鄒虎威，劉君肖，陳占偉，吳海威，劉桂軍

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250000；2榮成市中醫(yī)院

腮腺涎瘺是口腔頜面外科的常見病，其表現(xiàn)為腮腺區(qū)柔軟腫脹或見清亮液體自腮腺區(qū)皮膚瘺口流出，進(jìn)食可使癥狀加重。涎瘺的病因早期以外傷為主，部分為膿腫切開等醫(yī)源性因素。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)源性涎瘺的比例逐步增加并成為涎瘺的主要病因。其中，腮腺切除術(shù)后涎瘺發(fā)生比例最高，可達(dá)39%［1］。腮腺切除術(shù)后涎瘺的病因在于手術(shù)過程中切斷了腮腺的導(dǎo)管系統(tǒng)，殘余腺體分泌的唾液可從破裂的導(dǎo)管漏出，唾液潴留到一定程度就形成涎瘺，這時(shí)的涎瘺表現(xiàn)為腮腺術(shù)區(qū)的囊性包塊，也可稱之為唾液潴留。唾液潴留繼續(xù)發(fā)展，超出了刀口的愈合速度，就會(huì)從刀口某處愈合較差的位置流出，形成瘺口，此時(shí)稱為唾液瘺。唾液潴留和唾液瘺雖然臨床表現(xiàn)不同，但其沒有本質(zhì)區(qū)別，臨床上通常將其統(tǒng)稱為涎瘺。腮腺切除術(shù)后涎瘺的增多，一方面原因在于隨著手術(shù)水平的提高，腮腺手術(shù)的基數(shù)增大；另一方面原因是隨著功能性外科的發(fā)展，腮腺手術(shù)的術(shù)式從傳統(tǒng)的腺葉全切除術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的部分腮腺切除術(shù)，部分腮腺切除術(shù)保留了更多的腮腺腺體及功能，但腫瘤切除后腮腺斷面大量的斷裂導(dǎo)管難以徹底結(jié)扎，因而導(dǎo)致涎瘺率增高。涎瘺一旦形成，往往愈合緩慢，有時(shí)遷延不愈，需要治療較長時(shí)間，使患者遲遲難以恢復(fù)正常工作和生活，給其身心帶來較大痛苦。目前腮腺切除術(shù)后涎瘺的防治方案仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何有效預(yù)防和治療涎瘺是對(duì)外科醫(yī)生的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。針對(duì)涎瘺防治的探索從19世紀(jì)至今已近200年，雖然方法各異，但總體思路可總結(jié)為抑制唾液分泌、阻止唾液漏出、加速刀口愈合，我們從以上這三個(gè)原則出發(fā)對(duì)腮腺切除術(shù)后涎瘺的防治方法應(yīng)用的研究進(jìn)展作一綜述，為腮腺切除術(shù)后涎瘺防治方案的選擇提供理論依據(jù)。

1 抑制唾液分泌的方法

目前抑制唾液分泌的方法主要有口服抗膽堿藥物、東莨菪堿透皮貼、注射肉毒桿菌毒素、鼓室神經(jīng)切除術(shù)、小劑量放療、飲食控制等方法。

1.1 口服抗膽堿藥物抗膽堿藥物用于治療涎瘺最早見于1953年，BURCH等［2］應(yīng)用溴本辛成功治療1例外傷后涎瘺。隨著腮腺手術(shù)的發(fā)展，抗膽堿藥物逐步應(yīng)用于預(yù)防腮腺切除術(shù)后涎瘺?？鼓憠A藥物能抑制唾液腺的分泌，從而減少涎瘺的發(fā)生。目前常用于預(yù)防腮腺切除術(shù)后涎瘺的抗膽堿藥物主要是阿托品。楊宏華等［3］將54例腮腺手術(shù)患者隨機(jī)分為研究組（術(shù)后加壓包扎+口服阿托品28例）和對(duì)照組（術(shù)后加壓包扎，26例），術(shù)后7 d檢查涎瘺情況，研究組術(shù)后涎瘺率為10.7%，與對(duì)照組23.1%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且研究組的涎瘺程度也顯著低于對(duì)照組。口服抗膽堿藥物是腮腺切除術(shù)后涎瘺防治的經(jīng)典方法，臨床應(yīng)用較多，其有效性已在臨床實(shí)踐中得到廣泛驗(yàn)證，該方法的缺陷主要在于抗膽堿藥物有尿潴留、口干、惡心、嘔吐、便秘、視力模糊和失眠等不良作用。另外，抗膽堿藥物還有其禁忌證，如青光眼、前列腺肥大、胃腸道阻塞、心臟病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎和重癥肌無力，在使用前應(yīng)注意仔細(xì)問明病史。

