李新平

(江西省景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院，景德鎮(zhèn) 333000)

小續(xù)命湯的組成：麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、甘草、芍藥、川芎、杏仁各一兩，附子一枚，防風(fēng)一兩半，生姜五兩。家父李洪成所著《中醫(yī)證候?qū)W》中寫道：“后世以續(xù)命湯為治‘外風(fēng)’論，實(shí)不全矣。肺朝百脈，麻、桂等非惟驅(qū)外風(fēng)，當(dāng)有宣通百脈，化腐朽為神奇之功效?！盵1]但他沒(méi)來(lái)得及詳論其說(shuō)已仙逝。筆者受父影響，臨床運(yùn)用小續(xù)命湯30余年，略有體會(huì)，不揣粗陋，具本拙文以述之。

1 小續(xù)命湯治療中風(fēng)

要理解小續(xù)命湯治中風(fēng)的原理，就必須回到發(fā)明者生活的年代去考證。小續(xù)命湯初載于東晉·陳延之的《小品方》。在《內(nèi)經(jīng)》中沒(méi)有“中風(fēng)”的記載，《靈樞·刺節(jié)真邪》中提到：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！背苍秸J(rèn)為：“風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄?，則腠理開，受于風(fēng)濕。風(fēng)濕客于半身，在分腠之間，使血?dú)饽郎?，不能?rùn)養(yǎng)?！盵2]《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇始有中風(fēng)名，認(rèn)為：“寸口脈浮而緊，……浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。”且把中風(fēng)分為中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑，“邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！?/p>

陳延之、孫思邈記載小續(xù)命湯：“治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能語(yǔ)，奄奄忽忽，精神悶亂，諸風(fēng)服之皆驗(yàn)，不令人虛方?！盵3]孫思邈還列出了大續(xù)命湯、西州續(xù)命湯、續(xù)命煮散等系列方劑，其核心藥物基本相同，皆治中風(fēng)。孫思邈對(duì)中風(fēng)發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)：“凡風(fēng)多從背五臟腧入，諸臟受病，肺病最急，肺主氣息，又冒諸臟故也?！盵3]“邪客半身入深，真氣去則偏枯?！盵3]又言：“吾嘗中風(fēng)，言語(yǔ)謇澀，四肢痑曳，處此方(續(xù)命煮散)日服四服，十日十夜服之不絕，得愈?！盵3]可見(jiàn)續(xù)命湯諸方治療中風(fēng)不僅有臨床實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，而且孫思邈對(duì)此還有親身感受，是確實(shí)有效的。

由此可見(jiàn)，諸續(xù)命湯所治的“中風(fēng)”相當(dāng)于現(xiàn)代所講的腦血管意外(如“奄奄忽忽，精神悶亂”)及其后遺癥。孫思邈所界定的小續(xù)命湯治療范圍僅限于氣血偏虛，外邪深入，氣血瘀阻甚至閉塞，沒(méi)有包含脫證在內(nèi)。吳昆分析小續(xù)命湯說(shuō)：麻黃、杏仁、桂枝、芍藥“此中風(fēng)寒有表證者所必用也。人參、甘草補(bǔ)氣，川芎、芍藥補(bǔ)血，此中風(fēng)寒氣血虛者所必用也。風(fēng)淫故主以防風(fēng)，濕淫佐以防己，寒淫佐以附子，熱淫佐以黃芩?！盵4]

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為中風(fēng)“多是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發(fā)，引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，血隨氣逆，肝陽(yáng)暴張，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，夾痰夾火，橫竄經(jīng)脈。蒙蔽神竅，從而發(fā)生猝然昏仆、半身不遂諸癥?！盵5]這就表明氣血偏虛(內(nèi)傷積損)是中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)，外邪侵襲確是觸發(fā)中風(fēng)的因素之一，那么中風(fēng)的病理因素就不僅包括風(fēng)、火、痰、氣、瘀。因?yàn)橹酗L(fēng)可發(fā)于四季，夾寒、夾濕也是有可能的，小續(xù)命湯所針對(duì)的病機(jī)狀態(tài)也確實(shí)存在的。

