā)現(xiàn)，故我們應(yīng)減低ASD患兒手機的使用率，并關(guān)注ASD患兒的視力健康[12]。

在屏幕暴露時間方面，35.6%的ASD患兒屏幕暴露時間> 1 h/d，甚至有13.9%的ASD患兒屏幕暴露時間> 4 h/d。目前國內(nèi)外針對學齡前ASD患兒開展的屏幕暴露相關(guān)研究較少，且多按照2006年美國兒科學會推薦的屏幕暴露時間> 2 h/d定義屏幕暴露超時，可比性較差。我國邢艷菲等[13]的研究顯示，正常學齡前兒童屏幕暴露時間> 1 h/d的比率僅為5.8%。據(jù)此我們推測，學齡前ASD患兒的屏幕暴露超時問題比正常學齡前兒童嚴重。在屏幕暴露習慣方面，學齡前ASD患兒的家長容易忽視孩子屏幕暴露時的姿勢和距離，在陪伴孩子時使用手機較為頻繁，把電子屏幕設(shè)備當作ASD患兒的安撫物和正強化物的現(xiàn)象也較為普遍。這表明ASD患兒的家長對其屏幕暴露時間和屏幕暴露習慣均未予充分關(guān)注。以上現(xiàn)象可能與科技和經(jīng)濟的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快以及ASD患兒的家長面臨較大的養(yǎng)育困難等有關(guān)。

二、學齡前ASD患兒睡眠問題

本研究顯示，學齡前ASD患兒睡眠時間不足檢出率為56.4%，睡眠不良檢出率為82.2%，即使是每日屏幕暴露不超時的學齡前ASD患兒，其睡眠時間不足及睡眠不良檢出率也不低。學齡前ASD患兒CSHQ睡眠問題檢出率排前3位的睡眠問題為就寢習慣不良（62.4%）、睡眠焦慮（44.6%）、睡眠持續(xù)不良（31.7%）。Samanta等[14]在印度開展的相關(guān)研究顯示，學齡前ASD患兒睡眠不良檢出率為93%，最常見的異常為就寢習慣不良（95%）、睡眠焦慮（85%）和睡眠持續(xù)不良（81%）。李圓圓等[15]在重慶開展的研究顯示，學齡前ASD患兒睡眠不良檢出率為69.38%。本研究結(jié)果與印度學者Samanta等[14] 的研究結(jié)果大體一致，但各類睡眠問題檢出率均低于其研究數(shù)據(jù)。而與李圓圓等在我國重慶地區(qū)開展的研究相比，本研究睡眠不良檢出率較高。因此，可推測學齡前ASD患兒睡眠問題或與經(jīng)濟、社會、文明等因素有關(guān)。

本研究顯示，隨著年齡的增長，學齡前ASD患兒睡眠時間不足檢出率增高，而睡眠焦慮檢出率減少?？赡苁怯捎? ～ 4歲ASD患兒大多處于康復機構(gòu)入學階段，生活方式的改變、入學準備的不足、對新環(huán)境的不適應(yīng)等可能會導致其睡眠焦慮[16]。隨著年齡的增長，患兒對康復學習生活逐漸適應(yīng)，睡眠焦慮得以緩解。睡眠時間不足的檢出率增多可能是由于處于康復早期的學齡前ASD患兒面臨逐漸增高的家長期望值和更多的康復任務(wù)，這在無形之中影響其睡眠時間。本研究還顯示，學齡前ASD患兒各類睡眠問題與性別無關(guān)。胡進明等[2]的相關(guān)研究結(jié)果與本研究一致。但Mazurek等[17]發(fā)現(xiàn)，學齡前ASD女性患兒的入睡潛伏期延長較男性患兒更嚴重。上述研究結(jié)果的不一致提示關(guān)于此方面的進一步研究仍有必要。

