南方周末記者　周小鈴 南方周末實(shí)習(xí)生　高越

國(guó)家藥品談判已歷五輪，2020年底結(jié)束的這一輪范圍最大、影響最廣。

視覺中國(guó)?圖

★相較于此前牽頭藥品談判的原衛(wèi)計(jì)委和人社部，醫(yī)保局既有“財(cái)權(quán)”又有“事權(quán)”，“最有能力也最有動(dòng)力做（降價(jià)）這件事”。

2018年醫(yī)保局一經(jīng)落地，就使用了“降價(jià)”和“控費(fèi)”兩大武器來控制醫(yī)保資金的消耗?！敖祪r(jià)”就是指藥品的醫(yī)保談判和帶量采購(gòu)。截止到2020年12月底，醫(yī)保局已完成三輪醫(yī)保談判。

即便談判成功，藥品是否能夠順利被醫(yī)院采購(gòu)、進(jìn)入患者手里，仍有“最后一公里”要走。

覆蓋13.6億人，中國(guó)已經(jīng)織就了全球最大的一張基本醫(yī)療保障網(wǎng)。

2021年1月12日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布數(shù)據(jù)，2020年全國(guó)基本醫(yī)保參保率95%以上，基本醫(yī)?；鹗杖?.4萬億元，支出2.1萬億元。累計(jì)結(jié)存3萬億元。

在這張網(wǎng)內(nèi)，國(guó)家醫(yī)保局也始終在做全民收益與支出的平衡。2020年12月28日，由醫(yī)保局主導(dǎo)的國(guó)家醫(yī)保目錄藥品談判（下稱“醫(yī)保談判”）塵埃落定，參與談判的162種藥品中119種談判成功，談判成功的藥品平均降價(jià)50.64%，預(yù)計(jì)為2021年藥品支出減負(fù)280億元。

一款藥想要進(jìn)入醫(yī)院，最通暢的路是進(jìn)入醫(yī)保目錄，而想要進(jìn)入醫(yī)保目錄，藥企參與醫(yī)保談判是必經(jīng)之路。

這是一場(chǎng)怎樣的談判？

押中“信封價(jià)”

2020年12月28日結(jié)果公布當(dāng)天，夏瑤松了一口氣，轉(zhuǎn)發(fā)了最新進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品名單，感嘆自己近半年來的工作有了成果。

夏瑤是一家外資藥企的醫(yī)保談判代表。2020年8月17日國(guó)家醫(yī)保局公布了談判文件，她開始一門心思撲在這件事上，進(jìn)入醫(yī)保，對(duì)她們創(chuàng)新藥未來的可及性至關(guān)重要，“從準(zhǔn)備到談判花了四五個(gè)月。”

與以往不同，2020年采用的是企業(yè)申報(bào)制而非專家遴選，申報(bào)材料尤為重要。企業(yè)首先要定性自己的產(chǎn)品，“是‘me-better、too，還是創(chuàng)新藥”，即比現(xiàn)有藥好一點(diǎn)、跟現(xiàn)有藥差不多，還是獨(dú)家專利的新藥?！懊總€(gè)可能性對(duì)應(yīng)一個(gè)價(jià)格區(qū)間”，對(duì)應(yīng)不同的砍價(jià)幅度。

2020年11月，夏瑤提交了材料，包括藥物基本信息、臨床研究、疾病綜述、價(jià)格比較、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報(bào)告和預(yù)算影響分析報(bào)告。她也準(zhǔn)備了兩套價(jià)格方案，一個(gè)是理想價(jià)，一個(gè)是地板價(jià)，一旦觸及后者，企業(yè)就不得不評(píng)估是否仍要進(jìn)入醫(yī)保了。

企業(yè)上交資料后，國(guó)家醫(yī)保局要組織臨床、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、基因測(cè)算等方面的專家分別計(jì)算，綜合形成醫(yī)保方底價(jià)，也就是藥企談判者們所說的“信封價(jià)”。

“我們最頭大、最痛苦的一件事，是藥企提供的材料中，能夠讓我們藥品專家進(jìn)行客觀、公正、科學(xué)評(píng)價(jià)的素材不夠。”在公布結(jié)果的醫(yī)保局發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長(zhǎng)劉國(guó)恩教授說。他也是此輪談判的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算組組長(zhǎng)。

談判從2020年12月開始，分為兩輪。第一輪面對(duì)面溝通，企業(yè)的任務(wù)是通過溝通，判斷醫(yī)保局的底價(jià)，以應(yīng)對(duì)一星期后的最后談判。

從北京回來，夏瑤對(duì)南方周末記者說，“醫(yī)保局的談判專家非常懂行，問題都在要害，不是網(wǎng)上視頻里‘猜個(gè)吉利數(shù)那么簡(jiǎn)單?！?/p>

