江夢瑤 張華東 陳銳 王玉清 梅晴晴 任趙洋

【摘 要】 基于婁多峰教授“虛邪瘀”治痹理論體系，張華東對婁多峰教授的“邪隨虛轉(zhuǎn)，證分寒熱”痹病發(fā)展機制思想鉆研及領悟十分深刻，將其中“虛”初步定義為體質(zhì);后又進一步解釋為陰陽，其認為體質(zhì)差異是“邪隨虛轉(zhuǎn)”之首要條件，陰陽盛衰是“邪隨虛轉(zhuǎn)”之決定因素，而“證分寒熱”為“邪隨虛轉(zhuǎn)”的最終表現(xiàn);深刻解釋了邪與虛之間的轉(zhuǎn)換機制、寒熱互化的規(guī)律，以便能夠精準分析復雜風濕病病機與證候之間的機證轉(zhuǎn)化規(guī)律，以提高臨床治療水平。

【關鍵詞】 痹?。L濕?。?邪隨虛轉(zhuǎn);證分寒熱;痹病機證轉(zhuǎn)化機制;婁多峰

婁多峰教授結(jié)合多年診療風濕病經(jīng)驗，勤求古訓，博采諸家百科，認真探索，逐漸形成了獨具特色的完整中醫(yī)風濕病理論體系——“虛邪瘀”治痹理論體系，為風濕病中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻[1]。

風濕病在中醫(yī)學稱為痹病，又稱“痹”“痹證”“風濕”及“歷節(jié)病”等，是人體正氣不足，感受風寒濕等外邪侵襲或由痰、瘀等內(nèi)因所引起，以肢體肌肉關節(jié)疼痛、麻木、腫脹、屈伸不利，甚至關節(jié)變形，累及多臟腑為特征的一類病證的總稱[2]。婁多峰教授認為，“虛邪瘀”貫穿痹病始終。“正虛”乃致痹的內(nèi)在因素，起決定性作用;“邪侵”為致痹的重要條件，有時甚至起主導作用;同時瘀（痰）的作用也不可忽視，“不通”更是發(fā)病的病理關鍵[2]。而“虛”“邪”“瘀（痰）”相互搏結(jié)，“不通”“不榮”并見乃痹病之發(fā)病機制，主要有以下4種情況：一為邪隨虛轉(zhuǎn)，證分寒熱;二為邪致痰瘀，相互搏擊，“不通”尤甚;三為邪正交爭，虛因邪生，“不通”“不榮”并見;四為正虛痰瘀，相致為患，交結(jié)難解[2]。張華東師承婁多峰教授，傳承其“虛邪瘀”治痹理論體系，鉆研并發(fā)揚其學術(shù)精華，對其主張的痹病發(fā)展機制之“邪隨虛轉(zhuǎn)，證分寒熱”領悟頗深，剖析深刻，并將其獨到見解運用于風濕病臨床診療中，收效頗佳。故筆者將其整理如下，望與同道共勉之。

1 “邪隨虛轉(zhuǎn)，證分寒熱”內(nèi)涵

婁多峰教授認為，風寒濕之邪侵襲機體后，其寒熱的轉(zhuǎn)化，多因人體稟賦不同，此為婁多峰教授對于先后天體質(zhì)差異而感痹不同且可轉(zhuǎn)化的認識;而后陰陽不足或失衡而致“虛”，同時由于陰陽盛衰的差異，外邪亦隨之轉(zhuǎn)化，可見不同痹病證候，故婁多峰教授提出痹病以寒、熱為綱辨證[3]。張華東提出，虛邪轉(zhuǎn)換機制、寒熱互化規(guī)律是“邪隨虛轉(zhuǎn)，證分寒熱”的核心內(nèi)涵，準確把握后能精準分析痹病的機證轉(zhuǎn)化規(guī)律，可更加精準辨清病情發(fā)展，更好地指導臨床辨證治療。而虛邪轉(zhuǎn)換以體質(zhì)差異為首要條件，陰陽盛衰為決定因素;寒熱互化則是虛邪轉(zhuǎn)換之具體體現(xiàn)。故在風濕病臨床診療中，素體陰盛偏陰質(zhì)者，陽氣虛而陰氣盛，寒從內(nèi)生，感受風寒濕等外邪，多從陰化寒而發(fā)為寒濕痹;而素體陽盛且陰精不足，或內(nèi)有郁熱偏陽質(zhì)者，感受風寒濕等外邪，則多從陽化熱發(fā)為濕熱痹 [4]。

