路欣

天津市第四中心醫(yī)院ICU （天津 300140）

機械通氣是臨床上用來救治危重癥患者的主要呼吸支持手段，對改善患者的通氣功能，挽救患者的生命具有重要作用。但隨著機械通氣時間的延長，呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生風(fēng)險越大（發(fā)生率可高達(dá)9%～70%），其是導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素之一[1]。VAP的發(fā)生機制較復(fù)雜，主要是由導(dǎo)管氣囊上的滯留物進(jìn)入呼吸道所致，因此，減少滯留物的量，縮短滯留時間，避免其進(jìn)入下呼吸道是預(yù)防VAP的關(guān)鍵[2]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，近年來，新出現(xiàn)的可沖洗式帶聲門下吸引的氣管內(nèi)導(dǎo)管為口腔管理提供了新思路?；诖耍狙芯刻接懧曢T下吸引聯(lián)合貝諾口爽口腔沖洗護理對VAP的預(yù)防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年2月我院ICU 接收的92例行機械通氣治療的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各46例。對照組男26例，女20例；年齡27～72歲，平均（41.28±5.47）歲；疾病類型，重型顱腦損傷18例，重癥肌無力12例，急性心肌梗死9例，呼吸驟停7例。觀察組男24例，女22例；年齡25～74歲，平均（42.98±5.24）歲；疾病類型，重型顱腦損傷17例，重癥肌無力14例，急性心肌梗死7例，呼吸驟停8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口留置氣管插管導(dǎo)管；機械通氣時間＞48 h；入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分＜15分；家屬均對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：首次接受氣管插管治療；插管前已有呼吸道感染征象；既往有口咽部手術(shù)史；合并有口腔腫瘤疾病、氣道或食管損傷；既往精神障礙類疾病。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)口腔護理：使用普通氣管內(nèi)導(dǎo)管（美國KENDALL 公司），選擇0.9%氯化鈉注射液（成都青山利康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050019）作為口腔沖洗液，沖洗前充分清除氣道和口腔分泌物，沖洗期間確保氣囊充盈，氣囊壓力維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每8小時檢查1次，沖洗時應(yīng)扶穩(wěn)氣管插管，并用50 ml 的注射器抽吸0.9%氯化鈉注射液沖洗患者口腔，從患者口角上方以不同角度將沖洗液注入口腔內(nèi)，同時將吸痰管從患者下方口角插入，充分吸凈沖洗液，直至沖洗液變澄清為止，4次 /d。

觀察組給予聲門下吸引聯(lián)合貝諾口爽口腔沖洗護理：口腔沖洗時選擇貝諾口爽漱口液（山東貝諾醫(yī)藥生物科技有限公司，批準(zhǔn)文號魯濰械備2014000號）作為口腔沖洗液，沖洗方式同對照組，口腔沖洗后再使用帶聲門下吸引的氣管內(nèi)導(dǎo)管（美國MALLINCK-RODT）進(jìn)行持續(xù)吸引，吸引負(fù)壓恒定為60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），協(xié)助患者將頭偏向一側(cè)，依次吸凈口腔內(nèi)積液，若吸出血性分泌物，可暫停吸引2 h，并適當(dāng)降低負(fù)壓。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組住院期間的VAP 發(fā)生率。VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：機械通氣治療1周后出現(xiàn)肺炎；肺部X 線檢查提示出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或肺部炎癥存在；肺部可見濕啰音或出現(xiàn)實質(zhì)性病變的特征；存在下列癥狀中的一種或多種，體溫 ＞37.5℃ 、血白細(xì)胞＞10×109/L 或＜4×109/L、氣管內(nèi)有膿性分泌物。（2）比較兩組口咽部病原菌檢出率：嚴(yán)格按照要求進(jìn)行口咽拭子標(biāo)本采集，并采用無菌干燥口咽拭子試管進(jìn)行檢測。（3）比較兩組機械通氣時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP 發(fā)生率與口咽部病原菌檢出率比較

觀察組VAP 發(fā)生率與口咽部病原菌檢出率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAP 發(fā)生率與口咽部病原菌檢出率比較[例（%）]

2.2 兩組機械通氣時間、住院時間比較

觀察組機械通氣時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

機械通氣在ICU 中的應(yīng)用較為廣泛，是挽救患者生命的重要手段，但人工氣道的建立易破壞口咽部及呼吸道的正常生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致口咽部病原菌大量繁殖，進(jìn)而增加了VAP 的發(fā)生風(fēng)險，若發(fā)生VAP，病死率將增加30%～50%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。有研究表明，口咽部病原菌數(shù)量是機械通氣患者VAP 發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵因素[4]。因此，做好機械通氣患者的口腔管理，減少口咽部的病原菌數(shù)量至關(guān)重要?？谇粵_洗是口腔管理的重點，在去除口腔及周圍定植真菌，降低口腔感染方面具有顯著的作用。但普通的氣管內(nèi)導(dǎo)管不具備吸引的功能，易導(dǎo)致部分沖洗液沿氣管導(dǎo)管流至氣囊上方，若氣囊壓力不足，將可能隨著氣囊進(jìn)入下呼吸道，進(jìn)而加大感染的概率，而采用帶聲門下吸引的氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)吸引，能夠有效克服普通氣管內(nèi)導(dǎo)管的不足，通過恒定負(fù)壓吸引滯留物，能夠有效減少氣囊上方的滯留物量，避免滯留物隨著氣囊進(jìn)入下呼吸道[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP 發(fā)生率及口咽部病原菌檢出率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與羅福香等[6]的研究結(jié)果類似。

表2 兩組機械通氣時間、住院時間比較（d，±s）

表2 兩組機械通氣時間、住院時間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 機械通氣時間 住院時間觀察組 46 14.42±2.47 21.49±4.81對照組 46 19.39±2.11 28.57±5.93 t 6.508 6.000 P 0.011 0.014

本研究中我們采用貝諾口爽代替?zhèn)鹘y(tǒng)的0.9%氯化鈉注射液作為沖洗液，其主要成分醋酸氯已定具有較強的廣譜抑菌、殺菌作用，能夠有效抑制口腔內(nèi)致病菌的生長繁殖，降低口咽部病原菌的檢出率，口腔沖洗后再結(jié)合聲門下吸引，不但能夠徹底吸引干凈口腔護理液，同時還能夠稀釋痰液，促進(jìn)痰液的吸出，使引流孔通暢，可進(jìn)一步預(yù)防VAP 的發(fā)生。此外，VAP 的發(fā)生是降低機械通氣效果，延長患者住院時間的主要原因，積極預(yù)防VAP 的發(fā)生，對幫助患者早日脫機，縮短機械通氣時間，促進(jìn)疾病康復(fù)具有重要作用[1]。本研究結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間及住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，聲門下吸引聯(lián)合貝諾口爽口腔沖洗應(yīng)用于機械通氣患者的口腔護理中，能夠有效預(yù)防VAP 的發(fā)生，降低口咽部病原菌的檢出率，縮短機械通氣時間，促進(jìn)疾病康復(fù)。