焦 凡，謝湘梅，羅阿蘭，駱佳佳，劉 琴，胡曉瑩

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；b.護理部，南昌330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院護理學(xué)系，南昌 330004；3.阜陽市人民醫(yī)院手術(shù)室，安徽 阜陽 236000)

腦卒中是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有極高的致殘率，也因此成為全球疾病負擔之首[1]，被認為是護理負擔和長期照顧負擔的主要來源[2-3]。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，超過65%的腦卒中患者在急性期存在不同程度的平衡及步行功能障礙，即使在經(jīng)過康復(fù)和自發(fā)恢復(fù)后，仍有50%的患者不能獨立行走，對患者的日?；顒幽芰υ斐蓢乐赜绊憽ｇR像療法是在患者患側(cè)與健側(cè)肢體之間縱向放置一面鏡子，使健肢位于鏡面?zhèn)?，患肢位于鏡背側(cè)，活動健肢并讓患者觀察鏡中的成像，鏡像錯覺有效地欺騙了大腦，認為患肢在做同樣的動作[5]。這種視覺反饋提供的鏡像治療可以彌補自身感受性輸入的減少或缺失，從而增加運動輸出，達到治療目的[6]。這是一種低成本、易獲取的治療方法，被認為能促進腦內(nèi)的神經(jīng)性改變，以減輕疼痛，促進感覺正常化和運動功能恢復(fù)[7]。ALTSCHULER等[8]于1999年首次將此療法用于腦卒中偏癱患者上肢功能的康復(fù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患肢的運動功能得到顯著改善。這一發(fā)現(xiàn)為鏡像療法在腦卒中康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用提供現(xiàn)實依據(jù)，之后，鏡像療法受到廣泛關(guān)注，也逐漸應(yīng)用于腦卒中后下肢功能的康復(fù)[9-10]。雖然目前國內(nèi)外已有大量研究將鏡像療法用于腦卒中偏癱患者下肢平衡及步行能力的康復(fù)，但由于治療方法不同，尚缺乏可靠的證據(jù)證實。故本研究對國內(nèi)外文獻進行最新和深入的檢索，綜合腦卒中偏癱患者下肢鏡像療法的隨機對照試驗(RCT)，通過Meta分析的方法進一步求證鏡像療法對腦卒中偏癱患者下肢平衡及步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 納入標準

1)研究類型：關(guān)于鏡像療法應(yīng)用于腦卒中偏癱患者下肢功能康復(fù)的隨機對照試驗，語種限定為中、英文。2)研究對象為年齡≥18歲的腦卒中患者，符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標準[11]或1978年WHO制定的診斷標準[12]，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診，排除因其他疾病(帕金森病、脊髓損傷等)引起下肢損害的患者。3)干預(yù)措施：鏡像組給予鏡像療法干預(yù)，對照組無干預(yù)、不同干預(yù)或接受相同干預(yù)但不接受鏡像療法，其他臨床治療與康復(fù)治療與鏡像組相同。4)結(jié)局指標：平衡能力、Fugl-Meyer 運動評分量表下肢部分(Fugl-Meyer assessment lower extremity，F(xiàn)MA-LE)評分、功能性步行功能分級(functional ambulation category scale，F(xiàn)AC)、步速、步頻、步幅及步長。

