蘇方華，張煥生，王志威

廣東三九腦科醫(yī)院藥劑科1、ICU2，廣東 廣州 510510

重型顱腦損傷在世界范圍內均屬于常見創(chuàng)新型疾病，多由各種外傷引起，具有病情危重、病情變化快且進展迅速的特點，因而預后較差，表現(xiàn)為患者存在較高致殘率和病死率[1]。重型顱腦損傷一旦發(fā)生則不可避免的會使機體伴發(fā)嚴重應激反應，以及一系列的代謝紊亂、免疫功能紊亂，而營養(yǎng)支持具有舉足輕重的作用，是不可缺少的一個治療手段。合理的營養(yǎng)支持對改善患者的預后有利[2]。營養(yǎng)支持具有不同的應用方式，常用的為腸內與腸外營養(yǎng)，前者更加符合機體的生理，且對胃腸動力的改善、腸道屏障功能的保護及免疫功能的調節(jié)均具有確切的效果，是營養(yǎng)支持治療的第一選擇[3]。但是目前對于重型顱腦損傷損傷患者營養(yǎng)支持治療時機的選擇仍然未達成一致意見，仍然是臨床研究的重要課題。本研究對比了不同腸內營養(yǎng)時機對患者免疫功能及預后的影響，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣東三九腦科醫(yī)院ICU 2017年1月至2018年12月期間收治的86例重型顱腦損傷患者為研究對象。納入標準：①年齡＞18歲；②經臨床及顱腦影像學檢查證實為重型顱腦損傷(閉合性)；③傷后入院時間在12 h內，預期患者的生存時間在7 d及以上；④入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)為6～8分。排除標準：①合并嚴重多發(fā)傷者；②既往有嚴重的消化道疾病、內分泌疾病及合并惡性腫瘤者；③開放性顱腦損傷者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組各43例，兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 觀察組患者在傷后24 h內進行腸內營養(yǎng)干預，置入鼻腸管行腸內營養(yǎng)治療；對照組患者則在傷后24 h后開始腸內營養(yǎng)治療。兩組患者攝入熱量均為30 kcal/(kg·d)。腸內營養(yǎng)劑選擇能全力(生產商為紐迪希亞制藥無錫有限公司)，該營養(yǎng)劑能量含量為1.5 kcal/mL，組分包括水、礦物質、酪蛋白、麥芽糊精、膳食纖維、植物油、維生素和微量元素等，包含18.5%的碳水化合物、6%的蛋白質、5.84%的脂肪?；颊唛_始泵入的速度均為100～125 mL/h，觀察患者有無胃腸道反應及不耐受表現(xiàn)，初始劑量從每天1 000 kcal開始，在2～3 d內逐漸向全量進行過渡，每天總用量一般為2 000～4 000 kcal，不足的部分則以腸外營養(yǎng)予以補足。

1.3 觀察指標 (1)觀察比較兩組患者的T淋巴細胞水平。兩組患者分別于入院時及治療7 d后抽取靜脈血，采用流式細胞計數(shù)儀測定細胞免疫功能指標，包括CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+；(2)記錄兩組患者肺部感染以及泌尿系、胃腸道等感染的發(fā)生情況。(3)隨訪至出院后6個月時，比兩組患者的預后情況?；颊叩念A后采用格拉斯哥預后量表(GOC)[4]進行評價。評價標準：1分指患者死亡；2分指患者處于植物生存狀態(tài)，存在較小的反應；3分患者存在重度殘疾，日常生活需要被照顧，但是患者仍然清醒；4分指患者可以獨立生活，但是存在輕度殘疾；5分指患者恢復良好，日常生活不受影響，但是存在輕度缺陷。其中將4～5分者定義為預后良好，1～3分者定義為預后不佳。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的T淋巴細胞水平比較 治療前，兩組患者的血清 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的血清CD8+水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但兩組患者的血清 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+均明顯升高，且觀察組升高更加明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的T淋巴細胞水平比較()

表2 兩組患者的T淋巴細胞水平比較()

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

images/BZ_84_1267_1868_2271_1928.png觀察組1.13±0.17 1.27±0.13 4.289＜0.05 1.12±0.14 1.20±0.15 3.627＜0.05 43對照組43治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值57.04±3.29 63.54±3.41a 8.995＜0.05 56.63±3.37 60.47±2.64 6.214＜0.05 28.64±1.95 34.28±2.24a 7.172＜0.05 27.98±2.14 31.27±2.51 6.038＜0.05 23.74±1.58 22.66±1.92 0.382＞0.05 22.53±1.45 22.39±1.28 0.321＞0.05 a

2.2 兩組患者的感染情況比較 觀察組患者發(fā)生肺部、泌尿系及胃腸道感染分別為3例、3例、2例，感染總發(fā)生率為18.60%；對照組患者發(fā)生肺部、泌尿系及胃腸道感染分別為7例、3例、3例，其他感染4例，感染總發(fā)生率為39.53%，觀察組患者的感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.568，P＜0.05)。