ASD患兒睡眠不良的發(fā)生機制尚未明確，可能與ASD患兒存在睡眠相關(guān)基因變異、睡眠調(diào)控機制異常、ASD共患病等因素有關(guān)[18]。Veatch等[19]的研究顯示，睡眠障礙不僅會增加ASD患兒行為問題、加重其核心癥狀，還可能影響其康復效果。因此，在對存在睡眠障礙的ASD患兒進行康復干預的同時，也應(yīng)重視對其睡眠的干預。

三、學齡前ASD患兒屏幕暴露時間與睡眠問題的關(guān)系

本研究顯示，屏幕暴露超時是學齡前ASD患兒睡眠持續(xù)不良和睡眠呼吸障礙的危險因素。目前國內(nèi)外針對學齡前ASD患兒開展的此類研究罕見，且在正常學齡前兒童中開展的此類研究也多以老版指南推薦的時間（> 2 h/d）定義為屏幕暴露超時，可比性較差。Garrison等（2011年）的研究顯示，電子屏幕所產(chǎn)生的人造光可抑制內(nèi)源性褪黑素及松果體素的分泌進而影響睡眠周期的調(diào)控。暴力、快節(jié)奏的視頻內(nèi)容可能增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，擾亂睡眠周期，影響睡眠質(zhì)量[6]。趙瑾等（2019年）的研究顯示，屏幕暴露對睡眠呼吸障礙發(fā)生的影響可能是由于屏幕暴露會導致垃圾食品的攝入增多、久坐行為增加、運動量減少以及睡眠差等問題，這些問題可進一步導致ASD患兒免疫力下降和肥胖的發(fā)生。陳龍等（2015年）的研究顯示，在免疫力下降的情況下呼吸道更容易出現(xiàn)反復感染，其在咽喉部可表現(xiàn)為扁桃體和腺樣體肥大，而扁桃體和腺樣體肥大與肥胖是睡眠呼吸障礙發(fā)生的2個重要病因。上述推測有待進一步研究。

總而言之，本研究顯示學齡前ASD患兒屏幕暴露現(xiàn)象較為嚴重。過早、過度的屏幕暴露不僅會對患兒睡眠造成一定影響，還能誘發(fā)其行為異常、肥胖、認知及心理發(fā)育障礙等問題。此外，Harlé等（2019年）發(fā)現(xiàn)，密集的早期屏幕暴露可能導致ASD癥狀的出現(xiàn)，且與正常兒童相比，ASD患兒脫離屏幕可能更為困難。綜上所述，學齡前ASD患兒的家長不僅需要注重患兒屏幕暴露時間與屏幕暴露習慣，也應(yīng)關(guān)注其睡眠健康。醫(yī)療保健人員在關(guān)注ASD患兒康復干預的同時，也應(yīng)加強ASD患兒屏幕暴露以及睡眠不良方面的健康宣教，提供合理的屏幕暴露及睡眠不良干預措施。例如，可運用兒童電子設(shè)備使用監(jiān)控軟件對患兒進行屏幕暴露健康管理，通過加大日間運動量、改善就寢環(huán)境以及健康使用屏幕設(shè)備等方式來促進患兒睡眠健康。

本研究團隊雖然對學齡前ASD患兒屏幕暴露情況和睡眠狀況及兩者關(guān)系進行了較為詳盡的描述和探討，但未對ASD進行進一步分類，且樣本量不足，這在一定程度上影響了多因素Logistic回歸分析對混雜因素影響的校正效果，在以后的研究中應(yīng)作進一步改進。

致謝：感謝在家長招募、問卷解釋等環(huán)節(jié)對本研究團隊給予了幫助的安徽德睿教育、合肥市天天向上殘障兒童康復中心、合肥市康福殘疾人服務(wù)中心等多個單位的負責人及老師，感謝參加本次調(diào)研的家長們。

參 考 文 獻

[1] 鄭毅.孤獨癥的共病問題及其對診療的影響.中國兒童保健雜志，2018，26（4）：349-351.

