周智勇，董海濱，任渝棠，李恕軍，姜 泊

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 102218

近日我科收治了1例以急性上消化道出血入院的長(zhǎng)期脾腫大患者，經(jīng)過(guò)仔細(xì)尋找，發(fā)現(xiàn)其病因較為少見(jiàn)，現(xiàn)將診治過(guò)程報(bào)道如下。

病例患者，女，65歲，已婚?；颊呒韧小捌⒛[大”病史17年，先后就診于北京數(shù)家知名醫(yī)院，未能明確病因。此次主因“嘔血、便血1 d”入院(2019-4-2)。嘔吐物為暗紅色血塊和鮮血，量約200 ml，間斷便血4次，為暗紅色血便，總量約2 000 ml，急診來(lái)我院，腹部CT平掃報(bào)告：門靜脈高壓，胃周靜脈曲張，脾腫大等(見(jiàn)圖1)，查血常規(guī)：白細(xì)胞11.17×109L-1，紅細(xì)胞3.50×1012L-1，血紅蛋白90.00 g/L，遂以“上消化道出血”收入我科。入科查體：體溫：37.3 ℃，脈搏：97次/min，貧血貌，瞼黏膜蒼白，脾下界位于左鎖骨中線肋緣下約10 cm，質(zhì)硬。移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。入院后給予抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療(生理鹽水250 ml+艾司奧美拉唑注射液40 mg，靜滴，bid，共7 d，糖鹽水1 000 ml，靜滴，qd，共7 d)，患者未再嘔血及便血。為明確患者脾腫大、門靜脈高壓病因，我們進(jìn)行相關(guān)輔助檢查：胃鏡提示胃底靜脈曲張(F3CbRC+Lgf，見(jiàn)圖2)，食管黏膜光滑，未見(jiàn)明顯靜脈曲張；肝臟血管超聲提示門靜脈高壓，未見(jiàn)肝后血管狹窄或閉塞；血液乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物均為陰性，自身抗體全套(含抗線粒體抗體M2亞型)及IgG4均為陰性，患者無(wú)長(zhǎng)期飲酒史。綜上所述，常見(jiàn)引起門靜脈高壓的肝源性、肝后性因素該患者均不存在，因此，我們轉(zhuǎn)換診斷思路：患者長(zhǎng)期脾腫大，結(jié)合胃鏡表現(xiàn)，考慮左側(cè)門靜脈高壓(left-sided portal hypertension,LSPH)可能性大，因多次腹部CT未發(fā)現(xiàn)胰腺病變，常見(jiàn)引起脾腫大的病因中在該患者尚需除外血液系統(tǒng)疾病可能，遂為患者進(jìn)行了“血細(xì)胞形態(tài)分析”，結(jié)果回報(bào)(見(jiàn)圖3)：紅細(xì)胞大小不等，部分形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)“淚滴樣紅細(xì)胞”，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，可見(jiàn)嗜多色紅細(xì)胞。根據(jù)血涂片異常發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步請(qǐng)血液科會(huì)診，給予骨髓穿刺送檢，病理報(bào)告(見(jiàn)圖4)：(骨髓)骨髓組織嚴(yán)重?cái)D壓變形，細(xì)胞形態(tài)欠清，纖維組織增生，三系可見(jiàn)，巨核系輕度增生，請(qǐng)結(jié)合臨床除外骨髓纖維化。特殊染色：網(wǎng)織紅細(xì)胞(+++)、Fe(-)。至此，患者脾大病因明確，系原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelo fibrosis,PMF)所致，后續(xù)患者接受脾切除斷流手術(shù)，目前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液內(nèi)科門診接受?？浦委?，病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)活動(dòng)性出血表現(xiàn)。

圖1 患者腹部CT提示巨脾；圖2 胃底靜脈曲張；圖3 血細(xì)胞形態(tài)：可見(jiàn)淚滴樣紅細(xì)胞；圖4 骨髓病理(HE染色，100×) Fig 1 Abdominal CT showed patient’s splenomegaly; Fig 2 Gastric varices; Fig 3 Blood cell configuration: teardrop-like red blood cell was seen; Fig 4 Bone marrow pathology (HE staining,100×)

