丁華平，劉利芬，張定芳

景德鎮(zhèn)第一人民醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333000

特發(fā)性膜性腎病是膜性腎病的常見類型，臨床主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進行治療，可有效延緩病情發(fā)展，保護腎臟功能，但會產(chǎn)生感染、胃腸道不適等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后［1,2］。環(huán)孢霉素可減少腎病患者蛋白尿和腎功能衰退率，在自身免疫性疾病、腎功能下降或損傷患者的治療中已取得較好效果［3］。本研究旨在探討環(huán)孢霉素聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年2 月—2018 年11 月于本院接受治療的77 例特發(fā)性膜性腎病患者為研究對象，隨機分為兩組。對照組（38 例）：男23 例，女15 例；年齡23～65 歲，平均年齡（44.75±8.94）歲；病程2～5年，平均（3.61±1.02）年。觀察組（39 例）：男25 例，女14例；年齡23～65歲，平均年齡（44.61±8.86）歲；病程2～5 年，平均（3.68±1.13）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行對比。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①年齡在18 歲以上；②符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》［4］中腎病綜合征相關(guān)診斷標準，且經(jīng)腎穿刺活檢病理檢查確診；③腎功能正常；④患者及其家屬同意參加并簽署知情同意書。（2）排除標準：①糖尿病腎病、腫瘤相關(guān)性腎病等繼發(fā)性腎臟病引起的腎病綜合征；②合并嚴重感染、惡性腫瘤、心力衰竭、糖尿病、胃潰瘍、嚴重的骨質(zhì)疏松及肝功能異常者；③合并慢性乙性肝炎、丙型肝炎者；④妊娠及哺乳期患者。

1.3 治療方法

兩組均根據(jù)患者血壓情況，應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ARB/ACEI）進行降尿蛋白治療。同時予雙嘧達莫抗血小板，他汀藥物調(diào)脂，予低分子肝素鈉對血白蛋白（ALB）＜20 g/L 的患者進行抗凝治療。兩組患者均連續(xù)治療12 個月。

1.3.1 對照組 口服醋酸潑尼松片（上海全宇生物科技確山制藥有限公司，國藥準字H41025342，規(guī)格：5 mg）。起始劑量為30 mg/d，連用8 周。然后每4周減5 mg/d，減至5～10 mg/d，維持此劑量繼續(xù)治療。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上口服環(huán)孢霉素軟膠囊（浙江瑞邦藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20067664，規(guī) 格：10 mg），2～3 mg/（kg·d），分兩次口服。

1.4 觀察指標

（1）生化指標：分別于治療前、治療12 個月后采集患者空腹靜脈血5 mL，靜脈血離心10 min；采集患者空腹尿液5 mL，采用全自動生化分析儀（深圳市恩普電子技術(shù)有限公司，粵食藥監(jiān)械（準）字2011 第2400230 號，規(guī)格：A8040）對患者24 h 尿蛋白、血肌酐、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血清ALB 等生化指標水平進行測定。（2）臨床療效。評價標準參考相關(guān)文獻［4］。完全緩解：患者水腫消退，血清ALB ＞35 g/L，24 h 尿蛋白＜0.2 g；部分緩解：水腫明顯減輕，0.2 g ＜24 h 尿蛋白＜3.4 g，血清ALB 在30～35 g/L；無效：未達到上述標準，甚至病情惡化。（3）不良反應(yīng)：包括胃腸道不適、肝功能損害、感染、血白細胞減少、腎功能進展、血糖升高等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療12 個月后，與對照組相比，觀察組臨床療效更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組生化指標水平比較

治療前，兩組生化指標對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療12 個月后，兩組血肌酐及血清ALB 水平高于治療前，且觀察組高于對照組；兩組TG、TC 及24 h 尿蛋白水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組生化指標水平比較（）

表2 治療前后兩組生化指標水平比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療12 個月后，與對照組相比，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

膜性腎病是我國成人腎病綜合征中最為常見的病理類型，根據(jù)其發(fā)病的原因可分為特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病，特發(fā)性膜性腎病約占膜性腎病的三分之二。特發(fā)性膜性腎病是針對腎小球臟層上皮細胞膜抗原成分，由自身抗體介導(dǎo)，補體參與的器官特異性自身免疫性疾病，抗磷脂酶A2 受體抗體與足細胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合形成的原位免疫復(fù)合物，可通過旁路途徑使補體得到激活，從而形成C5b-9 膜攻擊復(fù)合物，對足細胞造成損傷，對腎小球濾過屏障造成破壞，提高濾過率，產(chǎn)生蛋白尿，繼而引發(fā)該病［5,6］?；颊叱３霈F(xiàn)鏡下血尿、雙下肢水腫等癥狀，嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)腹腔積液，對患者身心健康造成嚴重不良影響。

臨床主要采用免疫抑制劑治療該病，糖皮質(zhì)激素是常用藥物，可有效延緩病情發(fā)展、保護腎臟功能，但單獨使用糖皮質(zhì)激素，治療效果有限，且會引發(fā)一系列毒副反應(yīng)，安全性較差［7,8］。因此，尋找聯(lián)合使用藥物，提高治療效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生是臨床研究的重點。

本研究結(jié)果顯示，治療12 個月后，觀察組臨床療效遠高于對照組，兩組血肌酐及血清ALB 水平高于治療前，且觀察組更高；兩組TG、TC 及24 h 尿蛋白水平低于治療前，且觀察組更低；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，表明環(huán)孢霉素聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病，可有效改善患者生化指標水平，減少不良反應(yīng)發(fā)生，具有較好的治療效果及較高的安全性。醋酸潑尼松具有抗炎及抗過敏作用，可有效抑制結(jié)締組織的增生，降低細胞膜與毛細血管壁的通透性，使炎性物質(zhì)的滲出得到抑制，從而減少腎臟損傷，延緩病情發(fā)展［9］。環(huán)孢霉素主要通過抑制T 細胞活化的細胞因子表達水平，降低T 細胞生長因子、白細胞介素-2 等淋巴因子水平，從而有選擇性地對機體的免疫應(yīng)答反應(yīng)進行抑制，減輕炎癥反應(yīng)，保護腎臟功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生［10,11］。同時，環(huán)孢霉素還可恢復(fù)病變腎小球基底膜屏障，引起腎小球血管收縮，降低腎小球濾過率，從而減少尿蛋白的排出。另外，環(huán)孢霉素還可抑制鈣調(diào)磷酸酶，阻斷其誘導(dǎo)的突觸足蛋白脫磷酸作用，從而使腎臟細胞的細胞骨架得到穩(wěn)定，血清白蛋白含量有所降低，達到恢復(fù)腎臟功能，降低血脂水平的效果［12］。

綜上所述，環(huán)孢霉素聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病，可有效改善患者生化指標，減少不良反應(yīng)發(fā)生，具有較好的治療效果及較高的安全性，值得臨床推廣。