[2] 胡進明，劉興華，鄧紅珠，陳凱云，鄒小兵.孤獨癥譜系障礙兒童睡眠情況調(diào)查. 新醫(yī)學，2017，48（2）：99-103.

[3] Willumsen J， Bull F. Development of WHO guidelines on physical activity， sedentary behavior， and sleep for children less than 5 years of age. J Phys Act Health，2020，17（1）：96-100.

[4] Bauer M， Glenn T， Geddes J， Gitlin M， Grof P， Kessing L V， Monteith S， Faurholt-Jepsen M， Severus E， Whybrow PC. Smartphones in mental health： a critical review of background issues， current status and future concerns.Int J Bipolar Disord，2020，8（1）：2-19.

[5] Hardell L. Effects of mobile phones on childrens and adolescents health： a commentary. Child Dev，2018，89（1）：137-140.

[6] Marinelli M. Impact of television on the quality of sleep in preschool children. Sleep Med，2016，20：138-139.

[7] Carter B， Rees P， Hale L， Bhattacharjee D， Paradkar MS. Association between portable screen-based media device access or use and sleep outcomes. JAMA Pediatr， 2016， 170（12）：1202.

[8] Gonzalez-Nahm S， Grossman ER， Frost N， Babcock C， Benjamin-Neelon SE. Media and young minds： comparing state screen media use regulations for children under 24 months of age in early care and education to a national standard. Matern Child Health J， 2018， 22（4）：445-453.

[9] Owens JA， Spirito A， Mcguinn M. The childrens sleep habits questionnaire （CSHQ）： psychometric properties of a survey instrument for school-aged children. Sleep，2000，23（8）：1043-1051.

[10] 李生慧，金星明，沈曉明，吳勝虎，江帆，顏崇淮，余曉丹，仇玉蘭.兒童睡眠習慣問卷中文版制定及測量性能考核. 中華兒科雜志，2007，45（3）：176-180.

[11] 朱敏，張安慧，曹臻，李永霞，陶芳彪，郝加虎.學齡前兒童視屏暴露狀況及其影響因素調(diào)查.中國婦幼保健，2017，32（4）：833-836.

[12] Guan H， Yu NN， Wang H， Boswell M， Shi Y， Rozelle S， Congdon N. Impact of various types of near work and time spent outdoors at different times of day on visual acuity and refractive error among Chinese school-going children. PLoS One，2019，14（4）：e215827.

[13] 邢艷菲，蔣琳，馬穎，劉慧燕，胡芳，胡艷，林穗方.學齡前兒童移動媒體設(shè)備使用與家長行為的關(guān)系.中國婦幼保健，2019，34（13）：3064-3066.

[14] Samanta P， Mishra DP， Panigrahi A， Mishra J， Senapati LK， Ravan JR. Sleep disturbances and associated factors among 2-6-year-old male children with autism in Bhubaneswar， India. Sleep Med，2020，67：77-82.

[15] 李圓圓，文靜，楊亭，郭敏，朱江，陳立，陳潔，李廷玉.孤獨癥譜系障礙患兒睡眠問題與行為表現(xiàn)的關(guān)系.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2019，39（5）：505-509.

[16] 高丙成.學前兒童入學準備的類型及其與自信心、焦慮的關(guān)系. 心理發(fā)展與教育，2014，30（5）：504-511.

[17] Mazurek MO， Petroski GF. Sleep problems in children with autism spectrum disorder： examining the contributions of sensory over-responsivity and anxiety. Sleep Med，2015，16（2）：270-279.

[18] 趙琴，邵智.孤獨癥譜系障礙兒童睡眠障礙發(fā)生機制和治療的研究進展. 中國兒童保健雜志，2020，28（1）：52-56.

[19] Veatch OJ， Sutcliffe JS， Warren ZE， Keenan BT， Potter MH， Malow BA. Shorter sleep duration is associated with social impairment and comorbidities in ASD. Autism Res， 2017， 10（7）：1221-1238.

（收稿日期：2020-07-18）

（本文編輯：洪悅民）