一星期后的談判更直接，“就是出價(jià)”。企業(yè)有兩次出價(jià)機(jī)會(huì)，第一次是試探，第二次如果報(bào)價(jià)仍高于醫(yī)保局信封價(jià)的15%，則出局?！澳呐率?6%，都出局。”

第二輪最為驚險(xiǎn)，企業(yè)只能根據(jù)第一輪報(bào)價(jià)的結(jié)果爭(zhēng)取短時(shí)間的內(nèi)部電話會(huì)，協(xié)商出一個(gè)更精準(zhǔn)的報(bào)價(jià)?！耙恍┢髽I(yè)的二輪報(bào)價(jià)策略是，在公司能接受的底價(jià)上打八九折，再上浮15%，這是能報(bào)的最低價(jià)?！?/p>

當(dāng)對(duì)面的醫(yī)保局專家說出“恭喜”，企業(yè)方代表才松了一口氣。接下來，雙方就要你來我往，一點(diǎn)點(diǎn)試探，逐漸逼近專家手中的“信封價(jià)”，敲定一個(gè)雙方都能接受的價(jià)格。

“九龍治水”

2020年已經(jīng)是中國(guó)的第五輪藥品價(jià)格談判。在2018年國(guó)家醫(yī)保局成立之前，分別由原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)（下稱“原衛(wèi)計(jì)委”）和人社部主導(dǎo)過兩輪。

2015年10月，原衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合16個(gè)部委，按照“一藥一策”的辦法，將治療乙肝、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等專利藥品作為試點(diǎn)，談判了5種藥，其中3種談判成功，降幅達(dá)到一半左右。

2016年5月，原衛(wèi)計(jì)委要求各地在6月底前，將談判結(jié)果在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上公開掛網(wǎng)，并做好藥品談判試點(diǎn)與醫(yī)保支付政策的銜接。

但是7月的考察結(jié)果令人失望：各地將談判藥品納入新農(nóng)合、大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)醫(yī)保的“籃子”不同。多數(shù)省份未將談判藥品納入城鎮(zhèn)醫(yī)保，有七個(gè)省只選了部分藥品納入。

據(jù)《南方都市報(bào)》報(bào)道，各地將談判藥品納入醫(yī)保執(zhí)行情況不同，因?yàn)樵颇献钤珥憫?yīng)，一度出現(xiàn)患者跨省到云南買藥的情況。

2016年8月，人社部主管的《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志發(fā)表公號(hào)文章：“國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在談判中可能使用了享受醫(yī)保這樣一個(gè)殺手锏，促進(jìn)了廠商降價(jià)，但這個(gè)過程是否與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行了充分溝通，目前還不得而知，從醫(yī)保部門執(zhí)行起來不那么給力來看，兩個(gè)部門的事先溝通難言充分?！?/p>

出現(xiàn)這種情況的原因，是醫(yī)療管理部門的分權(quán)，“砍價(jià)的”和“埋單的”不是一家。

當(dāng)時(shí)，藥品采購(gòu)招標(biāo)由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，而醫(yī)保目錄由人社局管理。醫(yī)?；鹨卜稚⒃谌齻€(gè)部委手中：原衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（“新農(nóng)合”），人社部負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，民政部門負(fù)責(zé)大病救助。

2017年，藥品的國(guó)家談判仍在繼續(xù)，主導(dǎo)單位由原衛(wèi)計(jì)委轉(zhuǎn)移到了人社部。人社部為此專門成立了藥品談判工作組，時(shí)任組長(zhǎng)向藥企保證，談判成功的藥品可以進(jìn)醫(yī)保目錄。

此次談判一方面聘請(qǐng)了律師，提供談判前后的法律服務(wù)；另一方面設(shè)立了兩個(gè)評(píng)估組，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估組和醫(yī)?；鹬文芰y(cè)算組，他們形成的“背靠背”底價(jià)測(cè)算制度延續(xù)至今。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心高級(jí)經(jīng)濟(jì)師陳昊對(duì)南方周末記者說，人社部雖然能控制醫(yī)保目錄，但始終無法影響醫(yī)院采購(gòu)，也無法控制醫(yī)保報(bào)銷的情況，“在步入全民醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買之前的人社或醫(yī)保部門，只能被動(dòng)埋單?！?/p>

陳昊是如今醫(yī)保局藥品談判價(jià)格專家?guī)斓膶＜摇Ｋa(bǔ)充，人社部主導(dǎo)的全國(guó)藥品醫(yī)保談判為之后的談判做了方法探索、程序設(shè)計(jì)。

全球“最大買家”

