趙成剛，楊曉秋，高潔，張超

上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院急診科，上海 201802

據(jù)歐美國家的多項(xiàng)研究顯示，在住院的急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者中，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)占比正逐年升高，達(dá)到60%～80%，而ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的占比正在逐漸下降[1]。亞洲地區(qū)的NSTEMI在AMI住院患者中也呈現(xiàn)上升的趨勢[2]。隨著我國國民生活方式的變化、生活水平的日益提高，心血管病逐漸成為常見病及多發(fā)病；其中心肌梗死(myocardial infarction，MI)是該病中最兇險(xiǎn)的疾病之一，可出現(xiàn)心力衰竭(heart failure，HF)、惡性心律失常、休克乃至死亡[3]。NSTEMI如果識別處置不當(dāng)，極易進(jìn)展為STEMI。患者在出現(xiàn)MI和(或)HF時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，導(dǎo)致垂體分泌大量血清和肽素(Copeptin)、精氨酸血管加壓素(AVP)并釋放入血液。HF是AVP/Copeptin分泌系統(tǒng)刺激性和抑制性輸入的差異性相整合的一種復(fù)雜綜合征[4]。Copeptin作為AVP的前體，以等摩爾量分泌至血液，且較AVP易于檢測[5]。GRACE評分常用于NSTEMI的危險(xiǎn)評級[6]。本研究旨在探討血清Copeptin聯(lián)合GRACE評分在NSTEMI合并HF患者預(yù)后中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～12月嘉定區(qū)南翔醫(yī)院急診ICU科收治的NSTEMI合并HF患者70例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》(2016版)[7]，且符合泵衰竭Killip分級法；(2)年齡50～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)STEMI患者；(2)冠脈痙攣導(dǎo)致的變異性心絞痛；(3)心肌炎、心肌病、肺源性心臟病、瓣膜??；(4)既往發(fā)生過心肌梗死；(5)心律失常植入起搏器等；(6)合并感染、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重基礎(chǔ)代謝性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、精神疾病等；(7)有治療藥物使用過敏或者禁忌證者。根據(jù)GRACE積分進(jìn)行危險(xiǎn)等級分組，其中低危組(＜109分)22例、中危組(109～140分)25例、高危組(＞140分)23例。

1.2 方法

1.2.1 GRACE評分 該評分有年齡、心率、血壓、血清肌酐水平、泵衰竭的Killip分級、入院時(shí)心臟驟停、心電圖ST段變化、血清心肌酶水平的升高等8項(xiàng)指標(biāo)。計(jì)算每例患者的GRACE積分總分?jǐn)?shù)。

1.2.2 血清Copeptin水平 測定所有患者入院時(shí)即采集肘靜脈血，并且在4 h內(nèi)以3 000 r/min離心10 min，吸取上層血清存于-20℃～-40℃冰箱內(nèi)待檢測，按照試劑盒上的說明書采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定血清Copeptin水平。

1.2.3 出院后隨訪 所有患者住院時(shí)均采用規(guī)范的抗血小板聚集抗凝、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)管、利尿減輕心臟負(fù)荷、降低心肌氧耗、抑制心室重構(gòu)、對癥治療、處理并發(fā)癥及常規(guī)護(hù)理等措施。出院后均隨訪觀察180 d，參照HICKS等[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)評估主要心臟不良事件(MACE)。本研究的觀察終點(diǎn)所發(fā)生的MACE定義如下：再發(fā)胸悶胸痛心悸氣喘后門急診或住院診斷為心功能不全、再發(fā)心肌梗死，心源性死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基線資料比較 三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、危險(xiǎn)因素等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的基線資料比較

2.2 不同GRACE評分患者的血清Copeptin水平比較 低危組、中危組和高危組患者的血清Copeptin水平分別為(17.59±3.06)pmol/L、(22.76±5.01)pmol/L和(43.04±11.55)pmol/L，隨著GRACE評分級別的升高而顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=74.160，P＜0.05)。