2 體質(zhì)差異是“邪隨虛轉(zhuǎn)”之首要條件

2.1 “體質(zhì)學說”的淵源及定義 “體質(zhì)學說”源于《靈樞·陰陽二十五人》，共分為25種體質(zhì)類型[5]?！秱s病論》則分為“強人”“瘦人”“尊榮人”等不同體質(zhì)類型并應用于臨床。王琦等[6]明確提出了“中醫(yī)體質(zhì)學說”概念，認為中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對的固有特質(zhì)，是與自然、社會環(huán)境相適應的人體個性特征。故張華東認為，婁多峰教授提出的稟賦素質(zhì)廣義指中醫(yī)體質(zhì)，但不僅僅理解為稟賦于父母的先天體質(zhì)，還有后天體質(zhì)因素，先后天體質(zhì)互相影響，后天體質(zhì)可變化轉(zhuǎn)換。中醫(yī)體質(zhì)分類多樣，臨床多以九分法[6]為主。掌握體質(zhì)學說，可更好地理解婁多峰教授“邪隨虛轉(zhuǎn)，證分寒熱”思想在治痹理論和臨床中的指導作用。

2.2 “體質(zhì)學說”在痹病機證轉(zhuǎn)化中的應用 其一，體質(zhì)在“同氣相求”理論[7]下，可預測疾病傾向?！兑住で浴の难浴吩疲骸巴曄鄳瑲庀嗲?，水流濕，火就燥……則各從其類也?！庇纱丝梢哉J為，體質(zhì)對某些病因和疾病有著特殊易感性?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸熬珰獠⒂谛膭t喜，并于肺則悲……并于身則恐?！币舱f明體質(zhì)與發(fā)病的關系。由此可見，偏陽質(zhì)者，易感陽邪（如風、暑、熱之邪）而耐寒，多發(fā)為熱痹;偏陰質(zhì)者，易感陰邪（如寒、濕之邪）而耐熱，多發(fā)為寒痹。其二，體質(zhì)與病機聯(lián)系密切，決定著病機的從化和疾病的傳變。素體陰虛陽亢者，受邪后則多從熱化，疾病多向?qū)崯峒疤摕岱矫嫜葑?，痹病則多見熱證;而素體陽虛陰盛者，受邪后則多從寒化，疾病則多向?qū)嵑蛱摵莼?，痹病多辨為寒證。其三，體質(zhì)可進一步指導痹病臨床精準辨證與治療用藥。不同體質(zhì)感受同一種致病因素也會出現(xiàn)表里寒熱虛實等不同證候類型，即同因異證。如均感受風寒之邪，素體陽亢者也可郁而化熱出現(xiàn)熱證，發(fā)為熱痹，熱者則寒之;而素體陰盛者則出現(xiàn)寒證，發(fā)為寒痹，寒者則熱之。同樣來說，同一種體質(zhì)感受不同致病因素也會出不同證候，即異因同證，如陽亢體質(zhì)，感受風寒之邪可出現(xiàn)熱證，而感受暑熱之邪亦可出現(xiàn)熱證，兩者均可發(fā)為熱痹。

張華東在深度剖析婁多峰教授“邪隨虛轉(zhuǎn)，證分寒熱”痹病發(fā)展機制的同時，將其中的“虛”初步定義為體質(zhì)，進一步認識到“先天體質(zhì)”與“后天體質(zhì)”相互影響，隨內(nèi)外因之變化;明確了“體質(zhì)學說”的重要性，其可直接導致陰陽的偏盛偏衰，從而預測疾病的發(fā)展傾向，決定病機從化和疾病傳變;進一步指導痹病臨床精準辨證與治療用藥，甚至還可用于指導治未病，預防痹病的發(fā)生與發(fā)展。故張華東認為，體質(zhì)差異是“邪隨虛轉(zhuǎn)”之首要條件。

3 陰陽盛衰是“邪隨虛轉(zhuǎn)”之決定因素

3.1 “陰陽學說”的淵源及定義 陰陽一詞首見于《詩經(jīng)·大雅·公劉》，曰：“既景乃岡，相其陰陽，觀其泉流?！敝敝痢饵S帝內(nèi)經(jīng)》才開始將陰陽理論用于闡述生命科學知識，《素問·陰陽應象大論篇》曰：“天地者，萬物之上下也;陰陽者，血氣之男女也;水火者，陰陽之征兆也?！惫赎庩柲俗匀唤缦嗷ヂ?lián)系的某些事物或現(xiàn)象對立雙方屬性的概括。陰陽學說基本內(nèi)容為對立制約、互根互用、交感互藏、消長平衡、相互轉(zhuǎn)化5個方面。