2.3 兩組患者的預后比較 隨訪至出院后6個月時，觀察組患者的預后良好率為65.12%，明顯高于對照組的44.19%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。出院后6個月，觀察組患者的GOC分平均為(3.5±0.9)分，明顯高于對照組的(2.9±0.7)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.451，P＜0.05)。

表3 兩組患者的預后比較[例(%)]

3 討論

隨著我國交通運輸事業(yè)的快速進步、經濟的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷性疾病也越來越常見，其中多以顱腦損傷、四肢創(chuàng)傷常見，顱腦損傷雖然發(fā)生率占第2位，不過其死亡率居第1位，遠遠高于四肢創(chuàng)傷等其他外傷性疾病[5]。重型顱腦損傷發(fā)生時，機體處于應激狀態(tài)，加之顱腦創(chuàng)傷常常合并損傷下丘腦-垂體軸系統(tǒng)的功能，進而使患者代謝率明顯升高，大大加速了機體的能量消耗，同時也使蛋白質分解增加；另一方面，該病患者往往處于昏迷狀態(tài)，自然而然的也無法自行進食，且常常合并胃腸動力障礙，造成負氮平衡及不同程度營養(yǎng)不良[6-7]。因此，營養(yǎng)支持是必不可少的治療手段。目前營養(yǎng)支持方法不同，可以經腸內與腸外兩種途徑，其中前者通過腸內給予營養(yǎng)制劑，與人體正常的生理進食存在共同點，不僅有效解決胃腸動力障礙、減輕患者的腸缺血，降低分解代謝激素子水平、促進水和電解質的重吸收，還可以保護腸道所具有的屏障功能，進而也大大降低腸源性感染的發(fā)生風險，是營養(yǎng)支持治療的首選措施。臨床上對于腸內營養(yǎng)的重要性已經達成共識，但是具體的干預時機目前尚未形成一致意見。歐洲腸內腸外營養(yǎng)協(xié)會的指南中并未對早期實施早期腸內營養(yǎng)進行推薦，但是美國腸胃病協(xié)會最新指南[8]中指出，在重癥患者的治療作用方面，早期腸內營養(yǎng)干預要優(yōu)于延期腸內營養(yǎng)，推薦在重癥患者腸內營養(yǎng)在入院早期開始實施。

重型顱腦損傷引起的創(chuàng)傷及應激狀態(tài)不可避免的在一定程度上使神經-內分泌-免疫紊亂，出現(xiàn)大量炎癥介質的釋放，引起了組織和細胞的損傷；胃腸道黏膜功能也會受到損傷，這則加劇機體的免疫因子分泌不正常，降低了機體免疫系統(tǒng)；由于正常情況下，腸道屏障功能起到重要的免疫保護作用，而屏障的破壞及腸道菌群移位則大大增加了感染的發(fā)生率，影響患者的預后[9-10]。機體發(fā)揮細胞免疫功能主要取決于T淋巴細胞，其中最重要的為CD3+和CD4+，前者反映成熟T淋巴細胞的數(shù)量，后者則輔助/誘導T淋巴細胞；CD8+也同樣具有重要作用，可以對靶細胞發(fā)揮直接特異性殺傷作用[11]。正常生理狀態(tài)下，CD4+CD8+保持動態(tài)平衡，細胞免疫功能的強弱也可以通過二者的比值來反映。彭順剛等[12]研究指出，腸內營養(yǎng)支持治療可以有效改善患者的免疫功能。本研究以重型顱腦損傷患者為研究對象，均給予腸內營養(yǎng)支持，但是分為不同的干預時機，觀察組在傷后24 h內予以干預，對照組則在24 h后進行。結果表明，傷后10 d，兩組患者血清CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均有明顯升高，且觀察組升高更加明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而觀察組患者感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明早期腸內營養(yǎng)可以使患者的細胞免疫功能得以改善，進而降低感染的發(fā)生風險。其機制可能是由于早期的腸內營養(yǎng)支持可以補充胃腸黏膜細胞所需要的成分，使胃腸道供血增加，保持其正常黏膜結構和功能，進而減少吸收腸道毒素，避免或者減少腸道細菌與內毒素移位的發(fā)生風險。另一方面，創(chuàng)傷早期處于高分解代謝狀態(tài)，早期腸內營養(yǎng)支持可降低這一狀態(tài)，刺激胃腸激素的分泌，增加免疫球蛋白的分泌，對改善患者的營養(yǎng)狀況有利，且同時可以改善免疫功能。此外，本研究對患者進行了為期6個月的隨訪，結果表明觀察組預后良好率明顯高于對照組，格拉斯哥預后量表評分平均分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示早期腸內營養(yǎng)可以取得更好的收益，其機制可能與其更明顯的改善了免疫功能、減少了感染等并發(fā)癥的發(fā)生等多種機制有有關。

綜上所述，早期腸內營養(yǎng)支持應用于重型顱腦損傷的營養(yǎng)治療，對提高機體的免疫功能有利，且可以進一步降低感染的發(fā)生，進而有利于患者預后的改善。