有學(xué)者從小續(xù)命湯主藥中多有發(fā)散作用的角度出發(fā)，以西醫(yī)思維推測(cè)該方的作用只是化解血栓、抗凝，認(rèn)為該方只能治療腦血栓，不能治腦出血?；厮?0世紀(jì)90年代風(fēng)靡一時(shí)的用蝮蛇抗栓酶治療腦血栓，但其療效并不是很理想，則說(shuō)明不能把腦血栓的治療簡(jiǎn)單歸納為抗凝。又比如搶救腦溢血時(shí)，西醫(yī)既要止血，又要抗凝以防止腦組織內(nèi)血栓形成和廣泛性血管內(nèi)凝血(DIC)。更何況腦血管意外的病理主要是局部缺血導(dǎo)致的腦組織損害。所以，對(duì)續(xù)命湯諸方的作用機(jī)理不能簡(jiǎn)單化和機(jī)械性地理解。

現(xiàn)代研究人員對(duì)小續(xù)命湯有了重新的認(rèn)識(shí)，其治療中風(fēng)的藥理作用機(jī)制逐步清晰，主要包括恢復(fù)線粒體的氧化磷酸化水平，腫脹度及損傷引發(fā)的凋亡程度，降低缺血性腦中風(fēng)大鼠血清中一氧化氮合酶(NOS)活性及NO含量，以及改善神經(jīng)功能障礙、減少腦梗死體積、抑制神經(jīng)元凋亡等方面[6]。

2 小續(xù)命湯其他功用

江爾遜評(píng)價(jià)續(xù)命湯說(shuō)：“方中麻、桂、杏、草，確是麻黃湯。風(fēng)痱之因于風(fēng)寒者，麻黃湯可驅(qū)之出表；其不因于風(fēng)寒者，亦可宣暢肺氣。‘肺主一身之氣’，肺氣通暢，不僅使經(jīng)脈運(yùn)行滑利(肺朝百脈)，而且有助于脾胃的升降。[7]”點(diǎn)出本文的主題：小續(xù)命湯與肺朝百脈。

3 什么是肺朝百脈

“肺朝百脈”出自《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡?！?/p>

王冰注：“經(jīng)氣歸宗，上朝于脈，肺為華蓋，位復(fù)居高，治節(jié)由之，故受百脈之朝會(huì)也。[12]”認(rèn)同“朝”是朝會(huì)的醫(yī)家很多。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為：“朝”是“潮”字的通假,《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成》：肺朝百脈即肺潮動(dòng)百脈?！把苑瓮ㄟ^(guò)其宣降作用，潮動(dòng)百脈以運(yùn)行氣血(猶海水之奔騰潮汐)到全身各處，……從而對(duì)氣血津液，五臟六腑發(fā)揮著‘治節(jié)’作用?！盵13]認(rèn)為肺朝百脈一語(yǔ)，是漢代呼吸潮汐說(shuō)的高度概括。并說(shuō)，《素問(wèn)》中關(guān)于血液呈潮汐式運(yùn)動(dòng)的理論，已經(jīng)被修瑞娟的微循環(huán)理論所證實(shí)。[13]

肺主一身之氣，十二經(jīng)脈起于肺經(jīng)，肺能生血，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》說(shuō)：“中焦亦并胃中……化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”《素問(wèn)·平人氣象論篇》曰:“臟真高與肺，以行榮衛(wèi)陰陽(yáng)也?！秉S元御認(rèn)為：“氣統(tǒng)于肺，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣布也，其在臟腑則曰氣，而在經(jīng)絡(luò)則為衛(wèi)。”[14]孫廣仁說(shuō)：“肺主治節(jié)，……通過(guò)肺朝百脈和氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，輔佐心臟，推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行。”[15]可見(jiàn)，肺朝百脈的機(jī)理就是通過(guò)宣發(fā)肅降，匯聚和調(diào)度全身氣血的運(yùn)行。

