袁麗娜 羅 溪 李東菊 詹清和 邵 陽

現(xiàn)代醫(yī)學的一個新趨勢是關注醫(yī)患關系和健康交流對治療結果的重要作用。作為一個非常具體且全面的關系概念，治療同盟一直是大量理論和實證研究的重點。治療同盟(Therapeutic Alliance)，也被稱為幫助同盟(Helping Alliance)或者工作同盟(Working Alliance)，其特征在于醫(yī)療服務提供者與患者之間就治療目標達成協(xié)議，就從事的任務和治療方法達成共識的程度，以及雙方之間的信任和喜歡的程度[1]。

治療同盟是心理治療結果的一致預測因子[2]，一項對295項研究(發(fā)表于1978～2017年之間)中3萬多例接受面對面治療的患者的Meta分析顯示，同盟評級與治療結果之間弱相關(r=0.278，P<0.000 1)[3]。當治療方案更加結構化并且患者表明與治療師在目標和任務上高度一致時，治療同盟的效果會增強[2]。在患者與治療師建立牢固的患者評價同盟的情況下，更多的治療會帶來更好的總癥狀，而在負面同盟的情況下，更多的治療會導致癥狀惡化[4]。因此，有必要關注患者的治療過程，適時準確地評估患者對治療同盟的看法，以便同步進行治療調整。

雖然相當多的研究探討了治療同盟在一般成人心理治療中的作用，但很少關注其與治療精神分裂癥等嚴重精神疾病的相關性。精神科治療領域中，大多數(shù)慢性精神疾病通常會導致無限期需要心理和藥物治療。似乎不太明顯的是，在藥物治療過程中，除了醫(yī)護人員和患者之間的關系外，聯(lián)合用藥還能預測治療的效果。有文獻表明，藥物治療中同盟與療效之間也可能存在關系[5]。事實上，藥物治療的某些假設本身就可以被視為強有力的心理治療干預[6]。藥物治療的軀體效應，如對睡眠的直接作用，可使患者把強烈的精神痛苦重新描述為一種化學上的失調，而不是生活環(huán)境所造成的難以忍受的負擔。因此，藥物治療很有可能與其他心理療法有相同的過程機制。嘗試從治療同盟的角度理解藥物治療，將患者對藥物的態(tài)度與對治療的看法結合起來預測治療效果具有重要意義。

藥物治療是精神障礙患者臨床治療中非常重要的一部分，目前華語地區(qū)已經(jīng)有研究者在精神科治療關系的研究中使用源于心理治療的工作同盟量表[7]，然而還沒有專門針對以藥物治療為主要關系的量表，故本研究引進并修訂加州藥物治療同盟量表患者版(California Pharmacotherapy Alliance Scale-Patient Version，CALPAS-P)[6]，并分析中文版問卷的信效度資料，明確該量表在評估國內精神障礙患者及其醫(yī)師的藥物治療同盟中的適用性，為今后的科學研究和臨床使用提供更具有針對性的評估參考工具。

1 對象與方法

1.1 對象 研究采用方便取樣的方法，于2016年12月～2017年8月，對上海市精神衛(wèi)生中心封閉病房中年滿18歲的住院患者進行測量。排除嚴重軀體疾病、癡呆、閱讀障礙及精神發(fā)育遲滯以致不能理解或完成問卷的患者。本研究獲得上海市精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準，所有參與對象均獲得本人與監(jiān)護人的書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 評估工具