2018年，國(guó)家醫(yī)保局的成立打破了此前分權(quán)的局面。

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中山大學(xué)教授申曙光曾接受南方周末記者采訪時(shí)表示，處于分權(quán)狀態(tài)的中國(guó)醫(yī)保體系，一直面臨“花錢的制定不了價(jià)格、定價(jià)的不管使用規(guī)范”的局面，醫(yī)保壓力越來越大，地方醫(yī)保資金吃緊甚至收不抵支。

國(guó)家醫(yī)保局將分屬于不同部委的三大醫(yī)保（新農(nóng)合、大病救助及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）合并，成為全世界最大規(guī)模的醫(yī)療保障體系管理者。

手握上萬億的“錢袋子”，國(guó)家醫(yī)保局的事權(quán)也全面集中。它有權(quán)組織制定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，還有藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的定價(jià)權(quán)及招標(biāo)采購(gòu)權(quán)。這三項(xiàng)職能原先也分屬于人社部門、衛(wèi)生部門和發(fā)改委。

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授彭曉博研究醫(yī)保多年。她向南方周末記者介紹，相較于此前的衛(wèi)計(jì)委和人社部，醫(yī)保局既有“財(cái)權(quán)”又有“事權(quán)”，“最有能力也最有動(dòng)力做（降價(jià)）這件事”。

信達(dá)證券的研究報(bào)告指出，2019年醫(yī)?；鸺s占中國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的40%左右。作為全球醫(yī)療行業(yè)的“最大買家”，醫(yī)保局一經(jīng)落地就采取了“控費(fèi)”和“降價(jià)”兩大武器來控制醫(yī)保資金的消耗和浪費(fèi)。

“控費(fèi)”，指的是對(duì)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行醫(yī)保支付方式改革，如按單病種付費(fèi)或者DRGs（按診斷相關(guān)分組付費(fèi)）?！敖祪r(jià)”則針對(duì)藥企，表現(xiàn)為帶量采購(gòu)和國(guó)家藥品談判。

帶量采購(gòu)，針對(duì)的是成熟的藥或仿制藥，用類似于“團(tuán)購(gòu)”的方式“以量換價(jià)”；藥品醫(yī)保談判，針對(duì)的是仍在專利期內(nèi)、支付成本高而患者又必須用的產(chǎn)品，醫(yī)保局以醫(yī)保的市場(chǎng)規(guī)模作為談判底牌，拿到最低價(jià)，將其新納入醫(yī)保中。

接續(xù)前衛(wèi)計(jì)委和人社部，醫(yī)保局主導(dǎo)了三輪醫(yī)保談判。第一次是2018年，醫(yī)保局成立之初就針對(duì)抗癌藥與12家企業(yè)談判，其中僅2家為國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥，其余均為進(jìn)口藥。

2019年的醫(yī)保談判，在150多種藥物中談判成功97種，談判成功的多為近年來新上市且具有較高臨床價(jià)值的藥品。

完成于2020年12月28日的是第三次談判，談判成功藥物119種，范圍最大。

此次藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算組組長(zhǎng)劉國(guó)恩告訴南方周末記者，醫(yī)保談判成功的藥可以直接按照談判價(jià)掛在各省的招標(biāo)采購(gòu)網(wǎng)銷售。掛網(wǎng)價(jià)是對(duì)全體患者的銷售價(jià)，有醫(yī)保的患者可根據(jù)不同醫(yī)保類型、藥品醫(yī)保目錄分類享受不同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

安貞醫(yī)院副院長(zhǎng)周生來對(duì)南方周末記者分析，醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式有三種：一種是患者墊付醫(yī)療費(fèi)用，患者憑單據(jù)到醫(yī)保部門報(bào)銷；第二種是患者只需按比例支付自費(fèi)部分，醫(yī)保支付部分由醫(yī)保基金在一定周期內(nèi)向醫(yī)院支付，比較普遍；第三種是，醫(yī)?；鸩扇】傤~支付方式給到醫(yī)院，這種模式較少。

“最后一公里”

對(duì)于企業(yè)來說，以往藥品進(jìn)入醫(yī)院，需要先在地方藥品采購(gòu)平臺(tái)中標(biāo)，之后才可以掛網(wǎng)銷售。而參加醫(yī)保談判和帶量采購(gòu)都簡(jiǎn)化了藥品進(jìn)入醫(yī)院的流程。

帶量采購(gòu)中，由醫(yī)保局牽頭全國(guó)有意參加團(tuán)購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同向企業(yè)采購(gòu)，企業(yè)能得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確的采購(gòu)數(shù)量。

通過醫(yī)保談判，藥企能拿到進(jìn)入全國(guó)醫(yī)院的“入場(chǎng)券”，不再走各省的競(jìng)標(biāo)流程，可以直接掛網(wǎng)銷售。但從順利掛網(wǎng)，到醫(yī)院采購(gòu)，甚至于患者使用，仍有“最后一公里”要走。

