何杏儀，歐陽燕婷，李正平，陳麗敏，吳端儀，黃景勝，劉思蘊

隨著公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進，我國公立醫(yī)院取消藥品加成,醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)工作面臨新的機遇和挑戰(zhàn)。為適應(yīng)改革要求，進一步加強藥事管理，將促進醫(yī)院藥學從藥品供應(yīng)保障向臨床藥學、現(xiàn)代科學研究服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，以維護人民群眾健康權(quán)益。廣東省各大醫(yī)院自2017年以來相繼開設(shè)了藥學門診[1-2]。筆者醫(yī)院是區(qū)屬三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，2018年1月4日順德首家開設(shè)中西結(jié)合藥學門診，每次出診配置1個中藥師，1個西藥師，在指導(dǎo)患者安全用藥的過程中，通過調(diào)查患者對中藥安全知識的認識程度，針對性地加強中藥知識的宣傳，減少濫用、誤用中藥的現(xiàn)象，進而提高患者安全使用中藥的意識，有效規(guī)避中藥藥害事件發(fā)生風險。本文通過分析我院藥學門診中藥用藥咨詢情況，簡單闡述經(jīng)典案例，并通過分析調(diào)查結(jié)果結(jié)合工作實踐，探討中藥藥學門診服務(wù)模式，供廣大同行共同探討和學習，以助于互相提高。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院藥學門診2018年1月-2020年4月接診的患者122例為研究對象。所有患者均進行性別、年齡、咨詢內(nèi)容等信息登記。排除標準:(1)未作資料登記者；(2)患者關(guān)鍵信息(性別、年齡、咨詢內(nèi)容)缺失者；(3)咨詢內(nèi)容與藥物無關(guān)者;(4)咨詢內(nèi)容藥師無法解答者；(5)未做中藥用藥安全意識調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 服務(wù)模式：我院中西結(jié)合藥學門診于2018年1月4日開診，建立了規(guī)范的藥師接診制度和流程，出診人員由4名西藥師和4名中藥師組成，均為主管藥師以上職稱，其中副主任藥師以上職稱4名，每周一、四上午出診，每次出診安排1名西藥師和1名中藥師同時坐診。診室設(shè)在人流量較大的門診收費大廳兒科診室旁，并配備內(nèi)外網(wǎng)電腦各1臺，購買相關(guān)藥學書籍，印制合理用藥宣傳冊，用藥咨詢登記表，中藥材的真?zhèn)纹窐吮镜取；I備階段所有出診藥師均參加院內(nèi)集中培訓(xùn)，培訓(xùn)師資含院內(nèi)慢病?？瀑Y深醫(yī)師及省內(nèi)知名臨床藥學專家，涉及抗凝藥物、呼吸科用藥、痛風的中西藥物治療、糖尿病、高血壓用藥、保健品知識及中藥鑒別等相關(guān)基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)。出診中藥師需滿足以下任一要求：(1)本科學歷者，需具有中級或以上職稱資格和執(zhí)業(yè)中藥師資格，從事中藥學相關(guān)工作，至少10年以上者；(2)研究生學歷者，需具有中級或以上職稱資格和執(zhí)業(yè)中藥師資格，從事中藥學相關(guān)工作，至少5年以上者；(3)完成中華中醫(yī)藥學會中藥臨床藥師培訓(xùn)。

1.2.2 調(diào)查方法：回顧性分析122例患者用藥咨詢情況，以問卷方式調(diào)查患者中藥相關(guān)知識、中藥安全用藥意識及對中藥藥學門診服務(wù)評價。所有數(shù)據(jù)通過Excel 2007軟件進行分析。采用我院自行設(shè)計的中藥用藥安全意識調(diào)查問卷及患者對中藥藥學門診態(tài)度的調(diào)查問卷，患者就診后采用面對面方式或參與線上問卷調(diào)研方式，逐項詢問填寫，以初步了解患者的中藥用藥安全意識強弱及完善中藥藥學門診服務(wù)。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)資料 122例患者中,男46例(37.70%)，女76例(62.30%)；年齡:18～25歲14例(11.48%)，26～44歲20例(16.39%)，45～59歲45例(36.89%)，≥60歲43例(35.25%)；復(fù)診21例，復(fù)診率17.21%。

2.2 中藥咨詢內(nèi)容 122例患者中，服務(wù)需求涉及中藥90例(73.77%)，以第一服務(wù)需求為用藥教育(16.39%)、慢病用藥管理(13.11%)和藥膳食療保健(11.48%)為主，其他如生活方式指導(dǎo)、中藥煎煮方法、單純用法用量指導(dǎo)、兒童用藥、不良反應(yīng)、抗栓藥物指導(dǎo)等。見圖1。

圖1 藥師門診就診服務(wù)內(nèi)容情況

2.3 調(diào)查結(jié)果分析 患者的中藥用藥安全意識較弱，認為中藥很安全占比16.39%，大部分安全占比72.95%；曾自行服用中藥或保健品占比77.87%，經(jīng)醫(yī)師診斷服用中藥僅占36.89%。94.28%的患者表示通過中藥藥學門診服務(wù)對提高中藥安全意識有幫助，90.98%的患者對開展中藥藥學門診持肯定的態(tài)度。見表1、表2。