1.1.2 排除標準

1)無法獲取所需數(shù)據(jù)的文獻；2)重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技期刊(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library中有關(guān)鏡像療法對腦卒中偏癱患者下肢平衡及步行能力影響的文獻，檢索時限為建庫至2019年5月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行檢索，中文檢索詞為“腦卒中/腦梗死/腦出血/腦血栓/腦血管疾病/偏癱/中風”“鏡像療法/鏡像治療/鏡像反饋療法/平面鏡療法”“下肢”“步行功能/行走功能”“平衡能力”“隨機/隨機對照試驗”；英文檢索詞為“stroke/cerebrovascular disease/hemorrhage/ischemia/hemiplegia/paralysis”“mirror therapy/mirror visual feedback/mirror reflection/mirror illusion”“l(fā)ower limb/lower extremity”“walking”“balance”“randomized controlled trial/RCT”。此外還進行手工檢索作為補充。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名研究人員按照納入與排除標準獨立對所得文獻進行篩選、提取數(shù)據(jù)并交叉核對，出現(xiàn)分歧均通過討論或由第三方仲裁進行處理。提取文獻資料包括：作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、年齡、性別、干預(yù)方法、干預(yù)時間、結(jié)局指標、結(jié)果測量數(shù)據(jù)。必要時聯(lián)系原作者進一步獲取所需信息。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名研究者以獨立評價的形式，采用Cochrane 偏倚風險評估工具[13]評估納入研究的偏倚風險情況。評價條目共7項：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、受試者與研究者施盲、結(jié)果評估者盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結(jié)局及其他偏倚來源。對每一個條目做出“是”“否”或“不清楚”的方法學(xué)質(zhì)量評價。質(zhì)量等級有A、B、C 3個等級，對上述質(zhì)量標準，完全滿足者為A 級；部分滿足者為B 級；完全不滿足者為C 級，C 級文獻不納入本研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，以χ2和I2檢驗判斷異質(zhì)性，若P>0.10，I2≤50%，表明研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析，反之，采用隨機效應(yīng)模型分析。連續(xù)性資料若測量工具且測量單位相同，則以加權(quán)均數(shù)差(MD)分析；若測量工具或測量單位不同，則以標準化均數(shù)差(SMD)進行分析。當測量相同結(jié)果的不同量表得分變化相反時，將相應(yīng)的值乘以-1，以確保方向值相同。各效應(yīng)量均以95%CI表達。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索后共獲得相關(guān)文獻515篇，經(jīng)過NoteExpress軟件以及手動去重后獲得文獻307 篇，閱讀題目和摘要初篩后獲得文獻49篇，閱讀全文復(fù)篩后獲得文獻22篇，排除4篇質(zhì)量較低的文獻，1篇無法獲取數(shù)據(jù)的文獻以及1篇重復(fù)發(fā)表的文獻，最終納入16篇文獻[14-29]，包括英文文獻11篇，中文文獻5篇，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的16篇文獻包含腦卒中偏癱患者共691例，其中鏡像組350例，對照組341例，納入研究的基本特征見表1。按照 Cochrane 質(zhì)量評價標準[13]對納入研究進行評價，等級均為B級。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。其中7項研究交代了具體的隨機分配方法；6項研究采用分配隱藏；3項研究對受試者和研究者施盲；12項研究對結(jié)果評估者施盲；14項研究報道了完整的數(shù)據(jù)；16項研究均不存在選擇性報告研究結(jié)果。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 平衡能力

10篇文獻[15-16,20-21,23-28]對患者平衡能力進行比較，鏡像組245例，對照組242例。其中6篇[15,23-26,28]采用Berg平衡量表(BBS)進行評估，2篇[20-21]采用總體平衡指數(shù)(Overall Balance Index)進行評估，1篇[27]采用簡易平衡評估系統(tǒng)(miniBESTest)，1篇[16]采用Brunnel 平衡評估(BBA)。經(jīng)檢驗研究間存在較大異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=83%)，隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組平衡能力差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.98，95%CI(0.48，1.47)，P=0.000 1]，提示鏡像療法能夠提高患者平衡能力，見圖2。敏感性分析探索異質(zhì)性來源，逐項剔除每項研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生的異質(zhì)性主要來源于文獻[28]，將該文獻剔除后研究間具有同質(zhì)性(P=0.91，I2=0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.68，95%CI(0.48，0.87)，P<0.000 01]。對剔除的文獻[28]進行描述性分析顯示，該研究進行了為期8周的隨機對照試驗，相比干預(yù)前，干預(yù)后患者的平衡能力顯著提高(P<0.001)，且干預(yù)后，鏡像組的平衡能力明顯高于對照組(P<0.001)。

2.3.2 FMA-LE評分

6篇文獻[14,16,26-29]對患者的FMA-LE評分進行了評估，鏡像組173例，對照組169例。研究間異質(zhì)性顯著(P<0.000 1，I2=83%)，隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示鏡像療法可提高患者的FMA-LE評分[MD=4.29，95%CI(1.82，6.76)，P=0.000 7]見圖3。異質(zhì)性來源可能與對照組有無采用假鏡像療法有關(guān)，以此進行亞組分析。3篇文獻[16,28-29]對照組采用假鏡像療法，經(jīng)檢驗研究間無異質(zhì)性(P=0.89，I2=0%)，Meta分析結(jié)果為MD=7.87，95%CI(5.87，9.88)，P<0.000 01；3篇文獻[14,26-27]對照組未采用假鏡像療法，研究間無異質(zhì)性(P=0.23，I2=32%)，Meta分析結(jié)果為MD=1.99，95%CI(0.71，3.27)，P=0.002，見圖4。上述結(jié)果表明無論對照組是否采用假鏡像療法，鏡像療法均可提高腦卒中偏癱患者的FMA-LE評分。

2.3.3 FAC分級

5篇文獻[16,18,25,28-29]報道了FAC分級，鏡像組119例，對照組116例。經(jīng)檢驗研究間異質(zhì)性較小(P=0.34，I2=11%)，選擇固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.62，95%CI(0.35，0.90)，P<0.000 01]，鏡像療法可以提高患者的FAC分級，見圖5。

2.3.4 步速

7篇文獻[14-15,17,19,22,24-25]將患者的步速作為結(jié)局指標，鏡像組132例，對照組128例。異質(zhì)性分析顯示研究間存在較大異質(zhì)性(P=0.005，I2=52%)，選擇隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.89，95%CI(0.50，1.28)，P<0.000 01]，鏡像療法可以提高患者的步速，見圖6。敏感性分析顯示各研究間產(chǎn)生的異質(zhì)性主要來源于王海燕等[25]研究，將其剔除本次分析后各研究間具有同質(zhì)性(P=0.66，I2=0%)，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.72，95%CI(0.41，1.02)，P<0.000 01]。對所剔除的研究進行描述性分析，王海燕等[25]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過4周的鏡像療法干預(yù)后，鏡像組的步速顯著高于對照組(P<0.01)。