影響肺朝百脈的關(guān)鍵是肺氣，聶廣說(shuō)：“一是氣虛無(wú)可推動(dòng)，二是氣滯無(wú)以推動(dòng)，三是離經(jīng)之血阻滯局部。至于寒、熱、痰、水，無(wú)不是通過(guò)阻滯氣機(jī)而致血瘀?！凳Сt氣機(jī)逆亂，出入不足則肺氣虛弱?！盵16]

4 用肺朝百脈解釋小續(xù)命湯的意義

宋元以后，隨著對(duì)中風(fēng)機(jī)理研究的發(fā)展，認(rèn)為小續(xù)命湯是治療“外風(fēng)”的，甚至有的醫(yī)家直接對(duì)小續(xù)命湯治療中風(fēng)取否定態(tài)度。但即使是現(xiàn)代仍有不少人用該方治療中風(fēng)，吳昆說(shuō)小續(xù)命湯是“六經(jīng)中風(fēng)之通劑”[4]?！睹t(yī)類案》的編者江應(yīng)宿說(shuō)：“中腑者(病著四肢)，以小續(xù)命湯，隨六經(jīng)加減，通經(jīng)發(fā)散。”[8]他收集了很多例小續(xù)命湯治療中風(fēng)病的案例，如虞恒德治一婦(節(jié)錄)，身肥白，暴仆不知人事，身僵直，口噤不語(yǔ)，喉如拽鋸，水飲不能入，六脈浮大弦滑(弦滑為實(shí)，應(yīng)該血壓很高，腦出血的可能性大)，以藜蘆末一錢，加麝香少許，灌入鼻竅，吐痰一升許，始知人事。再與小續(xù)命湯，覆以衣被，得汗，漸蘇省，能轉(zhuǎn)側(cè)[8]。虞摶認(rèn)為小續(xù)命湯：“用附子，以其稟雄壯之資，而有斬關(guān)奪將之勢(shì)，能引人參輩并行于十二經(jīng)，以追復(fù)其失散之元陽(yáng)，又能引麻黃、防風(fēng)、杏仁輩發(fā)表開腠理，以驅(qū)散其在表之風(fēng)寒，引當(dāng)歸、芍藥、川芎之輩入血分行血養(yǎng)血，以滋養(yǎng)其虧損之真陰，或加石膏、知母以降胃火，或加黃芩以清肺金。”[17]就是說(shuō)，素體正氣虛，有外邪侵入，尤其以肢體不遂為主要癥狀的中風(fēng)，通過(guò)小續(xù)命湯發(fā)表開腠理(即宣肺發(fā)汗)，通經(jīng)發(fā)散，是確有療效的，這就是肺朝百脈機(jī)理的發(fā)揮。筆者認(rèn)為肺朝百脈的作用客觀上改善了機(jī)體的微循環(huán)，既可降低顱內(nèi)壓，也可以改善病灶部位的缺血缺氧等狀態(tài)，達(dá)到治療的效果。

那么上文所提到的小續(xù)命湯恢復(fù)線粒體的氧化磷酸化水平、腫脹度及損傷引發(fā)的凋亡程度等作用是否也是“肺朝百脈”的機(jī)制呢？可能要待現(xiàn)代科技進(jìn)一步研究的結(jié)果來(lái)驗(yàn)證。

且不管外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、真中風(fēng)、類中風(fēng)等爭(zhēng)論，單就小續(xù)命湯應(yīng)用廣泛，諸多病案療效較好，從驅(qū)除外風(fēng)的角度是解釋不通的。如果能從“肺朝百脈”的機(jī)理來(lái)理解小續(xù)命湯作用機(jī)制，很多疑問(wèn)就不難解開，能把續(xù)命湯系列方劑正確應(yīng)用于臨床，是很有意義的。