表1 中藥用藥安全意識調(diào)查結(jié)果

表2 患者對中藥藥學門診的態(tài)度

3 討 論

3.1 中藥藥學門診需側(cè)重特殊人群用藥管理 從入組人群數(shù)據(jù)可知，就診患者以女性和中老年人居多，可能女性及中老年人更關(guān)注安全合理用藥問題，也可能與中老年人群疾病發(fā)生率較高和合并用藥情況較復(fù)雜有關(guān)[3]。提示中藥藥學門診需側(cè)重特殊人群用藥管理，包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等。

3.2 加強安全使用中藥知識宣傳工作 近年來，有關(guān)中醫(yī)藥不合理用藥導(dǎo)致的藥源性肝損傷和中藥腎毒性的報道持續(xù)增加[4-5]。2018年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告中[6]，涉及懷疑藥品159.7萬例次，其中中藥占14.6%；2018年嚴重不良反應(yīng)/事件報告涉及懷疑藥品18.4萬例次，其中中藥占8.7%。中藥不合理用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)越來越受到臨床的關(guān)注，提高對中藥不合理用藥的認知，采取必要的防范措施，以減少中藥不合理用藥導(dǎo)致藥害反應(yīng)，已成為當前迫切需要解決的問題。本次調(diào)查結(jié)果顯示，大部分患者的中藥用藥安全意識較弱，認為中藥很安全的占比16.39%，大部分安全占比72.95%；曾自行服用中藥或保健品占比77.87%；經(jīng)醫(yī)師診斷服用中藥的僅占36.89%。但多數(shù)患者表示經(jīng)過中藥藥學門診服務(wù)對提高中藥安全意識有幫助，且對開展中藥藥學門診持肯定的態(tài)度。在互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字化時代，泛媒體和短閱讀潮流給安全用藥科普工作帶來新的機遇。但互聯(lián)網(wǎng)上關(guān)于安全使用中藥的內(nèi)容則是少之又少[7]。中藥藥學門診可利用網(wǎng)絡(luò)媒體的優(yōu)勢,創(chuàng)立以安全使用中藥為宗旨的微信公眾平臺,宣揚安全使用中藥的相關(guān)知識，提高群眾對中藥用藥的安全意識。

3.3 出診中藥師需提高中藥鑒定和藥膳食療方面的知識儲備 在調(diào)查患者希望中藥藥學門診可以指導(dǎo)哪些內(nèi)容的結(jié)果中，希望提供中藥質(zhì)量優(yōu)劣及真?zhèn)舞b別和藥膳食療指導(dǎo)的意愿最多，占比78.69%，這可能與嶺南地區(qū)愛煲湯的習慣有關(guān)。中醫(yī)藥膳是中華民族寶貴的文化遺產(chǎn),其辨證施食、平衡膳食的“治未病”思想符合現(xiàn)代人養(yǎng)生保健的要求[8]。出診的中藥師需有豐富的中藥學知識、臨床知識，尤其需提高中藥鑒定和藥膳食療方面的知識儲備。但由于出診中藥師的專業(yè)和能力水平不同，患者可能會接受到不一致甚至互相矛盾的咨詢答復(fù)，這會影響患者對出診藥師的信任，因此藥師需進行系統(tǒng)規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)培訓(xùn)，藥師接診服務(wù)流程也有待進一步規(guī)范和標準化[9]。鑒于我國中藥臨床藥學培訓(xùn)起步較晚，制度尚不完善[10]，還有醫(yī)院人手等問題，出診中藥師需提高自身要求，時刻保持學習狀態(tài)，鞏固專業(yè)知識，擴大知識范疇，才能收獲職業(yè)成就感。

3.4 醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診的形式值得探討 目前我院藥學門診接診人數(shù)較少，醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診的形式值得探討。醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診指由藥師與醫(yī)師在同一診室或相鄰診室共同針對某類疾病患者或特殊用藥患者，共同診治患者的門診形式[11]。這類門診有特定的專業(yè)服務(wù)方向如疼痛門診、腫瘤門診，僅需掛號一次，由藥師與醫(yī)師先后為患者服務(wù)，藥師作用在用藥評估、藥物重整、精簡及用藥教育方面，醫(yī)師重點在于病情評估，擬定治療方案。醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診患者相對容易接受，藥師醫(yī)療責任風險低，但藥師對醫(yī)師依賴性強，具有良好醫(yī)師藥師合作關(guān)系才能開展，目前開展醫(yī)院不多[12-13]。無論是否開展醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診，出診藥師除有扎實的理論知識，還需具備與醫(yī)師、護士和患者的良好溝通能力。

綜上所述，中藥藥師參與藥學門診將會是醫(yī)院藥學的重要組成部分，建立有效可行的中藥藥學門診服務(wù)模式,可為患者提供高質(zhì)量的臨床中藥學服務(wù),提高患者中藥用藥安全意識，并促進中藥臨床藥學學科發(fā)展和服務(wù)水平提升。中藥作為治療藥物之一，同樣需中藥學服務(wù)[9]，隨著醫(yī)療改革的不斷深入,中西結(jié)合藥學門診模式將對當前藥學門診的發(fā)展道路具有借鑒意義。中藥臨床藥師參與藥師門診為患者提供中藥藥學服務(wù)，是中藥師參與藥師轉(zhuǎn)型的一個重要渠道，可在一定程度上促進中藥臨床藥學工作的開展。