在“人民網(wǎng)”留言板上，一位來自云南的銀屑病患者在2020年2月1日提問，阿達(dá)木單抗（修美樂）已被納入2019年版國(guó)家醫(yī)保目錄，但向云大醫(yī)院、昆醫(yī)附二院、昆華醫(yī)院藥房咨詢后發(fā)現(xiàn)均沒有出售這種藥。云南省醫(yī)保局回應(yīng)，僅有個(gè)舊市人民醫(yī)院（昆明醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院）在平臺(tái)內(nèi)采購(gòu)，對(duì)于患者反映的情況，原因是醫(yī)院沒有在平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)。

南方周末曾于2018年報(bào)道，醫(yī)保談判后，國(guó)家談判藥“進(jìn)得了目錄，卻進(jìn)不了醫(yī)院”。此次參與談判的百濟(jì)神州首席商務(wù)官吳清漪也向南方周末記者呼吁關(guān)注“最后一公里”的問題。

2021年1月8日，南方周末記者前往廣州本地一所公立三甲醫(yī)院，咨詢此輪談判藥品的醫(yī)院采購(gòu)情況。一名醫(yī)保辦工作人員說，談判藥物按談判后的價(jià)格對(duì)全體患者一視同仁，醫(yī)?；颊呖上硎軋?bào)銷優(yōu)惠。對(duì)于今年談判藥品何時(shí)進(jìn)入醫(yī)院，該工作人員表示“不清楚”，暫未接到這方面的消息。

陳昊向南方周末記者提到，存在“最后一公里”問題的原因之一，在于原先為防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”對(duì)醫(yī)院提出了許多管理舉措，最主要的是“藥占比”和取消藥品加成。

“藥占比”，指的是病人藥品支出占總治療費(fèi)用的比例，是一項(xiàng)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的指標(biāo)。通常，藥占比應(yīng)控制在30%左右。部分醫(yī)院，若藥占比控制不佳，不僅會(huì)遭到醫(yī)保拒付，甚至?xí)绊懺洪L(zhǎng)考核或相應(yīng)科室的收入。

取消藥品加成后，藥品采購(gòu)變成成本而非利潤(rùn)，考慮到資金周轉(zhuǎn)壓力，醫(yī)院會(huì)減少采購(gòu)高價(jià)藥的意愿。

盡管在2018年醫(yī)保談判后，國(guó)家醫(yī)保局與國(guó)家衛(wèi)健委制定了實(shí)施細(xì)則，強(qiáng)調(diào)談判藥品不納入“藥占比”考核。對(duì)同年展開的“4+7”帶量采購(gòu)，也提出中標(biāo)藥品不納入“藥占比”考核。

“由于‘以藥養(yǎng)醫(yī)問題長(zhǎng)期受社會(huì)關(guān)注，公立醫(yī)院依然會(huì)在乎（藥占比）?！眲?guó)恩說。

劉國(guó)恩解釋，藥企進(jìn)入醫(yī)保目錄后，打動(dòng)醫(yī)院，甚至打動(dòng)患者，仍要考慮提升自身產(chǎn)品的性價(jià)比，發(fā)揮的價(jià)值越大，越具競(jìng)爭(zhēng)力。“患者最終使用哪款產(chǎn)品，還是取決于產(chǎn)品自身對(duì)治療的不可替代性?！?/p>

接受南方周末記者采訪的多名醫(yī)改專家表示，除非就某個(gè)適應(yīng)癥而言是獨(dú)家產(chǎn)品，否則只要藥物存在選擇空間和可替代性，對(duì)醫(yī)生、患者而言并非最優(yōu)性價(jià)比，“最后一公里”的問題還將長(zhǎng)期存在，目前也沒有很好的解決辦法。

也就是說，企業(yè)進(jìn)入醫(yī)保目錄不代表一定能看到明顯的市場(chǎng)銷量提升。

創(chuàng)新藥經(jīng)過砍價(jià)進(jìn)醫(yī)保，是否會(huì)影響藥企進(jìn)一步的創(chuàng)新研發(fā)投入？　劉國(guó)恩說，只要藥品現(xiàn)有的生產(chǎn)流通成本不高，產(chǎn)品價(jià)格調(diào)整空間較大，進(jìn)入醫(yī)保能做到薄利多銷，企業(yè)還是可以盈利?！艾F(xiàn)有（產(chǎn)品）價(jià)格的下降，主要還是對(duì)流通成本的影響，前期研發(fā)費(fèi)用作為沉沒成本，并沒受到直接影響?！?/p>

對(duì)相關(guān)問題，南方周末記者聯(lián)系了國(guó)家醫(yī)保局，截至發(fā)稿，未獲回復(fù)。

（應(yīng)受訪者要求，夏瑤為化名。南方周末記者馬肅平、黃思卓對(duì)本文亦有幫助。）