何曉芳 陳霞 韋尼

【摘 要】 近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高及生活飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)患病率成倍數(shù)上升，呈現(xiàn)出廣流行、年輕化且病情反復(fù)的發(fā)病特征，中青年男性逐漸成為了痛風(fēng)群體的主力軍。受基因遺傳易感性、疾病認(rèn)知度低、依從性差、社會心理因素等危險(xiǎn)因素影響，中青年與老年痛風(fēng)患者在男女比例、疾病誘因、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及首發(fā)關(guān)節(jié)、病情控制與生活質(zhì)量等方面呈現(xiàn)明顯差異。通過分析中青年男性痛風(fēng)患者疾病特征及危險(xiǎn)因素，以期為中青年痛風(fēng)患者的臨床早診斷、早治療及改善預(yù)后提供新思路，有助于更好地控制病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng);中青年男性;疾病特征;危險(xiǎn)因素

痛風(fēng)（gout）是一種復(fù)雜、多基因遺傳性自身炎癥性疾病，臨床多表現(xiàn)為急性或間歇性刀割樣疼痛，關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶沉積，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕樣改變，腎功能衰竭等并發(fā)癥，不僅增加國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。近些年，受多種因素的影響，痛風(fēng)患者呈現(xiàn)逐漸年輕化且疾病反復(fù)發(fā)作的特征。臨床表現(xiàn)上中青年男性痛風(fēng)群體有著該年齡段鮮明的疾病特征，現(xiàn)對中青年男性痛風(fēng)患者疾病臨床特征及危險(xiǎn)因素分析，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者疾病特點(diǎn)制定個性化治療方案，從而控制病情及防止關(guān)節(jié)畸形變，促進(jìn)患者疾病康復(fù)及減輕疾病負(fù)擔(dān)。

1 病因病機(jī)

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“歷節(jié)風(fēng)”“痛風(fēng)”等范疇。“痛風(fēng)”一名由朱丹溪首創(chuàng)，其在《格致余論·痛風(fēng)論》曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外搏，熱血得寒，痰濁凝澀，所以作痛。”《景岳全書》指出：“歷節(jié)風(fēng)痛是氣血本虛，或因飲酒……，或因勞倦調(diào)護(hù)不謹(jǐn)，以致三氣之邪遍歷關(guān)節(jié)，與氣血相搏……，或如虎之咬，故又有白虎歷節(jié)之名?！薄额愖C治裁》有言：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也，其痛有常處。掣者為寒，腫者為濕，汗者為風(fēng)，三氣入于經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)不行，正邪交戰(zhàn)，故痛不止?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)乃因素體稟賦不足，脾腎虧虛，加飲食不節(jié)，體虛勞倦，衛(wèi)氣不固，或恰逢風(fēng)寒濕熱等外邪乘虛而入，邪氣留滯肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨，痹阻經(jīng)脈，阻礙機(jī)體氣血運(yùn)行，不通則痛而發(fā)。

2 中青年男性痛風(fēng)患者患病率

根據(jù)2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究，全球痛風(fēng)患病率約1.4%，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的2倍多[1]。痛風(fēng)的發(fā)病率和患病率近十年顯著上升，影響全球4%的人群，最常見于40歲左右的中青年男性，尤其是患冠狀動脈疾病、高血壓病、糖尿病和代謝綜合征等疾病的人群[2]。新西蘭具有全國代表性的健康調(diào)查顯示，2011年至2016年中青年痛風(fēng)患病率從1.6%上升至2.9%，同期中青年男性的肥胖癥患病率也隨之上升[3]。同樣，加拿大的一項(xiàng)健康聲明顯示，高尿酸血癥及痛風(fēng)的患病率從2000年的2.4%上升到2012年的3.8%，中年男性痛風(fēng)患者比例顯著增加或許可以解釋這一增長趨勢[4]。對韓國醫(yī)療保險(xiǎn)索賠數(shù)據(jù)的分析顯示，痛風(fēng)的患病率從2007年的0.35%上升到2015年的0.76%，增加了1倍多，由于中青年痛風(fēng)發(fā)作劇增所致的醫(yī)療支出，使韓國醫(yī)療財(cái)政承受了一定的經(jīng)濟(jì)壓力[5]。近期我國一項(xiàng)全國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國痛風(fēng)的患病率為0.15%～0.67%，受現(xiàn)今快節(jié)奏、高強(qiáng)度生活工作環(huán)境影響，痛風(fēng)患病人群年輕化且疾病自我管理能力差、病情易反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象[6]。

