黃劍波 吳希澤 常青肖 何飛 胡鏡清 李國信 梁麗喆

摘要 下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）為外科常見病、多發(fā)病，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。ASO早期可無明顯癥狀，后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，休息后癥狀可緩解，最終可出現(xiàn)肢體潰疬、壞疽，具有發(fā)展緩慢、持續(xù)性下肢疼痛、高致殘率等特點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療ASO，藥物治療具有局限性而外科及介入治療又有嚴(yán)格禁忌證與不良反應(yīng)，并無法根治。ASO屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，其病機關(guān)鍵為“虛”，不僅為ASO的重要病因，也體現(xiàn)在ASO的各階段，故從“虛瘀同治”的角度探討ASO防治，以期提高中醫(yī)藥治療ASO的臨床療效。

關(guān)鍵詞 下肢動脈硬化閉塞癥;脫疽;中醫(yī);病因病機;虛瘀同治;痰瘀互結(jié)

中圖分類號：R269

文獻標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/.isn.1673-7202.2021.21.003

隨著人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及日益嚴(yán)重的人口老齡化問題，下肢動脈硬化閉塞癥（Arterioscler Osisobliterans of Lower Exxtremity ASO）已成為外科的常見病、多發(fā)病。本病的發(fā)病率也表現(xiàn)為逐年升高的趨勢，患病人數(shù)不斷增加。隨著我國人口老齡化問題的加重，越來越多的老年患者需要面對肢體疼痛、破潰，甚至壞疽等問題，成為致殘的主要原因之流行病學(xué)研究表明2：動脈硬化閉塞癥多見于45歲以上的中老年人，男性多于女性。據(jù)統(tǒng)計，2010年全球有約2億動脈硬化閉塞癥患者，與2000年相比增加了25%，特別是在中低收入國家?，F(xiàn)從“虛瘀同治”的角度論治ASO。

1病因病機

1.1內(nèi)因ASO屬中醫(yī)的“脫疽”病范疇。關(guān)于脫

疽的記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·癰疽篇》謂：“發(fā)于足指，名日脫疽。其狀赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”這證明古代醫(yī)家對本病的癥狀特點已非常了解，甚至提出了“急斬之”的手術(shù)治療方法。雖然說疾病的發(fā)生是正氣不足和外邪侵犯雙重作用下的結(jié)果，但中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)、邪不可干”，故本病的發(fā)生，內(nèi)因為主要因素，外邪為次要因素?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》認(rèn)為：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀?！蹦昀蠚馓摚瑲馓搫t推動無力，推動無力則血易阻塞于脈道。《醫(yī)林改錯·下卷》中也指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！薄鹅`樞》日：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥?！币舱f明人到了中老年，臟腑功能開始減退，氣血也逐漸衰退。這剛好與本病好發(fā)于中老年氣血虛弱之人相印證。蔡炳勤教授認(rèn)為本病的特點為“因虛致瘀”，其體虛為本，血瘀為標(biāo)4。喻文球認(rèn)為，本病的基本病機為氣血虧虛、經(jīng)脈瘀阻，是以氣血虧虛為本，經(jīng)脈瘀阻為標(biāo)的本虛標(biāo)實之證的。陳淑長教授認(rèn)為本病是全身和局部氣血虧虛的綜合體現(xiàn)，主要病機為久病正虛，氣血瘀滯，營衛(wèi)不暢，肌膚失養(yǎng)。侯玉芬教授認(rèn)為本病機制多與氣虛、血瘀、痰凝有關(guān)”。胡鏡清研究員提出的“病機兼化”理論可用來解釋疑難雜病在發(fā)展、診療過程中出現(xiàn)的復(fù)雜病變過程。于本病而言，即初期“寒化”“濕化”，中期“痰瘀兼化”，中后期“熱化”，后期“虛化”。另外，情志不和也可導(dǎo)致本病的發(fā)生，中醫(yī)認(rèn)為：七情與臟腑氣血的關(guān)系密切，人體情志活動的正常和體內(nèi)氣血的運行正常是相互依賴的?！跋矀摹薄芭瓊巍?，而“心主血，肝藏血長期的情志不調(diào)必然導(dǎo)致人體內(nèi)的氣血逆亂。氣為血之帥，血為氣之母，肝郁則氣滯，氣滯則血澀，氣血澀滯難達四末，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。隋代醫(yī)家巢元方也把情志失常、飲食不節(jié)、陰陽失調(diào)認(rèn)為是引起五臟不和的重要病因，并強調(diào)脫疽是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果。