2.3 再發(fā)MACE者與未發(fā)生MACE患者的GRACE評分及血清Copeptin水平比較 出院后隨訪180 d再發(fā)MACE者23例，未發(fā)生MACE者47例。再發(fā)MACE者血清Copeptin水平顯著高于未發(fā)生MACE者，再發(fā)MACE者GRACE評分顯著高于未發(fā)生MACE者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 再發(fā)MACE者與未發(fā)生MACE患者的GRACE評分及血清Copeptin水平比較()

表2 再發(fā)MACE者與未發(fā)生MACE患者的GRACE評分及血清Copeptin水平比較()

images/BZ_17_1266_2781_2270_2841.png未發(fā)生MACE者再發(fā)MACE者t值P值47 23 118±13 163±12 13.750＜0.05 20.13±4.92 40.70±12.22 9.881＜0.05

2.4 血清Copeptin水平與GRACE評分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，入院時(shí)即刻血清Copeptin水平與GRACE評分呈正相關(guān)(r=0.581，P＜0.05)。

3 討論

MI合并HF的患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可引起機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)、利鈉肽系統(tǒng)、血管加壓素系統(tǒng)的激活，被激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可釋放腎上腺髓質(zhì)素(ADM)、心鈉肽(ANP)、腦鈉肽(BNP)、氨基末端腦鈉肽原(NT-proBNP)、AVP和Copeptin等物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)揮生物學(xué)活性作用[9-13]。其中AVP有抗利尿及外周血管收縮升血壓等作用，其釋放量的多少與心房牽張受體有關(guān)[13]。NSTEMI合并HF發(fā)生時(shí)，心房牽張受體受到損害使其敏感性下降，導(dǎo)致AVP分泌增加，進(jìn)而加重心肌損害水鈉潴留。如此反復(fù)，導(dǎo)致MI及HF進(jìn)一步加重。Copeptin作為一種糖肽，是AVP的前體，有39個(gè)氨基酸，在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活后與AVP以等摩爾量釋放進(jìn)入血液，且易于保存及檢測[13]。臨床實(shí)驗(yàn)研究顯示：檢測血清Copeptin水平對包括急性冠脈綜合征在內(nèi)的多種疾病的早期診斷及病情預(yù)后評估中具有一定的臨床價(jià)值[14-15]。本研究結(jié)果顯示，NSTEMI合并HF患者入院時(shí)血清Copeptin濃度與GRACE評分級別呈正相關(guān)。入院時(shí)即刻檢測Copeptin濃度，出院后180 d內(nèi)再發(fā)MACE較未發(fā)生MACE者Copeptin水平顯著升高。檢測Copeptin水平對NSTEMI合并HF患者的危險(xiǎn)分層有一定價(jià)值。這與既往高潔團(tuán)隊(duì)對慢性心力衰竭患者血清Copeptin水平的變化的研究結(jié)果一致[16]。

GRACE評分系統(tǒng)用于UA/NSTEMI的危險(xiǎn)評級，對于急性冠脈綜合征患者遠(yuǎn)期發(fā)生的冠脈血栓事件有一定的預(yù)測價(jià)值[6，17]。本研究結(jié)果顯示，NSTEMI合并HF患者入院時(shí)GRACE評分級別與Copeptin濃度呈正相關(guān)。入院時(shí)即刻檢測GRACE分值，出院后180 d內(nèi)再發(fā)MACE較未發(fā)生MACE者GRACE分值顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，血清Copeptin聯(lián)合GRACE評分在NSTEMI合并HF患者預(yù)后評估中有一定的臨床參考價(jià)值，可用于NSTEMI合并HF患者再發(fā)生MACE的評估。但本研究的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，同時(shí)未對患者的其他血液生化指標(biāo)及心超結(jié)果等進(jìn)行分析。因此，本研究結(jié)論仍有待于更多的臨床研究證實(shí)。