3 中青年與老年男性痛風(fēng)患者疾病特征差異

痛風(fēng)是機(jī)體代謝紊亂的標(biāo)志之一，十多年前人們還把它看作與年齡增長及機(jī)體老化免疫下降相關(guān)的老年性疾病，中青年痛風(fēng)患病率較低，而近幾年中青年男性患病率逐漸超過老年群體。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者的血尿酸水平與年齡呈負(fù)相關(guān)，中青年痛風(fēng)患者血尿酸水平顯著高于老年患者，表明現(xiàn)在的痛風(fēng)患者不僅發(fā)病年輕化，而且尿酸水平也更高，伴嚴(yán)重高尿酸血癥的年輕痛風(fēng)患者應(yīng)高度關(guān)注[7]。臨床大量研究證實(shí)，痛風(fēng)患者的臨床表現(xiàn)不僅具有一定的年齡相關(guān)性，而且中青年男性痛風(fēng)患者具有一些特定的，與老年群體明顯區(qū)別的疾病特征，專家共識及指南中也把低年齡發(fā)病視為嚴(yán)重痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素[8]。

3.1 中青年與老年痛風(fēng)患者在男女比例、疾病誘因的差異 中青年痛風(fēng)患者以男性群體為主，青年及中年男女比例分別為88.9∶1及14.2∶1，而老年痛風(fēng)患者的男女差距縮小為至4.9∶1，女性更年期后體內(nèi)促進(jìn)腎臟對尿酸排泄及抑制尿酸鹽晶體形成的雌激素水平急劇下降，這一生理現(xiàn)象或許能解釋女性痛風(fēng)患者隨著年齡增長而變多的特點(diǎn)[9]。在疾病誘因方面，中青年痛風(fēng)患者因工作應(yīng)酬、人際社交的需要，經(jīng)常因近期進(jìn)食高嘌呤、高蛋白食物，大量飲酒或高糖飲料攝入過量而誘發(fā);相反，老年人有多種慢性疾病共存的疾病特點(diǎn)，加之現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展迅速，許多老年人通過多渠道獲取養(yǎng)生保健常識，大多老年人都具有科學(xué)健康養(yǎng)生飲食的自我管理意識，痛風(fēng)急性發(fā)作常出現(xiàn)在天氣驟變受涼后呼吸道感染、情緒波動大及長期服用治療心血管系統(tǒng)疾病利尿藥后[10]。

3.2 中青年與老年痛風(fēng)患者在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及首發(fā)關(guān)節(jié)的差異 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，中青年男性痛風(fēng)受無節(jié)制高嘌呤飲食及該年齡段機(jī)體新陳代謝快、尿酸形成多等因素影響，臨床以血脂、尿酸水平高為主;而老年痛風(fēng)患者的血糖、血壓、尿素氮、肌酐等指標(biāo)偏高[11]。在首發(fā)關(guān)節(jié)上，中青年患者以典型夜間突發(fā)性第一跖趾關(guān)節(jié)的刀割樣劇痛為主要表現(xiàn);老年人可能與全身關(guān)節(jié)退行性及代償性骨質(zhì)增生病變有關(guān)，以四肢肘、膝、踝等大關(guān)節(jié)腫痛為主，且同時累及多關(guān)節(jié)或呈對稱性[12]。

3.3 中青年與老年痛風(fēng)患者在病情控制及生活質(zhì)量的差異 病情控制方面，中青年痛風(fēng)患者明顯遜色于老年患者，老年人具有良好的疾病自我管理能力，與我國健康中國戰(zhàn)略下社區(qū)醫(yī)院對老年人痛風(fēng)患者慢病管理及健康指導(dǎo)的實(shí)施是密不可分的;而不少中青年痛風(fēng)患者因工作繁忙及內(nèi)心的“病恥感”而推遲就醫(yī)，耽誤疾病最佳治療時期，加之不良的生活作息習(xí)慣，病情易反復(fù)發(fā)作。有數(shù)據(jù)表明，79%的中青年痛風(fēng)患者在疾病發(fā)作期間因疼痛入院治療而耽誤正常工作，嚴(yán)重影響患者的正常工作和幸福指數(shù)，由此帶來的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)更是不容忽視[13]。生活質(zhì)量方面，研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者的生活質(zhì)量普遍下降受患者年齡和臨床特征的影響，承受高負(fù)荷工作的中青年生活質(zhì)量低于老年群體，痛風(fēng)發(fā)作頻率、痛風(fēng)石數(shù)量、關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失等均為影響患者生活質(zhì)量的相關(guān)因子[14]。如何更有效控制患者疾病活動度，減少疾病復(fù)發(fā)率及共患病的衍生，提高生活質(zhì)量，仍是臨床亟待解決的問題。