1.2外因中醫(yī)認(rèn)為寒邪具有寒冷、凝滯、收引的特點，故血遇寒則凝?！端貑枴づe痛論》日：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！边@就是說寒邪容易使氣血的運行變得緩慢，甚至形成瘀血阻于脈道，不通則痛，故而會產(chǎn)生疼痛。特別是在我國東北地區(qū)，因為冬季時間較長，氣候較其他地區(qū)寒冷，寒為陰邪，易傷陽氣，易致氣血凝滯，甚則瘀血阻絡(luò)。又有《素問生氣通天論》謂：“膏梁之變，足生大疔?！笨梢姳静〉陌l(fā)生也與人們的飲食習(xí)慣有關(guān)。

2“虛”與“瘀”在ASO各階段中的體現(xiàn)

2.1ASO與虛、瘀ASO的西醫(yī)分級方法是按照跛行的嚴(yán)重程度、靜息痛以及有無組織損害等來劃分。中醫(yī)對本病發(fā)展的認(rèn)識則體現(xiàn)在辨證分型上，然而學(xué)術(shù)界對本病的辨證頗為混亂，缺乏一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。參考《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》（簡稱《指南》）可將本病分為寒凝血瘀證、血脈瘀阻證、氣血虧虛證3個證型。高校教材《中醫(yī)外科學(xué)》將本病分為寒濕阻絡(luò)、血脈瘀阻、濕熱毒盛、熱毒傷陰、氣陰兩虛5證。尚德俊教授將本病分為痰瘀證和血瘀證兩大證型，又細分為濕熱下注證、氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、脈絡(luò)瘀阻證"。以上證型中，虛與瘀在不同證型中側(cè)重各有不同，但是又不外乎虛、瘀。

2.2ASO與痰瘀互結(jié)痰瘀互結(jié)，中醫(yī)證名，是指痰濁與瘀血相互搏結(jié)，以局部腫塊刺痛，或肢體麻木痿廢，胸悶多痰，或痰中帶紫暗血塊，舌紫暗或有斑點、苔膩，脈滑或弦澀等為常見癥的證候?。有關(guān)于痰、瘀的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“積飲”“津液澀滲”以及“留血”“菀陳”等。近年來，越來越多的學(xué)者開始從痰瘀理論來論治各種疾病，如冠心病高血壓、中風(fēng)等，均取得了不錯的療效。中醫(yī)脫疽中雖然沒有痰瘀互結(jié)證，但從痰瘀互結(jié)與脫疽的病因病機來看，有很多相似之處。杜松等3認(rèn)為痰瘀互結(jié)證的病因病機為氣虛氣滯（郁）、陽虛、陰虛及臟腑功能失調(diào)等。而在ASO的發(fā)展過程中，離不開虛與瘀，氣虛、陽虛、陰虛也是痰瘀形成的重要原因，而虛與痰瘀隨著ASO的發(fā)展勢必會形成惡性循環(huán)。故有學(xué)者認(rèn)為本病可從痰瘀理論論治。我們認(rèn)為，痰瘀的出現(xiàn)，究其根本，主要還是責(zé)之于虛。尤其體現(xiàn)在ASO上，因為ASO的發(fā)病大多為老年人，因老年人正氣虛弱，氣虛痰瘀則生，且隨著年齡增大，病情亦可加重。且以痰瘀互結(jié)的臨床癥狀來看，主要體現(xiàn)在ASO的初期及中期。從遣方用藥來看，治療ASO初期與中期的陽和湯與桃紅四物湯的主要作用為補“虛”與化“瘀”，兼有一定的化痰作用。

2.3寒濕阻絡(luò)/脈絡(luò)寒凝素體陽虛，寒從中生或復(fù)感寒濕之邪，寒濕為陰邪，阻滯氣機，致使脈道收引凝滯，使局部氣血運行不暢，久則成瘀，亦可損傷陽氣。由此可見正虛可致寒濕瘀阻。癥見下肢酸麻脹痛、足趾發(fā)涼、輕度間歇性跛行、趺陽脈減弱，舌淡，苔白，脈沉遲等。

2.4血脈瘀阻痰或瘀阻于脈道之中，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，肢體失養(yǎng)。癥見肢體發(fā)涼怕冷、步履沉重乏力、持續(xù)疼痛、趺陽脈減弱或消失，舌有瘀斑瘀點，脈弦澀等。