1.2.1.1 加州藥物治療同盟量表患者版中文修訂版(California Pharmacotherapy Alliance Scale Patient Version-Chinese Revised Form，CALPAS-PC) CALPAS-P可以測得患者對治療同盟的主觀感知，涵蓋了治療同盟的各個方面，例如患者在治療中的能力，患者對治療直至完成的承諾，醫(yī)患雙方就治療目標和策略達成的協(xié)議以及治療師的理解和參與。量表共包括24個條目，每個項目的評分為5分制，范圍從0分(一點也不)到4分(完全如此)，總分越高越預示更加良性的工作同盟。有關該量表的研究[6]表明，CALPAS-P具有足夠的內部一致性(Cronbach’s α=0.83)，在藥物治療的第2個和第8個療程中收集數(shù)據(jù)，重測信度為0.52。在取得問卷作者Louise Gaston授權同意后，由兩名母語為中文的心理學研究生共同將英文版CALPAS-P翻譯成中文版，然后交由專家對中文稿審查修訂，之后中文翻譯版本由沒有接觸過英文原版的中英雙語心理學家回譯成英文版本, 然后將兩份英文版的量表逐個條目比對，在與作者就翻譯過程中的細微差異達成共識后,在中文版本中進行處理和修正, 使問卷各條目簡明、準確且貼合國內特點。中文修訂版即CALPAS-PC在與原作者多次討論后定稿。

1.2.1.2 工作同盟量表簡版患者版(Working Alliance Inventory-Short Form Client Version, WAI-SC) WAI-S[8]是依據(jù)Bordin對工作同盟的定義編制的，是目前評估工作同盟最常用的工具之一。量表共12個項目，是在原有36個項目的WAI基礎上經(jīng)驗證性因子分析編制，涉及目標、任務、情感聯(lián)結3個維度，是一個從1分(從來沒有)到7分(總是)的七級自報告量表，總分越高表示同盟越好。在課題組前期研究(尚未發(fā)表)中，WAI-SC的內部一致性系數(shù)為0.90,重測信度為0.86。

1.2.2 施測過程 本研究主試為兩名心理學碩士研究生，能熟練掌握量表的內容及指導語。被試在指導語下完成問卷。在已完成的患者被試中隨機抽取30例在填寫問卷1周后進行重測以評估重測信度。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述、項目分析、信度分析、探索性因素分析等；采用AMOS 24.0對數(shù)據(jù)進行驗證性因素分析。以α=0.05作為檢驗標準,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 樣本的人口學特征 在參與調查的350例患者中，回收問卷331份，剔除未完整作答的問卷后，最終得到有效數(shù)據(jù)313份。其中男164例(52.4%)，女149例(47.6%)；年齡18～73歲，平均(34.50±12.26)歲；首次發(fā)病年齡5～64歲，平均(26.17±9.97)歲；受教育程度初中及以下50例(16.0%)，高中93例(29.7%)，大學152例(48.6%)，研究生及以上18例(5.8%)；首次入院患者135例(43.1%)，入院2次及以上的患者178例(56.9%)；根據(jù)國際疾病分類第10版(ICD-10)疾病編碼，被試中有163例(52.1%)診斷為精神分裂癥、分裂型和妄想性精神障礙(F20-F29)，131例(41.9%)診斷為情感性精神障礙(心境障礙)(F30-F39)，19例(6.1%)診斷為精神科疾病待定或神經(jīng)癥性、應激性和軀體形式障礙等其他精神和行為障礙(F40-F99)。

2.2 CALPAS-PC項目分析結果 項目的描述統(tǒng)計結果顯示，量表的各條目的平均得分為1.412～3.489分(0～4計分)。CALPAS-PC總分為(60.522±15.133)分，患者參與度分量表評分為(14.962±5.338)分，患者工作能力分量表評分為(13.224±3.575)分，醫(yī)師的理解和投入分量表評分為(16.981±4.656)分，雙方對目標和治療策略一致性分量表評分為(15.356±4.909)分。對CALPAS-PC的各條目與分量表維度分和總分之間進行相關分析。結果顯示，除條目6、條目14外其余各條目與維度分均有相關性(P<0.01)，且各條目與總分的相關系數(shù)均>0.3(P<0.01)。將CALPAS-PC總分排序，選出得分前27%的作為高分組，后27%的作為低分組，對兩組的各條目均值進行獨立樣本t檢驗。結果除條目6、條目14外，各條目的均值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)?？紤]到量表結構的完整性，暫不刪除條目6和條目14。具體分析結果見表1。