3.2 “陰陽學說”在痹病機證轉(zhuǎn)化中的應用 “陰陽學說”可用于闡釋痹病病理變化基本規(guī)律以及疾病診斷和治療。痹病中陰陽變化規(guī)律大致分為陰陽偏盛、陰陽偏衰、陰陽轉(zhuǎn)化3種情況。陰陽變化規(guī)律之一為陰陽偏盛，“陽盛則熱”“陰盛則寒”理解為陽熱亢盛發(fā)熱之實熱和臟腑里寒[8]，兩者均體現(xiàn)了“邪氣盛則實”。首先，臨床中婁多峰教授認為，痹病中陽盛者，可見于痹病邪實候或瘀血（痰）候之熱證?；颊吒惺軡駸嶂?，邪侵肌膚經(jīng)絡，濕熱交蒸，留滯關節(jié)肌肉，遏阻氣機者，發(fā)為濕熱痹;或感受溫熱毒邪，或風濕熱邪迅速化火，熱毒熾盛，流于關節(jié)肌肉，灼燒筋脈者，發(fā)為熱毒痹;也見于熱邪致瘀或外傷瘀血，郁而化熱，瘀熱之邪痹阻筋脈肌肉，發(fā)為瘀熱痹;或素體陽盛或痰盛，外感熱邪或寒濕郁而化熱者，津液煎灼為痰，痰熱互結(jié)，流注關節(jié)肌肉者，發(fā)為痰熱痹[1]。其次，痹病陰盛者，可見于邪實候或瘀血（痰）候之寒證?；颊郀I衛(wèi)不和，腠理開泄無常，感受風寒濕邪，且風邪偏盛者，侵襲肌表經(jīng)絡，痹阻氣血者，發(fā)為行痹;陽氣不足，寒邪侵襲，寒凝氣血經(jīng)脈，不通則痛，發(fā)為痛痹;地處潮濕等致水濕之邪侵及肌膚經(jīng)絡，濕性重濁，發(fā)為著痹;若瘀血未散而遇寒，或久病寒凝血瘀痹于經(jīng)脈者，發(fā)為血瘀寒凝痹;痰乃陰邪，若素體有痰，或寒邪內(nèi)擾，濕凝而為痰，痰流關節(jié)，則發(fā)為痰痹[1]。最后，常說“陽盛則陰病”“陰盛則陽病”本質(zhì)分別為實熱傷陰，兼（轉(zhuǎn)）陰虛及實寒傷陽，兼（轉(zhuǎn)）陽虛。臨床常見熱證中，久病傷陰者，易致陰津耗損，可兼（轉(zhuǎn)）陰虛;而寒證，久病陽氣無力驅(qū)寒，反被陰寒耗傷，以致陽氣虧損者，可兼（轉(zhuǎn)）陽虛。陰陽變化規(guī)律之二乃陰陽偏衰，“陽虛則寒”本質(zhì)為陽虛畏寒，“陰虛則熱”本質(zhì)乃陰虛陽亢之虛熱[8]，也體現(xiàn)了“精氣奪則虛”。婁多峰教授認為，此多見于正虛候，分為虛寒痹和陰虛痹。虛寒痹者多因素體陽虛，或痹久傷陽，陽虛邪戀，筋脈肌肉失榮，氣血經(jīng)絡不通而發(fā)為陽虛痹;或素體氣血不足，風寒濕邪痹阻經(jīng)脈，或久病氣血不足，筋骨失養(yǎng)而成氣（血）虛痹。陰虛痹者多因素體陰虛，肝腎不足，或溫燥傷陰，而致肌肉筋骨失于濡養(yǎng)，筋脈拘急而為病。陰陽變化規(guī)律之三為陰陽轉(zhuǎn)化，《素問·陰陽應象大論篇》曰：“重陰必陽，重陽必陰?！薄昂畼O生熱，熱極生寒?！闭f明在一定條件下，陰陽可相互轉(zhuǎn)化，即寒熱也可相互轉(zhuǎn)化。故痹病的治療也可遵循“實則瀉之，虛則補之”原則。