2.5濕熱毒盛/熱毒傷陰熱毒可傷津耗氣，灼津為痰，灼血為瘀。癥見患肢紅腫劇痛，夜不能寐，皮膚紫暗，甚則潰爛流膿，臭穢異常，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)等。

2.6氣血虧虛/氣陰兩虛病程日久，久病必虛，氣血消耗殆盡，痰瘀而生，互結(jié)互化，阻滯氣血化生，致此虛變得極為嚴(yán)重。癥見壞疽創(chuàng)面久不愈合，面色少華，形體消瘦，五心煩熱，舌淡少苔，脈細無力等。

綜上所述，ASO在各個階段均存在虛與瘀的因素，其各個因素之間互相依存，又互為因果。從虛致瘀或瘀致虛體現(xiàn)了二者在ASO發(fā)展過程中的重要關(guān)系?？v觀本病的發(fā)展，從虛中挾實到以實為主再到以虛為主，虛和瘀始終貫穿整個疾病的發(fā)展過程所表現(xiàn)出來的癥狀也離不開虛與瘀二字，故本病在治療過程中需始終牢記補虛與祛瘀的原則。

3“虛瘀同治”法治療ASO研究進展

3.1初期本病的初期治療，不管是辨寒凝血瘀證或是寒濕阻絡(luò)證，《指南》與教材中均用陽和湯加味治療，治法為溫經(jīng)通脈、活血化瘀。本病的初期以虛為主，兼挾痰瘀。故陽和湯可治療本病辨證屬于陽虛瘀阻者的。方中重用鹿角膠、熟地黃以溫陽養(yǎng)血，又加大辛大熱之肉桂以治其“虛”;炮姜通利血脈，配合白芥子祛痰以除其“瘀”，可見陽和湯用“虛瘀同治”之法以治療ASO初期。臨床上多位學(xué)者應(yīng)用陽和湯加減治療ASO初期的患者，觀察組在中醫(yī)療效、踝肱指數(shù)的提高及治療有效率方面明顯優(yōu)于對照組"8。有研究表明，應(yīng)用陽和湯加減治療寒凝血瘀的ASO患者，與西醫(yī)觀察組比較，中醫(yī)觀察組的血液流變學(xué)指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET1）的提高更為明顯?，F(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實，陽和湯具有增加冠脈流量，擴張血管，抑制血小板聚集等功能。有研究證實其方中的鹿角膠具有活血補血的補虛作用。

當(dāng)然，在ASO初期，患者因人而異，癥狀也不盡相同。故也有學(xué)者用其他方藥或自擬方藥治療，也取得不錯療效。閆京寧和張磊采用自擬的陽和通脈湯（炮附子、桂枝、麻黃、甘草、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、川牛膝、紅花、地龍、赤芍、炮甲珠）治療ASO脈絡(luò)寒凝證患者;王雅娟和朱其恩2自擬溫陽通里方（黃芪、炙甘草、蒼術(shù)、白術(shù)、地龍、水蛭、紅花、當(dāng)歸王不留行、籽桃仁、大黃、制附子、千姜、金銀花、蒲公英、黃芩）治療ASO寒濕痹阻瘀而化熱證患者，均具有顯著的療效。朱忠才等4采用溫陽益氣通脈方（制附子、淫羊藿、黃芪、桂枝、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、生水蛭、細辛、通草、生姜、大棗、甘草）治療ASO（I期）患者共90例，總有效率為98.89%。

由此可見，在ASO初期治療中，無論是采用指南及教材中的陽和湯，亦或采用自擬方劑治療，從其組方中不難看出均采用了補虛藥（鹿角膠、熟地黃、丹參、當(dāng)歸、黃芪等）與祛瘀藥（炮姜、紅花、地龍、赤芍、水蛭等）相用。且均重用了其中的補虛藥，這也跟本病初期以虛為主，挾痰挾瘀的病機相呼應(yīng)。所以治療上也應(yīng)該是以補虛為主配活血化瘀之法。