1.2 東莨菪堿透皮貼東莨菪堿透皮貼是為預(yù)防暈動(dòng)癥而發(fā)明的，已廣泛商業(yè)化，將其貼于耳后皮膚上，能持續(xù)穩(wěn)定釋放東莨菪堿72 h，東莨菪堿經(jīng)皮膚吸收后，能獲得穩(wěn)定的血藥濃度，有效減少唾液分泌，從而起到預(yù)防或治療涎瘺的作用。LAPID等［4］于2004年首次將東莨菪堿透皮貼應(yīng)用到1例除皺術(shù)后涎瘺患者，獲得了良好的治療效果。MANTSO‐POULOS等［5］回顧了645例腮腺手術(shù)患者，其中應(yīng)用東莨菪堿透皮貼者274例，未應(yīng)用東莨菪堿透皮貼者371例，結(jié)果應(yīng)用東莨菪堿透皮貼組涎瘺率明顯低于未應(yīng)用東莨菪堿透皮貼組涎瘺率，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。東莨膽堿透皮貼同樣具有抗膽堿藥物的不良作用和禁忌證，MANTSOPOULOS等的回顧性研究中有6%～7%的患者出現(xiàn)了口干、視力模糊和睡眠不足。東莨菪堿透皮貼是抗膽堿藥物的創(chuàng)新性應(yīng)用，相比口服抗膽堿藥物，該方法的優(yōu)勢在于使用方便且不良作用低，血藥濃度穩(wěn)定。另外，口服抗膽堿藥物都為處方藥，且近年來購買困難，而東莨菪堿透皮貼在藥店就能輕松購得，因此，筆者認(rèn)為該方法優(yōu)勢明顯，值得嘗試并推廣。

1.3 注射肉毒桿菌毒素肉毒桿菌毒素也被稱為肉毒毒素或肉毒桿菌素，是由肉毒桿菌在繁殖過程中所產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素蛋白，它能作用于腮腺副交感神經(jīng)的分泌突觸，阻礙乙酰膽堿的釋放，從而起到抑制唾液分泌的作用。通過注射肉毒桿菌毒素來治療腮腺切除術(shù)后涎瘺的報(bào)道首見于2001年，GUNTINAS-LICHIUS等［6］在超聲引導(dǎo)下將100 IU A型肉毒毒素注射于殘余腮腺腺體，成功治愈了1例難治性的腮腺切除術(shù)后涎瘺。應(yīng)用肉毒毒素治療腮腺切除術(shù)后涎瘺逐漸被臨床認(rèn)可并被證實(shí)是一種安全有效的方法，現(xiàn)多用于治療經(jīng)加壓包扎等保守治療難以控制的難治性涎瘺［7］。這種方法的缺點(diǎn)在于肉毒桿菌毒素價(jià)格較高，且常需反復(fù)注射，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肉毒桿菌毒素在腮腺區(qū)注射有可能影響面神經(jīng)，有造成面神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。肉毒桿菌毒素毒性很強(qiáng)，使用不當(dāng)可造成患者中毒，甚至帶來生命危險(xiǎn)，所以一定要在具備搶救條件的情況下由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師注射，B超引導(dǎo)下注射能有效提高注射的精準(zhǔn)度，降低風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)作為常規(guī)輔助治療手段。

