何 鋼,郝小鷹

(四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院，四川 自貢 643000)

中醫(yī)通過望聞問切對消化性潰瘍辨證時，往往由于望診的主觀性、患者的依從性等各種因素影響而難以做到四診合參。為此，我們通過胃鏡下觀察潰瘍的局部表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍胃鏡下征象與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型具有一定的相關性，可以作為中醫(yī)望診的延伸化。將我院2015年6月至2016年12月收治的163例消化性潰瘍住院患者進行總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自貢市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科2015年6月至2016年12月163例確診消化性潰瘍住院患者，其中：男102例，女61例；年齡20～70歲;20～30歲者52例，31～50歲者63例，51～74歲者48例。合并有上消化道出血者91例。病程最短3 d，1年內(nèi)72例，1～10年44例，10年以上47例。

診斷標準：西醫(yī)診斷參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議[1]，所有患者均經(jīng)胃鏡檢查確診為消化性潰瘍，包括十二指腸球部潰瘍或(和)胃潰瘍，胃鏡檢查需詳細描述潰瘍的部位、形態(tài)、大小、深度、潰瘍周圍黏膜的情況。中醫(yī)辨證分型參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制定的《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見》[2]中的證候分類分為：肝胃不和、脾胃虛弱(寒)、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡瘀阻五個證型。

病例納入標準：年齡18～70歲；符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準者。排除標準:年齡<18歲或>70歲者；妊娠患者；其他特殊病因引起的胃十二指腸潰瘍?nèi)缥该谒亓觯挥行?、肺、肝、腎等器官功能障礙者，或合并其他系統(tǒng)性疾病患者。

1.2 觀察方法 全部患者采用Olympus 260型電子胃鏡檢查，詳細觀察胃與十二指腸球部黏膜色澤形態(tài)變化、潰瘍苔的顏色、胃壁蠕動情況。所有胃潰瘍均采取病檢以排除惡性潰瘍。中醫(yī)辨證分型結(jié)合中醫(yī)望聞問切四診對患者主要癥狀、舌苔舌質(zhì)、脈象等進行辨證。對患者的中醫(yī)證型以及胃與十二指腸球部黏膜色澤形態(tài)變化、潰瘍苔的顏色、胃壁蠕動等情況進行綜合分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對所獲數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 潰瘍分類與中醫(yī)證型的關系 163例患者中，經(jīng)傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型，其中肝胃不和40例(24.53%)，脾胃虛弱(寒)29例(17.79%)，脾胃濕熱41例(25.15%)，胃陰不足26例(15.95%)，胃絡瘀阻27例(16.56%)。各大證型與不同潰瘍類型之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 163例潰瘍分類與中醫(yī)證型的關系(例)

2.2 胃鏡征象與中醫(yī)證型的關系 胃鏡下潰瘍局部表現(xiàn)黏膜出血：肝胃不和證及脾胃濕熱證占86.4%，明顯高于脾胃虛弱(寒)、胃陰不足、胃絡瘀阻三組52.4%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；水腫：肝胃不和證及脾胃濕熱證占69.1%，明顯高于其余三組35.4%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；糜爛：脾胃濕熱證占70.7%，明顯高于其余四組39.3%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；出血及血痂：胃絡瘀阻證、脾胃濕熱證60.4%，高于其余三組39.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 潰瘍苔的顏色與中醫(yī)證型的關系 肝胃不和證33例(82.5%)及脾胃濕熱證36例(87.8%)胃鏡下潰瘍苔的顏色表現(xiàn)為黃色，與余三組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而脾胃虛弱(寒)證23例(79.3%)、胃陰不足證19例(73.1%)及胃絡瘀阻證18例(66.7%)潰瘍苔的顏色表現(xiàn)為白色，對比肝胃不和、脾胃濕熱證，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 163例黏膜改變與中醫(yī)證型的關系(例)

表3 163例胃鏡下潰瘍苔的顏色與中醫(yī)證型的關系(例)

2.4 胃壁蠕動與中醫(yī)證型的關系 肝胃不和證35例(87.5%)及脾胃虛弱(寒)證25例(86.2%)胃壁蠕動常明顯減弱，對比脾胃濕熱證7例(17.1%)、胃陰不足證11例(42.3%)、胃絡瘀阻證9例(33.3%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 163例胃鏡下胃壁蠕動與中醫(yī)證型的關系(例)