4 中青年男性痛風(fēng)患者患病危險(xiǎn)因素

4.1 基因遺傳易感性 痛風(fēng)是一種多基因遺傳性自身炎癥疾病，早在19世紀(jì)就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了痛風(fēng)的遺傳性。血尿酸升高是痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)因素，而臨床僅約10%的高尿酸血癥患者進(jìn)展為痛風(fēng)，表明僅因高尿酸血癥不足以完全解釋痛風(fēng)高患病率[15]。越來越多的研究指出，老年痛風(fēng)患者以繼發(fā)性痛風(fēng)多見，而中青年痛風(fēng)多具有明顯的家族遺傳性，并且有高尿酸血癥或痛風(fēng)家族遺傳史的患者，其起病急發(fā)病年齡輕，甚至青少年階段就已確診，病情一般較為嚴(yán)重伴多器官損害，以及對傳統(tǒng)藥物治療具有抵抗力，疾病控制差，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作[16]。尿酸是飲食或內(nèi)源性嘌呤的最終代謝物，痛風(fēng)發(fā)生的女性遺傳率為17.0%，而男性高至35.1%，這也從遺傳學(xué)角度解釋了中青年痛風(fēng)患者高發(fā)率的原因之一[17]。

在遺傳學(xué)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，許多基因變異還與自身免疫系統(tǒng)紊亂所致疾病有關(guān)聯(lián)。在過去10年中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多個炎癥途徑基因與急性痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了自身炎癥調(diào)節(jié)失調(diào)在痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制中的重要性，以及解釋了大多數(shù)高尿酸血癥患者臨床上從未發(fā)生痛風(fēng)的緣由[18]。流行病學(xué)研究表明，P2RX7基因多態(tài)性增加了我國中青年男性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，患者更容易并發(fā)糖尿病，甚至腎結(jié)石和尿酸腎病。該基因的多態(tài)性不僅與原發(fā)性痛風(fēng)有關(guān)，還與其他免疫性疾病有關(guān)[19]。

4.2 不良生活飲食習(xí)慣 人體每天產(chǎn)生的尿酸有30%來自飲食中的嘌呤，因此，日常攝入的食物成分可能會影響血液循環(huán)中嘌呤的含量，高嘌呤、高果糖飲食導(dǎo)致尿酸生產(chǎn)過剩，增加痛風(fēng)患病率。已有大量流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，過量食用富含嘌呤的食物與尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)病率呈正相關(guān)，限制富含嘌呤的食物攝入可以降低血尿酸水平，緩解痛風(fēng)臨床癥狀[20]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球食糖消費(fèi)量創(chuàng)歷史新高，而中青年群體為奶茶及碳酸飲料等高果糖飲料消費(fèi)的主體，高糖消費(fèi)似乎是所有代謝性疾病誘發(fā)因素，果糖攝入24 h后血液中血脂、血糖、尿酸等含量翻倍上升，增加中青年人群痛風(fēng)及并發(fā)癥的患病率[21]。

同時，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與痛風(fēng)發(fā)生呈相關(guān)性，BMI高的高尿酸血癥患者出現(xiàn)臨床痛風(fēng)概率在年輕男性患者中更高，且痛風(fēng)發(fā)病年齡越小病情控制越差[22]。中青年男性處于事業(yè)上升期，為了升職加薪熬夜加班、各地出差成為常態(tài)，受到社交餐桌文化、酒文化的影響，無形中增加了日常高能量、高果糖、高嘌呤食物的攝入，加之久坐的腦力工作缺少適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，這些不良的生活方式或許解釋了中青年男性痛風(fēng)發(fā)病率上升且病情反復(fù)發(fā)作的原因。

4.3 疾病認(rèn)知度低，依從性差 痛風(fēng)治療的主要目標(biāo)之一是通過使用降尿酸療法來降低和管理血尿酸水平，從而控制疾病活動。如果遵醫(yī)囑科學(xué)規(guī)律服用降尿酸藥物將血尿酸降至低于治療目標(biāo)，并持續(xù)足夠長的時間，就有可能實(shí)現(xiàn)臨床痛風(fēng)的長期“治愈”。中青年痛風(fēng)患者當(dāng)前臨床治療受多方面影響，一方面臨床醫(yī)務(wù)人員對患者健康宣教不到位，導(dǎo)致患者對痛風(fēng)的病因和疾病的“可治愈”等認(rèn)知度低;另一方面中青年患者自身對疾病的抵抗逃避，出現(xiàn)濫用藥、中途停藥等極端現(xiàn)象，嚴(yán)重影響療效及病情控制[23]。