1.4 鼓室神經(jīng)切除術(shù)支配腮腺分泌的副交感神經(jīng)為舌咽神經(jīng)鼓室支，此神經(jīng)穿過下鼓室骨壁進(jìn)入中耳，走行在圓窗龕之前，垂直上行與巖淺小神經(jīng)及耳神經(jīng)節(jié)吻合，其節(jié)后神經(jīng)與耳顳神經(jīng)會(huì)合后進(jìn)入腮腺，支配腮腺分泌，因此切除鼓室神經(jīng)可抑制腮腺分泌，從而起到治療涎瘺的作用。鼓室神經(jīng)切除術(shù)最早用于治療復(fù)發(fā)性腮腺炎，MANDOUR等［8］于1976年首次報(bào)道應(yīng)用鼓室神經(jīng)切除術(shù)治療涎瘺。鼓室神經(jīng)切除術(shù)雖然對(duì)防治涎瘺有效，但其為有創(chuàng)操作，且最終往往會(huì)導(dǎo)致腺體分泌結(jié)構(gòu)的萎縮，故不推薦其作為腮腺切除術(shù)后涎瘺的常規(guī)防治方法，其目前在臨床上應(yīng)用較少。

1.5 小劑量放療放療曾經(jīng)是早期治療涎瘺的重要方法，最早的報(bào)道見于1935年［9］。放療對(duì)涎瘺的治療作用在于其對(duì)腮腺組織的放射性損傷。放療導(dǎo)致的腮腺損傷機(jī)制尚不明確，可能是唾液腺內(nèi)皮細(xì)胞放射損傷導(dǎo)致的微血管損傷引起的，也可能是腺泡細(xì)胞損傷引起的。涎腺腺泡細(xì)胞對(duì)于輻射極為敏感，200 cGy即可引發(fā)腺泡細(xì)胞大量死亡，6 000 cGy以上會(huì)導(dǎo)致腺體血管損傷和腺泡細(xì)胞減少的不可逆?zhèn)?。一?00 cGy的小劑量放療就能治愈大部分涎瘺。放療用以治療涎瘺的效果肯定，但其有潛在誘發(fā)組織惡變的可能，故不推薦將其用于涎瘺的常規(guī)處理，但如出現(xiàn)難以治療的頑固性涎瘺，仍可將其作為治療涎瘺的最后手段之一。

1.6 飲食控制飲食控制是腮腺切除術(shù)預(yù)防涎瘺的重要手段，目前通常將其作為腮腺切除術(shù)常規(guī)。早期飲食控制多為完全禁飲食，在刀口愈合前僅通過腸外營養(yǎng)獲取能量，這種完全禁食的方式給患者帶來較大痛苦，難以維持較長時(shí)間，現(xiàn)多改為清淡飲食，禁刺激性食物，患者舒適性有所提高。目前飲食控制是減少唾液分泌的重要手段，但長時(shí)間飲食控制往往對(duì)患者術(shù)后生活帶來諸多不便，隨著涎瘺預(yù)防方法的進(jìn)步，取消飲食控制以提高患者術(shù)后舒適度應(yīng)為今后努力的方向。