討論脾臟作為單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)器官和最大的淋巴器官(占人體淋巴組織的1/4)，具有儲(chǔ)血、破血、髓外造血(胎兒時(shí)期或出生后骨髓功能受損時(shí))、參與免疫等重要功能。許多情況可引起急性暫時(shí)性或慢性持久性脾腫大。按病因，脾腫大可分為五大類：(1)感染性脾腫大如病毒性肝炎、敗血癥等所致的急性感染脾腫大，一般程度較輕、質(zhì)地較軟，隨著感染被控制，脾也逐漸縮小；(2)充血性脾腫大由門靜脈高壓引起，見(jiàn)于各種肝硬化，以及門靜脈、脾靜脈炎或血栓形成，晚期多有脾功能亢進(jìn)等；(3)血液病性脾腫大如慢性白血病、骨髓纖維化、慢性溶血性貧血，多有較明顯的脾腫大；(4)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病性脾腫大臨床上不多見(jiàn)，如嗜酸性肉芽腫、惡性組織細(xì)胞瘤等；(5)腫瘤性脾腫大如原發(fā)性脾腫瘤、脾囊腫[1]。本例患者以長(zhǎng)年脾腫大為首發(fā)癥狀，先后進(jìn)行多項(xiàng)檢查，可以排除感染性及腫瘤性因素，因此需從門靜脈高壓、血液病角度著手排查。此次患者因急性上消化道出血入院，腹部CT提示門靜脈高壓，故首先需排查門靜脈高壓的病因。

常見(jiàn)引起門脈高壓的肝源性、肝后性因素該患者均不存在，其胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張，這是LSPH最有特征性證據(jù)之一，可達(dá)75%，提示患者為L(zhǎng)SPH。門靜脈系統(tǒng)按功能分為脾胃區(qū)和門脈腸系膜區(qū)，多種原因引起單純性脾靜脈梗阻，致門靜脈脾胃區(qū)域壓力升高，稱LSPH，又稱區(qū)域性門靜脈高壓癥[2-3]。

LSPH發(fā)病機(jī)理是脾靜脈受壓或炎癥、腫瘤的侵蝕使血管痙攣，內(nèi)膜損傷及血流障礙致血栓形成。在肝硬化患者，門靜脈血流緩慢也是原因之一。脾靜脈梗阻后，脾動(dòng)脈則擴(kuò)張、迂曲、血流量增加→脾充血性腫大、脾靜脈壓力升高→脾淤血。在脾靜脈梗阻后，其逆流途徑經(jīng)胃短靜脈達(dá)胃壁使胃黏膜下靜脈擴(kuò)張→胃底靜脈曲張；后由胃冠狀靜脈回流入門靜脈，此時(shí)并無(wú)食管靜脈曲張。消化道出血為其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，而其最重要的體征就是脾腫大(近乎100%)。

胰腺疾病是LSPH的主要病因，其中又以假性囊腫和慢性胰腺炎最多見(jiàn)；其他疾病包括：臍靜脈閉塞后遺癥，腹內(nèi)淋巴瘤，游走胰腺，脾動(dòng)脈瘤壓迫脾靜脈，腹膜后纖維化，腎臟腫瘤和腹部外傷等。本例患者因多次腹部CT未發(fā)現(xiàn)胰腺病變，故需除外血液系統(tǒng)疾病可能。后續(xù)血細(xì)胞形態(tài)分析發(fā)現(xiàn)了“淚滴樣紅細(xì)胞”，骨髓病理證實(shí)了PMF的診斷，該病為原因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生癥，常伴有髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴結(jié)等。臨床多表現(xiàn)為脾臟顯著增大、貧血、外周血中出現(xiàn)幼粒一幼紅細(xì)胞，骨髓穿刺常干抽及不同程度的骨質(zhì)硬化，治療手段包括藥物、造血干細(xì)胞移植等。針對(duì)脾功能亢進(jìn)的治療，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)因易致脾梗死，繼發(fā)脾膿腫，現(xiàn)已少用；而經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療，可致異位靜脈曲張，并不能解決根本問(wèn)題；目前最常用的手段是脾切除術(shù)，但脾切除對(duì)PMF患者有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)相關(guān)死亡率高且常有嚴(yán)重的短期和長(zhǎng)期的并發(fā)癥，至今仍有爭(zhēng)議。因此，應(yīng)嚴(yán)格選擇患者進(jìn)行脾切除術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證原則限定：癥狀性脾大、輸血依賴性貧血、難治性血細(xì)胞減少癥及重度門靜脈高壓[4]。本例患者即符合手術(shù)適應(yīng)證，接受了脾切除術(shù)。

回顧本患者的診斷過(guò)程，我們的體會(huì)是：對(duì)于長(zhǎng)年脾腫大、孤立胃底靜脈曲張、無(wú)明確肝病因素的患者，需警惕造血系統(tǒng)疾病、血管栓塞等病因，注意檢查“血細(xì)胞形態(tài)”這一檢驗(yàn)項(xiàng)目，對(duì)于異常發(fā)現(xiàn)如“淚滴樣紅細(xì)胞”需加強(qiáng)學(xué)習(xí)，注意知識(shí)積累，并及時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診指導(dǎo)。