2.3.5 步頻

4篇文獻[15,19,22,25]報道了步頻這一結(jié)局指標，鏡像組77例，對照組76例。異質(zhì)性分析顯示研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.35，I2=8%)，選擇固定效應(yīng)模型進行分析，其結(jié)果顯示2組步頻比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=6.69，95%CI(3.09，10.28)，P=0.000 3]，鏡像療法可以提高患者的步頻，見圖7。

2.3.6 步幅

3篇文獻[15,19,22]對患者的步幅進行了觀察，鏡像組36例，對照組35例。異質(zhì)性分析顯示研究間無異質(zhì)性(P=0.52，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，2組步幅比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=6.13，95%CI(0.24，12.02)，P=0.04]，鏡像療法可以增加患者的步幅，見圖8。

2.3.7 步長

4篇文獻[15,19,22,25]對患者步長做出報道，鏡像組77例，對照組76例。異質(zhì)性分析顯示研究間無異質(zhì)性(P=0.75，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型，進行Meta分析其結(jié)果顯示，2組步長比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.80，95%CI(0.47，1.13)，P<0.000 01]，鏡像療法可以增加患者的步長，見圖9。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入的16項研究盡管總體質(zhì)量符合標準，但研究質(zhì)量有待進一步提高，質(zhì)量評價等級均為B級，無A級文獻。16項研究中，有 9項研究未交代具體的隨機分配方法，10項研究未報告分配隱藏，10項研究未對研究者和受試者施盲，4項研究未說明是否應(yīng)用結(jié)果測量者盲法，這些均可導(dǎo)致文獻質(zhì)量下降。希望后續(xù)相關(guān)隨機對照研究能提高嚴謹性，以達到更高質(zhì)量，本研究也會繼續(xù)搜索更新擴大文獻量，以期得出更為可靠的結(jié)論。

3.2 鏡像療法對腦卒中偏癱患者平衡及步行能力的影響

本研究結(jié)果顯示，鏡像療法可以改善腦卒中偏癱患者的平衡能力，但研究間存在異質(zhì)性，異質(zhì)性來源于黎偉雄等[28]研究，這可能與干預(yù)時間有關(guān)。黎偉雄等[28]進行了5 d×8周的鏡像療法干預(yù)，其他9項研究[15-16,20-21,23-27]干預(yù)時間從6 d×2周至5 d×4周不等，時間均短于黎偉雄等[28]的報道，較長的干預(yù)時間可能會使干預(yù)效果更加明顯和突出。在步行速度方面，對7項研究進行分析，顯示存在異質(zhì)性，且異質(zhì)性主要來自王海燕等[25]研究，這可能與樣本量大小有關(guān)，6項研究鏡像組與對照組總體樣本量為10～23例，王海燕等[25]所納入樣本量為41例，顯著大于其他6項研究。本研究結(jié)果還顯示，鏡像療法可以提高腦卒中偏癱患者的FMA-LE評分、FAC分級，增加步頻、步幅及步長。然而BRODERICK等[30]的Meta分析結(jié)果顯示，鏡像療法在增加腦卒中偏癱患者步頻及步幅方面的作用與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。BRODERICK等[30]在步頻及步幅2項指標的評價中僅納入2項研究，共51例患者，而本研究對此2項指標的評價納入4項新近發(fā)表的相關(guān)文獻，且研究間均無異質(zhì)性，本研究結(jié)果較有說服力。

另外，影像學(xué)研究[31]亦表明，癱瘓發(fā)生的關(guān)鍵區(qū)域是大腦初級運動皮層，鏡像療法可以穩(wěn)定初級運動皮層的皮質(zhì)活動，促進神經(jīng)可塑性，從而恢復(fù)運動指令的執(zhí)行。結(jié)合本研究結(jié)果，鏡像療法對腦卒中偏癱患者下肢平衡及步行能力的康復(fù)存在積極促進作用。確切結(jié)果仍有待于開展多中心、高質(zhì)量、大樣本隨機對照試驗追蹤分析。

綜上所述，鏡像療法可在一定程度上提高腦卒中偏癱患者的平衡能力，對FMA-LE評分、FAC分級、步速、步頻、步幅及步長等步行功能的改善也起到促進作用。本研究尚存在一定的局限性：只檢索了中英文文獻，未對以其他語種發(fā)表的文獻進行檢索，可能存在納入不全的情況；由于所納入文獻對隨訪的研究數(shù)量較少，故本研究未對隨訪結(jié)果進行合并分析，望今后研究定期隨訪，以進一步驗證干預(yù)效果。