3.2中期本病到了中期則以瘀為主，伴有虛證。針對血脈瘀阻這一病機，指南與教材中均用到了桃紅四物湯，治法為活血化瘀、通絡(luò)止痛、益氣活血。方中重用桃仁、紅花活血化“瘀”，又加四物湯以補其血“虛”。臨床上有多位學(xué)者運用此方治療ASO中期屬血脈瘀阻證的患者，發(fā)現(xiàn)中藥觀察組相較于西醫(yī)對照組，在中醫(yī)證候、踝肱指數(shù)、血液流變學(xué)和跛行距離等指標(biāo)上提高更為明顯323。有學(xué)者從信號通路的調(diào)控角度研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯可能通過調(diào)控P53/SLC7A11和Nox4/NF-xB/HIF-la信號通路實現(xiàn)抗動脈粥樣硬化。李潤生等研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯能改善ASO大鼠模型的血管內(nèi)皮細胞的分泌功能，從而保護血管內(nèi)皮細胞，達到治療ASO的目的。桃紅四物湯的特點為：補血、行血，多用于血虛而又血行不暢的疾病。方中川芎、當(dāng)歸所含的阿魏酸具有抑制血小板聚集、抗血栓等藥理作用到2。熟地黃具有抗衰老、抗氧化、促進造血功能以及改善血液流變學(xué)的作用33到。

在本病中期，宋欣偉的應(yīng)用補陽還五湯加減（生黃芪、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍、雞血藤、丹參、牛膝）治療ASO中期血脈瘀阻證患者，中藥觀察組有效率94.44%，明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組有效率66.67%。方中除補陽懷五湯外還加以活血化瘀之品（雞血藤、丹參、牛膝），重在治其“瘀”。胡許林應(yīng)用芪歸通脈湯（黃芪、丹參、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、川芎、黨參、桑枝、雞血藤、牛膝、浙貝母、牡蠣、郁金、甘草）治療ASO中期患者，發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床療效及踝肱比均優(yōu)于對照組。肖奕應(yīng)用通絡(luò)活血散（水蛭、穿山甲、蜈蚣、全蝎、三七、丹參）治療糖尿病動脈粥樣硬化（瘀血阻絡(luò)）患者69例，其中中醫(yī)觀察組有效率94.43%，優(yōu)于西醫(yī)對照組的64.71%。無論是桃紅四物湯還是其他自擬方劑都用到多種活血化瘀藥甚至破血逐瘀藥（桃仁、紅花、川芎、赤芍、蟲類藥等），重在化其“瘀”;與補虛藥（熟地黃、當(dāng)歸、黃芪、黨參等）同用以治療血脈瘀阻證。由此可見，ASO中期的主要病機以“瘀”為主，治療時應(yīng)以活血化瘀為主配合補虛。

《中醫(yī)外科學(xué)》在本病“濕熱毒盛/熱毒傷陰”期的用方為四妙勇安湯，在抓住證候主要矛盾的基礎(chǔ)上，也體現(xiàn)了補虛的原則。即在清熱解毒的基礎(chǔ)上配益氣養(yǎng)血滋陰之意。有學(xué)者用四妙勇安湯加減或合并治療ASO肢體潰爛期患者也取得不錯療效研究證實，四妙勇安湯具有抗炎、抗氧化和保肝等作用。現(xiàn)代研究證實，清熱解毒藥物能對血管內(nèi)壁無菌性炎癥起到治療作用，并且促進其消退，對于ASO壞疽期繼發(fā)感染者有不錯療效。如黃連、虎杖中的有效成分可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、降低血脂水平、降低總膽固醇，進而降低動脈硬化指數(shù)水平。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯在治療動脈粥樣硬化類疾病中可能發(fā)揮了抗炎、抗氧化、調(diào)控脂代謝的作用。臨床治療ASO時，濕熱毒盛期可見肢體產(chǎn)生壞疽，可并發(fā)感染，皮膚紅腫脹痛，應(yīng)清熱利濕與活血化瘀并用;而熱毒傷陰期可見干性壞疽，表現(xiàn)為皮膚干燥、肌肉萎縮及口干欲飲，此時應(yīng)清熱解毒與滋陰并用;常用清熱利濕，解毒養(yǎng)陰的藥物有牡丹皮、赤芍、生地黃、玄參、金銀花、連翹、蒲公英、黃連、黃柏、知母等。

3.3后期后期的主要病機為氣血陰陽虧虛，方用八珍湯合補陽還五湯加減或黃芪警甲湯加減治療，在補虛的同時又活血通絡(luò)。體現(xiàn)了本病后期的病機為以“虛”為主。臨床上用上述方劑治療ASO后期的研究較少有報道，可能是因為患者在下肢破潰之后更傾向于西醫(yī)治療。于文慧等“采用化瘀滌痰湯（黃芪、人參、甘草、歸尾、陳皮、丹參、地龍、僵蠶、半夏、膽南星、石菖蒲、桃仁、紅花、川芎）治療ASO后期肢體潰瘍患者30例，治療8周后，患者的癥狀、體征得到有效緩解，血液流變學(xué)、經(jīng)皮氧分壓以及足背皮膚溫度均明顯提高，且降低了患者的截肢率。