表1 CALPAS-PC項目分析結果(n=313)

2.3 信度分析 一致性檢驗結果顯示，CALPAS-PC總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.865，各維度α系數(shù)分別如下：患者參與度α=0.741，患者工作能力α=0.262，醫(yī)師的理解和投入α=0.721，雙方對目標和治療策略一致性α=0.715。因量表總條目數(shù)24為偶數(shù)，將量表按照前后各12個條目對半分，得到Guttman分半信度系數(shù)為0.860。1周之后在首次施測的樣本中隨機選取30例樣本進行CALPAS-PC的重測，以檢驗量表的穩(wěn)定性，總量表的重測信度系數(shù)為0.640。

2.4 效度分析

2.4.1 結構效度 根據(jù)入組時間，將2017年6月30日前入組的201例被試作為樣本一，進行探索性因素分析，2017年7月1日后入組的112例被試作為樣本二，進行驗證性因素分析。首先，對樣本一數(shù)據(jù)進行因素分析的可行性檢驗，結果KMO=0.870，Bartlett球形檢驗的χ2=2137.097(df=276，P<0.001)，說明數(shù)據(jù)適合做探索性因素分析。然后，利用主成分分析法抽取共同因素，對于初始負荷采用最大方差法旋轉矩陣，使得每個因素的負荷差異化。旋轉后有4個因子特征根大于1，這與原量表因子數(shù)目一致，累積解釋變異量達56.954%。對結構矩陣中的新4因子條目與原4因子條目進行比對，發(fā)現(xiàn)二者明顯不同。新4因子模型中，因子1包括條目1、2、3、5、10、11、13、15、17、19、22和24；因子2包括條目9、12、16、18、20、21和23；因子3包括條目4、7和8；因子4包括條目6和14。各條目的共同度均大于0.4，因子載荷均大于0.5，說明旋轉后的4因子模型較穩(wěn)定，可以進行下一步的驗證性因素分析。具體結果見表2。

表2 CALPAS-PC探索性因素分析結果(n=201)

使用樣本二檢驗先驗因子模型與數(shù)據(jù)是否吻合，考慮到模型的可解釋性，默認各項目之間的誤差相關為零。分別對原4因子模型和新4因子模型進行驗證性因素分析，結果見表3、圖1、圖2。原4因子模型，除條目6外，所有因子載荷的P值均<0.01，新4因子模型的所有因子載荷的P值均<0.001，說明潛在變量對測量變量的解釋都是有意義的。表3中，新4因子模型擬合優(yōu)度并未明顯優(yōu)于原4因子模型，達到最佳擬合。新模型的因子4最后保留的條目只有2項，且這兩項在項目分析中結果并不理想，同時考慮到原作者在編制加州藥物治療同盟患者版和醫(yī)師版時提到的條目及維度彼此對應的關系，本研究后續(xù)分析仍尊重原作者意見，保留原4因子結構。

表3 CALPAS-PC驗證性因素分析擬合指數(shù)(n=112)

圖1 原4因子模型標準化路徑系數(shù)圖

圖2 新4因子模型標準化路徑系數(shù)圖

2.4.2 效標效度 CALPAS-PC總分及各因子分與WAI-SC總分及各因子分均呈正相關(P<0.01)。見表4。

表4 CALPAS-PC效標相關性分析(n=313)

3 討論

本研究首次在國內引進CALPAS-P，針對精神科住院患者進行中文修訂版的信效度檢驗。研究表明，藥物治療同盟在中國是一個可衡量的概念。項目分析的描述性統(tǒng)計數(shù)據(jù)，依據(jù)平均數(shù)越接近中間值越好，標準差越大越好的判斷標準，可以初步判斷各條目質量良好。除條目6“當醫(yī)師評價藥物治療的一方面時，你會想到其他相關的事嗎？”和條目14“當醫(yī)師評價藥物治療或疾病的一方面時，你會想到其他相關的方面嗎？”的質量欠佳，項目-總分相關和極端組平均數(shù)差異檢驗均具有統(tǒng)計學意義，說明CALPAS-PC總體鑒別度良好。