目前，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療取得的顯著進(jìn)展相比，痛風(fēng)的管理仍然很差，痛風(fēng)的用藥依從性和持久性并不理想，也不符合痛風(fēng)推薦的終生管理指南，超過一半患者經(jīng)歷頻繁的痛風(fēng)發(fā)作，僅有27%的痛風(fēng)患者在確診后1年內(nèi)開始接受規(guī)律的降尿酸治療[24]。中青年痛風(fēng)患者因工作忙碌減少了對自身健康狀況的關(guān)注，相反，老年人因慢性病多發(fā)，平素身體耐受力差，經(jīng)常就醫(yī)及定期檢查身體，接受了常規(guī)的降尿酸治療。SCHEEPERS等[25]指出，中青年痛風(fēng)患者對降尿酸療法的依從性差異很大，12個月內(nèi)的依從率為3%～78%，而1年后放棄規(guī)律藥物治療的痛風(fēng)患者有54%～87%。王斌等[26]研究指出，對疾病的認(rèn)知水平低增加了患者診治不依從的發(fā)生率，改善痛風(fēng)患者疾病認(rèn)知度低、依從性差的現(xiàn)狀可使痛風(fēng)復(fù)發(fā)率顯著降低。

同時，有研究發(fā)現(xiàn)，首診于風(fēng)濕科的患者有更好的就醫(yī)性及服藥依從性，這表明需引導(dǎo)痛風(fēng)患者及時就診于風(fēng)濕科，在?？漆t(yī)生規(guī)范化診療下提高患者依從性及疾病自我管理能力，有助于加強(qiáng)痛風(fēng)病情的控制。DOHERTY等[27]研究證實(shí)，與全科醫(yī)生的口頭及書面教育相比，由專門的護(hù)士進(jìn)行痛風(fēng)慢病管理臨床獲效顯著，積極主動的個體化教育可以改善就醫(yī)用藥依從性，減少痛風(fēng)發(fā)作提高生活質(zhì)量。

4.4 社會心理因素 中青年痛風(fēng)患者是一個特殊的患病群體，一方面承受著競爭激烈的工作壓力，同時還要獨(dú)自忍受病情反復(fù)發(fā)作所致的關(guān)節(jié)疼痛，生活質(zhì)量及工作能力下降。潘登[28]研究發(fā)現(xiàn)，15.0%的痛風(fēng)患者伴發(fā)抑郁，5.3%有焦慮，痛風(fēng)患者伴發(fā)焦慮、抑郁患病率顯著高于健康人群。痛風(fēng)患者焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生與機(jī)體長期慢性心理應(yīng)激狀態(tài)下免疫系統(tǒng)失衡相關(guān)，反之負(fù)面情緒的產(chǎn)生亦可激活機(jī)體多重細(xì)胞信號通路，激發(fā)多種炎癥因子釋放，且痛風(fēng)患者臨床癥狀與抑郁、焦慮程度存在正相關(guān)性，導(dǎo)致身心疾病惡性循環(huán)，增加疾病復(fù)發(fā)率，加速關(guān)節(jié)畸形變。這與符文豪[29]臨床調(diào)查結(jié)果具有一致性，中青年痛風(fēng)患者抑郁癥患病率顯著高于健康對照組，70%的中青年痛風(fēng)患者存在抑郁，伴發(fā)輕中度抑郁患者達(dá)66.7%。抑郁的患病率與受教育程度、疼痛程度、病程、關(guān)節(jié)殘疾、痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)等呈相關(guān)性，同時長期受不良情緒應(yīng)激的痛風(fēng)患者在疾病臨床癥狀上表現(xiàn)更為嚴(yán)重。

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變及對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重視，醫(yī)學(xué)逐漸人文化，主張?jiān)谥匾暬颊哕|體上存在的臨床癥狀外，關(guān)注患者的主觀感受及心理情感障礙，努力實(shí)現(xiàn)全面健康即和諧統(tǒng)一的身心健康，改善患者不良的心理疾病狀態(tài)，將有效控制疾病進(jìn)展，減少臨床痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)。

5 小 結(jié)

痛風(fēng)是經(jīng)過科學(xué)規(guī)律的治療及患者有效的疾病自我管理，可康復(fù)甚至有望長期“治愈”的常見代謝性疾病。受遺傳易感性、不良生活習(xí)慣及疾病認(rèn)知程度低等影響，中青年痛風(fēng)患者的患病率呈翻倍增長，中青年患者疾病管理差痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，給患者及社會帶來了極大壓力。中青年痛風(fēng)患者有著獨(dú)特的疾病特征，目前對中青年痛風(fēng)患者病情控制的關(guān)注度仍不夠，一方面需要?？漆t(yī)務(wù)人員提高規(guī)范化診療水平及實(shí)施痛風(fēng)慢病管理體系;另一方面需加強(qiáng)宣教提高患者疾病認(rèn)知度、就醫(yī)服藥依從性及疾病自我管理能力，減少發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量。

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收稿日期：2021-08-15;修回日期：2021-09-22