2 阻止唾液漏出的方法

結(jié)扎腮腺分支導(dǎo)管、組織封閉劑、繃帶加壓包扎、硬化劑治療等方法均可阻止唾液漏出。

2.1 結(jié)扎腮腺分支導(dǎo)管術(shù)中結(jié)扎腮腺分支導(dǎo)管是預(yù)防腮腺切除術(shù)后涎瘺最直接也是最重要的方法，是腮腺手術(shù)的常規(guī)操作，其通常分為分離腮腺組織過程中對(duì)腮腺分支導(dǎo)管的結(jié)扎和腫瘤切除完成后對(duì)腮腺斷面的縫扎。結(jié)扎腮腺分支導(dǎo)管的目的是關(guān)閉唾液漏出的通道，從而避免涎瘺。分離腮腺組織過程中對(duì)分支導(dǎo)管的仔細(xì)識(shí)別和結(jié)扎被認(rèn)為是預(yù)防涎瘺的重中之重［10］。該技術(shù)預(yù)防涎瘺失敗的原因在于部分細(xì)小的分支導(dǎo)管并不能完全被識(shí)別并結(jié)扎，而出于保護(hù)面神經(jīng)的考慮，腮腺殘端縫扎時(shí)也往往會(huì)遺漏掉部分腮腺導(dǎo)管。為了更好識(shí)別并結(jié)扎腮腺分支導(dǎo)管，ZOU等［11］提出用亞甲藍(lán)示蹤技術(shù)來識(shí)別破裂的腮腺導(dǎo)管，腫瘤切除后，向口腔內(nèi)腮腺導(dǎo)管口內(nèi)注射稀釋的亞甲藍(lán)溶液，通過觀察腮腺殘端亞甲藍(lán)流出的位置，可精準(zhǔn)識(shí)別腮腺導(dǎo)管破口并予以結(jié)扎。這種方法簡單、安全、有效，能大大提高腮腺分支導(dǎo)管的結(jié)扎率，對(duì)降低涎瘺率有積極作用。但亞甲藍(lán)示蹤技術(shù)也有其局限性，其僅能識(shí)別與腮腺主導(dǎo)管相連的分支導(dǎo)管，對(duì)于遠(yuǎn)端孤立的腮腺導(dǎo)管無法識(shí)別。

2.2 應(yīng)用組織封閉劑目前應(yīng)用于腮腺手術(shù)的組織封閉劑主要是生物蛋白膠，生物蛋白膠一般為兩個(gè)部分組成，一部分含纖維蛋白原、凝血因子，另一部分含凝血酶及氯化鈣溶解液，使用時(shí)將兩部分充分混合，然后注射到手術(shù)創(chuàng)面。生物蛋白膠短時(shí)間內(nèi)在創(chuàng)面快速凝固，能迅速封閉手術(shù)創(chuàng)面，減少滲血及唾液漏出。MAHARAJ等［12］對(duì)50例腮腺手術(shù)患者行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，患者隨機(jī)分為生物蛋白膠組和對(duì)照組，結(jié)果證實(shí)生物蛋白膠能顯著降低術(shù)后滲出量（負(fù)壓引流瓶引流），有效減少負(fù)壓引流時(shí)間及降低涎瘺率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MAHARAJ等［12］還計(jì)劃進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，把應(yīng)用生物蛋白膠的腮腺手術(shù)患者隨機(jī)分為負(fù)壓引流組和無負(fù)壓引流組，比較其術(shù)后并發(fā)癥是否有差異性，但相關(guān)研究結(jié)果尚未見報(bào)道。CONBOY等［13］將生物蛋白膠應(yīng)用在日間腮腺手術(shù)，術(shù)后不行負(fù)壓引流及加壓包扎，研究的21例患者中，僅2例復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度唾液潴留，抽吸后治愈。結(jié)合以上研究可以認(rèn)為生物蛋白膠對(duì)組織的封閉作用能有效減少術(shù)后滲出，降低涎瘺率，并能縮短負(fù)壓引流時(shí)間甚至不需負(fù)壓引流和加壓包扎，提高患者舒適性；同時(shí)負(fù)壓引流時(shí)間減少也有利于縮短住院時(shí)間，為腮腺的日間手術(shù)提供可能，近年來已有多篇應(yīng)用組織封閉劑實(shí)現(xiàn)腮腺手術(shù)無引流化、日間手術(shù)化甚至門診手術(shù)化的報(bào)道［14］。該技術(shù)的使用能顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，有推廣使用的價(jià)值。