信度分析方面，CALPAS-PC總量表的Cronbach’s α系數(shù)、Guttman分半信度系數(shù)均高于0.8，說明量表的內部一致性較好。1周重測信度為0.64，說明量表相對穩(wěn)定。4個分量表中3個Cronbach’s α系數(shù)均高于0.7，但患者工作能力分量表的Cronbach’s α系數(shù)低于0.3，而該分量表中包含條目6和條目14。從內容上看，這兩個條目本意是想測查患者對于藥物治療的積極思考，如果患者在遵醫(yī)囑治療的同時還能獨立思考其他可能影響治療的因素，說明患者本身的功能較好，更有可能建立良好的藥物治療同盟。實則不然，當患者想的多了，顧慮也會變多，反倒可能會導致對于治療的懷疑，降低依從性。從文化角度考慮，目前對藥物治療同盟的評估反映了西方的價值觀和經(jīng)驗，患者的開放性和投入被視為良好協(xié)作關系的重要組成部分。值得一提的是，西方的個人主義價值觀假定了治療成功患者的主動性，而集體主義傾向文化背景下的患者可能會重視尋求長輩的建議，在治療中更加被動。因此，西方對積極治療同盟的定義所固有的開放性和互動性在我國文化中可能沒有同等的分量。

效度分析分為兩個方面，一是結構效度，二是效標效度。探索性因素分析發(fā)現(xiàn)CALPAS-PC呈現(xiàn)了與英文原版完全不同的結構，對新4因子模型和原4因子模型分別進行驗證性因素分析，二者的擬合指標相差不大，均沒有達到良好的程度。進一步分析發(fā)現(xiàn)，新4因子模型的因子1中包含的題目全部為正向計分題目，主要反映患者對“目標和任務”的看法，與WAI-SC的結構相似[8]；因子2、3、4中全部為反向計分題目，因子2主要反映患者“對醫(yī)師的滿意度”，因子3主要反映患者在治療中感受到的“壓力”，因子4反映了患者在治療中的“主動性”?，F(xiàn)有的大多數(shù)量表傾向于過分強調一致性和協(xié)作，忽視了治療過程中關于分歧和緊張的關鍵信息[9]，因子3的存在提示有必要增加這方面的評估，避免出現(xiàn)表面和諧的“假同盟”。本研究的效標效度良好，CALPAS-PC總分及原4因子分與WAI-SC總分及各因子分均有相關性，說明藥物治療同盟與心理治療同盟關系密切。

在研究的推廣性方面，本研究還存在一定的局限。第一，樣本診斷具有混合性，疾病的不同癥狀會影響藥物治療同盟的建立；第二，忽視了同盟的動態(tài)性，患者作答時是否處于病情剛發(fā)作后的恢復期、或者即將發(fā)作的潛伏狀態(tài)等不同治療階段也會影響同盟建立的質量；第三，沒有考慮多次用藥失敗，治療耐藥的患者對研究帶來的偏差；第四，沒有對藥物的使用方式加以區(qū)分，一項抗精神病藥物的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，接受長效注射藥物治療的患者在兩年多的時間里，對精神科醫(yī)生的滿意度顯著下降，而接受口服藥物治療的患者則沒有下降[10]。

綜上，CALPAS-PC的總量表信效度基本達到了心理測量學的要求，但是個別條目可能會引起精神障礙患者的理解偏差，導致對應的維度內部一致性偏低。因此，有必要在我國文化背景下，進一步探索藥物治療同盟的影響因素，進一步做好文化調適，完善量表的結構后方可投入臨床使用。