上述組方重用補虛藥，輔以祛瘀藥治療ASO后期，治療時應(yīng)以補虛固本為主配以化瘀。

3.4中醫(yī)外治法除了內(nèi)服湯藥外，還可配合中醫(yī)外治法進行輔助治療。付嵐嵐等采用中藥洗劑（桂枝、生艾葉、花椒、絲瓜絡(luò)、蘇木、伸筋草、透骨草、紅花、雞血藤）治療ASO陽虛寒凝證患者，發(fā)現(xiàn)可以提高患者臨床愈顯率，并改善臨床癥狀。劉顯鋒等的采用溫和灸法（取穴雙側(cè)足三里、雙側(cè)豐隆、雙側(cè)涌泉）治療ASO陽虛寒凝證患者120例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)配合溫和灸可明顯提高臨床顯愈率。上述中藥洗劑及溫和灸也均有溫陽散寒、活血化瘀之功。

4“虛瘀同治”法防治ASO介入術(shù)后再狹窄

《指南》中提到，患者在行血運重建術(shù)后可明顯改善患肢的缺血癥狀，但是外科手術(shù)具有兩面性，方面可以直接去除病灶部位的瘀血，效果明顯;但是另一方面也會耗傷氣血、損傷脾胃，加重病情。這就導(dǎo)致了術(shù)后患者再狹窄的概率大大增加，約有半數(shù)的ASO患者介入術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，且長度超過10cm的病變行介人術(shù)后1年的再狹窄率更是高于70%，這就嚴(yán)重制約了介入手術(shù)在ASO患者中的廣泛應(yīng)用。西醫(yī)在手術(shù)祛邪方面效果要優(yōu)于中醫(yī)，但對于介入術(shù)后再狹窄防治方面的效果還是不盡人意。而中醫(yī)強調(diào)治病求本，注重扶助人體正氣，對于術(shù)后再發(fā)狹窄的防治更有優(yōu)勢?！吨改稀吠扑]術(shù)后體虛之人可用地黃丸合四物湯加減以預(yù)防介入后再狹窄，當(dāng)中地黃丸以滋補肝腎之“虛”，四物湯活血補血以祛“瘀”。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在介入治療后應(yīng)用補陽還五湯或陽和湯加減可提高介入的臨床治療效果、血管通暢率及踝肱指數(shù)，改善臨床癥狀體征。

5小結(jié)

從中醫(yī)辨證論治和審證查因角度來看，本病的關(guān)鍵病機為因虛致瘀、虛與瘀相互交織，本病病程漫長，其治療在不同時期的側(cè)重點也不同，如益氣活血、祛瘀化痰、清熱解毒及氣血陰陽同補等，但無論何種治法，都應(yīng)將“虛瘀同治”貫徹于方藥之中。另外，在遣方用藥中，也要注意“三因制宜”，即因時、因人、因地來用藥，以求達到更佳的治療效果5。我國擁有幾千年治療此類疾病的歷史，積累了豐富的理論知識與臨床經(jīng)驗，我們可以從“虛瘀同治”的角度，深入挖掘其防治ASO的內(nèi)在含義與聯(lián)系，以提高臨床療效。

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（2021-09-20收稿責(zé)任編輯：吳珊，王明）

基金項目：國家重點研發(fā)計劃“中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究”重點專項（2019YFC1708501）;佛山市科技創(chuàng)新項目中醫(yī)藥領(lǐng)域先行先試科技攻關(guān)專項（2020001005585）

作者簡介：黃劍波（1993.07-），男，碩土研究生在讀，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合外科，E-mail：815865251@qg.com

通信作者：李國信（1963.02-），男，博土，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合外科與中藥臨床藥理，E-mail：syyljdlgx024@126.com;

胡鏡清（1965.12-）男，博士，研究員，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)病機病證理論及其應(yīng)用研究，E-mail：gp3060126.com;

梁麗喆（1983.03-），女，博土士，副主任醫(yī)師，碩土研究生導(dǎo)師，研究方向：中藥臨床藥理，E-mail：53093701@qcom