2.3 繃帶加壓包扎繃帶加壓包扎旨在通過對(duì)腮腺術(shù)區(qū)的機(jī)械加壓，阻止唾液漏出，避免涎瘺發(fā)生，該技術(shù)同時(shí)還具備減少唾液分泌的作用。此外，繃帶加壓包扎的作用還在于消滅死腔，使術(shù)區(qū)組織緊密貼合，減少滲出，并促進(jìn)愈合?？噹Ъ訅喊鷮?duì)涎瘺的預(yù)防和治療效確切，臨床應(yīng)用廣泛，但其存在明顯的缺點(diǎn)：不適感強(qiáng)烈，部分患者有明顯的疼痛甚至窒息感；包扎時(shí)間過長可能造成腮腺腺體萎縮，影響剩余腺體的分泌功能；繃帶容易松脫，難以保證持續(xù)的壓力；過緊的包扎會(huì)影響患者張口及進(jìn)食；頦部繃帶向后滑脫可能勒住呼吸道，造成窒息的風(fēng)險(xiǎn)；美觀性差，影響患者術(shù)后恢復(fù)正常工作和生活。高質(zhì)量的繃帶包扎能減輕患者的不適感并降低松脫的概率，但對(duì)醫(yī)務(wù)人員的包扎技術(shù)提出了較高的要求，初學(xué)者往往難以準(zhǔn)確控制包扎的位置及力度。為保持對(duì)腮腺持續(xù)適宜的壓力，有報(bào)道應(yīng)用氣囊式加壓包扎方式，該方式更好地使術(shù)區(qū)壓力均衡，并維持穩(wěn)定，不易松脫，在舒適性和穩(wěn)定性上優(yōu)于傳統(tǒng)繃帶加壓方式［15］。彈力繃帶或彈力頭套同樣有保持壓力穩(wěn)定的作用，能有效改善傳統(tǒng)繃帶帶來的不適感，并降低松脫率及涎瘺率，尤其是彈力頭套，使用簡單，患者可輕松操作，可將其與常規(guī)繃帶包扎結(jié)合使用，以取得更好的療效?？噹Ъ訅喊m然對(duì)涎瘺防治效果確切，但其缺點(diǎn)同樣顯著，尤其是患者術(shù)后不適感過強(qiáng)。因此，盡可能縮短繃帶加壓包扎時(shí)間甚至取消繃帶加壓應(yīng)是涎瘺防治研究的方向和重點(diǎn)。

2.4 硬化劑治療通過向涎瘺內(nèi)注射硬化劑來治療腮腺切除術(shù)后涎瘺是近年來出現(xiàn)的新方法，其原理是誘導(dǎo)腮腺殘端的腺泡細(xì)胞變性，導(dǎo)致瘺管及腺體殘端纖維化，從而起到阻止唾液漏出，促進(jìn)涎瘺愈合的作用。CHHABRA等［16］2009年首次報(bào)道應(yīng)用60℃的3%高滲鹽水治療2例難治性涎瘺患者，每天以60℃的3%高滲鹽水沖洗瘺腔，配合繃帶加壓包扎，兩例患者分別在第5天和第7天治愈，療效顯著。后來的多名研究者也同樣采用60℃的3%高滲鹽水配合加壓包扎取得了滿意的治療效果，治療周期多數(shù)在5～7 d［17］。高滲鹽水為硬化劑的一種，將其加熱至60℃的目的是增強(qiáng)高滲鹽水的纖維化作用。應(yīng)用高滲鹽水治療腮腺切除術(shù)后涎瘺優(yōu)點(diǎn)較為明顯，其成本低廉且安全、有效，患者易于接受。其他硬化劑，如OK-432、博來霉素、十四烷基硫酸鈉，也被用于治療腮腺切除術(shù)后涎瘺，但相較高滲鹽水，其不良作用更明顯，價(jià)格更高、患者接受程度也更差。