張華東將婁多峰教授的“邪隨虛轉(zhuǎn)”中的“虛”又進一步解釋為陰陽，認識到“陰陽學說”在痹病中的重要性，其可用于闡釋病理變化的基本規(guī)律以及疾病診斷和治療，故陰陽盛衰是“邪隨虛轉(zhuǎn)”之決定因素，陰陽之偏盛偏衰決定了虛邪之轉(zhuǎn)化，同時也表現(xiàn)為寒熱之互化。

4 “證分寒熱”為“邪隨虛轉(zhuǎn)”的最終表現(xiàn)

寒熱多指疾病的性質(zhì)，為八綱辨證中鑒別疾病屬性的兩個綱領，實質(zhì)上寒熱為陰陽偏盛偏衰的具體表現(xiàn)。第一，痹病中寒證多由素體陽虛陰盛，感受陰寒邪氣或久病傷陽或過服生冷后，引起陰偏盛，主要表現(xiàn)為寒象的證候;熱證多素體陰虛陽亢，感受火熱之邪或寒化熱入里或情志郁而化熱等，引起陽偏盛，主要表現(xiàn)為熱象的證候，兩者均可分虛實。第二，寒熱者還可相互轉(zhuǎn)化。首先，若熱證失治誤治后損傷陽氣，或正不勝邪，熱證消失，均可使熱轉(zhuǎn)寒;實熱證外感熱邪易耗傷津液，或病久則火熱內(nèi)生可津傷化燥，繼而熱盛傷陰，陰虛則熱，故熱可傷陰轉(zhuǎn)虛。其次，寒證治療過于溫燥傷陰，或素體陽盛受寒后，寒證消失，陽氣不衰，或寒邪入里日久而化熱，也可使寒轉(zhuǎn)熱。張華東學習婁多峰教授的治痹思想，認為寒熱為陰陽偏盛偏衰的具體表現(xiàn)和最終結(jié)果，即“證分寒熱”為“邪隨虛轉(zhuǎn)”的最終表現(xiàn)，故痹病辨證要以寒、熱為綱。

5 小 結(jié)

基于婁多峰教授“虛邪瘀”治痹理論體系，張華東傳承名醫(yī)經(jīng)驗，深悟名醫(yī)學術(shù)思想，在30余年風濕病診療實踐與學習中，對婁多峰教授學術(shù)思想及理論不斷有更新和更深刻的理解與感悟。張華東對于婁多峰教授提出的“邪隨虛轉(zhuǎn)，證分寒熱”痹病發(fā)展機制領悟頗深，將其中的“虛”初步定義為體質(zhì)，認為體質(zhì)差異是“邪隨虛轉(zhuǎn)”之首要條件;后又將“虛”又進一步解釋為陰陽，認為陰陽盛衰是“邪隨虛轉(zhuǎn)”之決定因素;最后認為“證分寒熱”為“邪隨虛轉(zhuǎn)”的最終表現(xiàn)?；凇绑w質(zhì)學說”及“陰陽學說”，更加深刻剖析出體質(zhì)與陰陽，在邪與虛之間的轉(zhuǎn)換機制及寒熱互化規(guī)律中的重要作用，精準分析了痹病病機與證候的機證轉(zhuǎn)化規(guī)律，既傳承了婁多峰教授的治痹學術(shù)思想，又將其進一步發(fā)展和完善，推動痹病機證轉(zhuǎn)化規(guī)律的臨床發(fā)展與認識。

參考文獻

[1] 婁多峰教授生平簡介[J].風濕病與關節(jié)炎，2021，10（7）：封二封三.

[2] 婁多峰.婁多峰論治痹病精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：314.

[3] 婁多峰.痹證治驗[M].鄭州：河南科技出版社，1983：10-20.

[4] 王承德，沈丕安，胡蔭奇，等.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：322-323.

[5] 錢會南.中醫(yī)體質(zhì)分類最早的全景式構(gòu)圖：解讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽二十五人[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（10）：853-855.

[6] 王琦，王睿林，李英帥.中醫(yī)體質(zhì)學學科發(fā)展述評[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（9）：627-630.

[7] 武峻艷，張俊龍，王杰.“同氣相求”觀念在中醫(yī)理論構(gòu)建中的作用及其意義[J].山西中醫(yī)學院學報，2014，15（3）：1-3，6.

[8] 郭文娟.《內(nèi)經(jīng)》與后世對陰陽盛衰而為內(nèi)外寒熱證的認識[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2011，17（10）：1065，1067.

收稿日期：2021-10-09;修回日期：2021-11-17