3 討 論

消化性潰瘍病(Peptic ulcer，PU)多指胃、十二指腸球部黏膜發(fā)生的炎性反應與壞死性病變，臨床上以慢性周期性、規(guī)律性上腹部疼痛為特點[3-5]。

根據(jù)本病的臨床特點及病變部位，歸屬于中醫(yī)學“胃脘痛” “心下痛” “嘈雜”范疇[6]。本病病因可總結(jié)為脾胃失健，胃絡受損，濕熱、寒濕、氣滯、血瘀、食積等均可致病[7-8]。

胃土占據(jù)中焦，主運化水谷精微，脾胃乃人體氣機升降之樞紐，津液營養(yǎng)物質(zhì)運輸全身之要地，故濕邪較易侵犯脾胃，陰虛之人易感濕熱，陽虛之人易受寒濕，邪氣所犯，濕性粘滯，易阻滯氣機，脾胃氣機升降不暢，氣無所循，則胃中四處走串致潰瘍形成；暴飲暴食或饑飽無常易損傷脾胃，運化失職，食滯不化，聚而成積停滯胃脘，水谷不化停滯胃中，胃氣無以下行，故臨床中常見腹脹、呃逆、嘔吐、腹痛癥狀；憂思惱怒，焦慮緊張，肝失疏泄，橫逆犯胃，肝木侵犯胃土，胃失和降，若肝郁化熱，郁熱耗傷胃陰，胃本陽明之府，如清代溫病大家葉桂《臨證指南醫(yī)案》中言“陽明燥土，得陰自安”，胃陰虧虛不足，胃絡失于濡潤，津液運行不通，不通則痛，臨床中常表現(xiàn)為隱隱作痛。若氣郁日久或胃陰虧虛太過，陰虛化火，虛火灼脈，血液凝滯于脈內(nèi)，積為血瘀，瘀血阻胃，則可表現(xiàn)胃脘刺痛；素體脾胃虛弱，或勞倦內(nèi)傷、或久病不愈，延及脾胃，或用藥不當，皆可損傷脾胃，如清李用粹《證治匯補》中言“服寒藥過多，致脾胃虛弱，致胃脘痛”，脾胃虛弱，氣虛不能運化或陽虛不能溫養(yǎng)，致胃脘疼痛[9]。目前治療胃潰瘍的治療方案首選PPI+黏膜保護劑+中藥辨證治療[10-11]，而中醫(yī)治病注重“治病求本”，《素問陰陽應象大論》：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本”，故本為陰陽，本為辨證，雖然目前國內(nèi)外對消化性潰瘍中醫(yī)辨證的研究雖然取得了很大進展，但還是沒有制定出統(tǒng)一標準。胃鏡下黏膜形態(tài)學變化是目前診斷和消化性潰瘍療效評價的重要指標[12-13]，胃鏡作為診斷的重要手段之一，在鏡下潰瘍患者局部形態(tài)學變化可以讓我們更加直接、客觀的收集獲取到疾病的正確信息，我們通過大量臨床研究證實胃鏡完全可以作為中醫(yī)四診中望診的補充延伸。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍在胃鏡下主要表現(xiàn)可總結(jié)為：潰瘍基部覆有白苔或黃苔，部分潰瘍表面可見糜爛、滲出，周圍黏膜可見充血、水腫，胃壁蠕動減弱或正常[14]。結(jié)合中醫(yī)證型，胃鏡下局部表現(xiàn)為充血、水腫者多為肝胃不和證及脾胃濕熱證；糜爛多為脾胃濕熱證；黏膜出血或血痂多為胃絡瘀阻及脾胃濕熱證；潰瘍苔為黃色者多為肝胃不和及脾胃濕熱證；肝胃不和證及脾胃虛弱(寒)證胃壁蠕動常明顯減弱，而脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀阻證胃壁蠕動常大致正常。臨床上若將辨證分型與胃鏡觀察結(jié)合起來對消化性潰瘍進行診斷，可以起到相互補充印證的作用[15]，從而為采取更有針對性的診治手段提供依據(jù)，提高臨床療效。本研究表明，胃鏡下胃與十二指腸球部黏膜色澤形態(tài)變化、潰瘍苔的顏色、胃壁蠕動等與中醫(yī)辨證分型有一定的相關性，可作為中醫(yī)望診的延伸應用于臨床辨證，增加辨證依據(jù)，為臨床辨證提供客觀的指標，從而提高消化性潰瘍疾病診治療效。