3 加速刀口愈合的方法

目前常用加速道口愈合的方法主要有應(yīng)用生長因子、負(fù)壓引流、穿刺抽吸等。

3.1 生長因子富血小板血漿凝膠（PRP）是現(xiàn)代再生醫(yī)學(xué)及輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，其由自體血制備，濃縮血小板中富含的生長因子能促進(jìn)軟硬組織再生并恢復(fù)內(nèi)平衡穩(wěn)定，縮短愈合時(shí)間。富血小板血漿凝膠在腮腺手術(shù)中可以用于填充組織、消滅死腔并加速愈合。死腔的填充及更快的愈合速度對(duì)降低涎瘺率能起到積極作用。SCALA等［18］的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)在腮腺淺葉切除中應(yīng)用PRP能縮短愈合時(shí)間，減少面神經(jīng)麻痹、味覺出汗綜合征等手術(shù)并發(fā)癥，并取得更好的美觀效果。RICCI等［19］的研究也證實(shí)在腮腺淺葉切除術(shù)中應(yīng)用PRP能獲得更低的涎瘺率、更短的愈合時(shí)間及更低的面神經(jīng)麻痹率。PRP應(yīng)用于腮腺手術(shù)是較新的技術(shù)，現(xiàn)有報(bào)道還比較少，對(duì)涎瘺的預(yù)防作用有待進(jìn)一步研究，但其成本較低，且對(duì)腮腺手術(shù)的其他并發(fā)癥也有預(yù)防作用，并有改良術(shù)區(qū)美觀的效果，值得進(jìn)一步推廣及嘗試。

3.2 負(fù)壓引流腮腺切除術(shù)行負(fù)壓引流是目前的主流做法。腮腺切除術(shù)的術(shù)區(qū)不僅有少量滲血，同時(shí)還有唾液的漏出，負(fù)壓引流可以將這些滲血和唾液吸出，使組織緊密貼合，避免血腫或唾液潴留，促進(jìn)組織愈合。彭歆等將203例腮腺手術(shù)患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)方法組（78例）與負(fù)壓引流組（125例），傳統(tǒng)方法組應(yīng)用橡皮條引流，術(shù)后加壓包扎2周，負(fù)壓引流組應(yīng)用負(fù)壓引流并行加壓包扎，術(shù)后2～3 d同時(shí)去除負(fù)壓引流，結(jié)果表明負(fù)壓引流組在繃帶加壓時(shí)間更短的情況下獲得了更低的涎瘺率，但差異無顯著性（P=0.19）［10］。孫軍等［20］用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法研究負(fù)壓引流在預(yù)防腮腺切除術(shù)并發(fā)癥方面的療效及安全性，Meta分析結(jié)果顯示，與開放式引流相比，負(fù)壓引流能明顯減少涎瘺等腮腺切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生（P＜0.05）。以上研究表明負(fù)壓引流是腮腺切除術(shù)后涎瘺的有效預(yù)防手段。負(fù)壓引流的不足主要體現(xiàn)在其有一定的不適感，且引流管一旦堵塞，反而提高了血腫或唾液潴留的風(fēng)險(xiǎn)，另外，負(fù)壓引流一定程度上限制了患者出院，增加了患者的住院時(shí)間。

3.3 穿刺抽吸穿刺抽吸是治療腮腺切除術(shù)后涎瘺的常用方法，適用于唾液在腮腺術(shù)區(qū)潴留但尚未流出者。通過細(xì)針經(jīng)皮穿刺將潴留的唾液抽出，以實(shí)現(xiàn)皮瓣和深部組織的貼合，利于愈合。穿刺抽吸可作為單一方法來治療涎瘺，通過一次或多次的反復(fù)抽吸，直至涎瘺愈合［1］。但通常的做法是將其和加壓包扎結(jié)合起來作為涎瘺基本的保守治療。

綜上所述，腮腺切除術(shù)后涎瘺的預(yù)防和治療正逐漸向舒適化、微創(chuàng)化發(fā)展，東莨菪堿透皮貼、組織封閉劑、亞甲藍(lán)示蹤技術(shù)、硬化劑治療等新技術(shù)的應(yīng)用都致力于在舒適、微創(chuàng)的前提下防治涎瘺，這些技術(shù)的應(yīng)用將逐漸替代飲食控制、繃帶加壓包扎等不適度較高的傳統(tǒng)技術(shù)，從而顯著提高患者腮腺手術(shù)后的舒適度。