范玥，張明燃，姜天華

德陽市人民醫(yī)院，四川德陽618000

貧血是早產兒面臨的常見問題之一。早產兒因為其自身的生理特點及醫(yī)源性失血的存在，貧血發(fā)生率遠高于足月兒。早產兒胎齡越低，貧血的發(fā)生率越高［1-3］。輕度貧血可以影響患兒正常體格發(fā)育，重度貧血會造成嚴重并發(fā)癥甚至威脅患兒生命，因此貧血是影響早產兒生存質量的重要因素［4］。除延遲臍帶結扎、補充鐵劑外，輸血是早產兒貧血最主要的治療方式。研究報道，約51.6%的早產兒曾接受輸注紅細胞治療，其中極低出生體質量兒紅細胞輸注率高達85%［5］。由于早產兒呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)發(fā)育不成熟，造血系統(tǒng)更是因胎齡、出生體質量和日齡不同而變化，早產兒的輸血治療具有極大的個體差異和不確定性［6］。目前，關于輸血策略的研究是當前臨床輸血的研究熱點，許多研究均認為，限制性輸血策略更有利于貧血患者的預后。但目前國內外關于早產兒輸血應采用何種輸血策略的研究較少，且未得出統(tǒng)一的結論。我們對住院的83例早產兒貧血患兒分別進行限制性輸血和非限制性輸血，并比較了不同輸血方式對早產兒貧血的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年7月-2019年12月于德陽市人民醫(yī)院新生兒科住院并行輸血治療的早產兒貧血患兒83例，符合第8版《兒科學》新生兒貧血診斷標準［7］。納入標準：出生時胎齡＜37周；出生后24 h內住院。排除標準：合并溶血性貧血、急性失血、凝血功能障礙、重癥感染；合并心、肝、腎功能障礙；合并先天畸形，如先天性心臟病。將早產兒貧血患兒分為限制性輸血組、非限制性輸血組。限制性輸血組男22例、女25例，平均胎齡31.76周，平均出生體質量1 694.47 g，1、5、10 min Apgar評分分別為（5.93±2.74）、（7.43±1.96）、（7.89±1.78）分；入院RBC為（3.90±0.84）×1012/L，HGB為（142.81±31.04）g/L，HCT為43.94%±9.40%；非限制性輸血組男19例、女17例，平均胎齡32.81周，平均出生體質 量1 915.78 g，1、5、10 min Apgar評分分 別為（6.03±2.70）、（7.53±2.0、8.03±1.70）分，入院RBC為（3.96±0.65）×1012/L、HGB為（141.64±24.14）g/L、HCT為44.29%±6.12%。兩組胎齡、性別、出生體質量、Apgar評分、入院時RBC、HGB、HCT等一般資料差異無統(tǒng)計學意義。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 限制性輸血與非限制性輸血療法根據《實用新生兒學》第四版［8］，依據患兒是否有貧血表現及是否需要機械通氣制定輸血標準閾值。限制性輸血組的輸血閾值為：機械通氣需要吸氧濃度（FiO2）＞40%：HCT≤0.35（或HGB≤110 g/L），機械通氣需要FiO2＜40%：HCT≤0.30（或HGB≤100 g/L）；無需機械通氣，有貧血癥狀或需氧量增加：HCT≤0.25（或HGB≤80 g/L），無貧血表現：HCT≤0.20（或HGB≤70 g/L）。非限制性輸血組的輸血閾值在限制性輸血組的基礎上提高。兩組均輸注ABO（Rh）同型去白懸浮紅細胞糾正貧血，輸血量按照15 mL/kg計算。除輸血治療外，兩組患者均接受相同的營養(yǎng)支持、保暖、維持內環(huán)境穩(wěn)定等治療。

記錄患兒輸血前后RBC、HGB、HCT，輸血的相關信息（有第一次輸血時的日齡、輸血次數、輸血總量），患兒的臨床治療相關指標（包括患兒的住院時間、是否達到出院標準、吸氧人數、吸氧時間、無創(chuàng)CPAP人數、無創(chuàng)CPAP時間、機械通氣人數、機械通氣時間），并發(fā)癥（早產兒腦損傷、壞死性小腸結腸炎、支氣管肺發(fā)育不良、早產兒視網膜病變等）。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數資料以頻次或百分比比較，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較限制性輸血組輸血前RBC、HGB、HCT分別為（2.53±0.51）×1012/L、（87.43±17.97）g/L、26.48%±4.69%，非限制性輸血組輸血前RBC、HGB、HCT分別為（3.20±0.60）×1012/L、（107.33±18.98）g/L、34.80%±6.52%；限制性 輸 血組 輸 血 后RBC、HGB、HCT分 別（3.90±0.70）×1012/L、（121.28±16.00）g/L、36.76%±5.41%，非限制性輸血組輸血后RBC、HGB、HCT分別 為（3.96±0.62）×1012/L、（129.80±17.44）g/L、38.39%±5.45%，兩組輸血前后RBC、HGB、HCT比較，P均＜0.05。非限制性輸血組輸血后HGB高于限制性輸血組（P＜0.05），但兩組輸血后RBC、HCT比較，P均＞0.05。

2.2 兩組患兒輸血情況比較限制性輸血組第一次輸血日齡、輸血次數、輸血總量分別為（18.77±12.69）d、（2.26±1.28）次、（62.64±35.29）mL，非限制性輸血組分別為（12.25±13.33）d、（1.72±0.94）次、（51.28±25.89）mL。兩組第一次輸血日齡、輸血次數比較，P均＜0.05，兩組輸血總量比較，P＞0.05。

2.3 兩組患兒的臨床治療相關指標比較限制性輸血組吸氧人數、無創(chuàng)CPAP人數、機械通氣人數分別為39、24、19例，非限制輸血組吸氧人數、無創(chuàng)CPAP人數、機械通氣人數分別為26、12、13例。限制性輸血組吸氧時間、無創(chuàng)CPAP時間、機械通氣時間分別為（16.05±14.57）、（9.17±3.99）、（7.92±3.22）d，非限制性輸血組分別為（11.88±9.88）、（6.39±2.13）、（5.60±1.91）d。兩組無創(chuàng)CPAP時間、機械通氣時間比較，P均＜0.05；兩組吸氧人數、吸氧時間、無創(chuàng)CPAP人數、機械通氣人數比較，P均＞0.05。限制性輸血組平均住院時間為31.02 d，非限制性輸血組平均住院時間為25 d，兩組比較，P＞0.05。限制性輸血組有33例患兒達到出院標準，非限制性輸血組21例患兒達到出院標準，兩組比較，P＞0.05。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況限制性輸血組早產兒腦損傷、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結腸炎、早產兒視網膜病變分別為22、17、2、3例，非限制性輸血組分別為8、4、0、1例，兩組早產兒腦損傷、支氣管肺發(fā)育不良比較，P均＜0.05；兩組壞死性小腸結腸炎、早產兒視網膜病變比較，P均＞0.05。

3 討論

隨著我國“二孩政策”的開放，涌現出大量大齡高危孕產婦，導致早產兒增多。在現有新生兒監(jiān)護的支持下，早產兒的救治能力提高，因此早產兒的存活率也較前明顯增高。由于早產兒血中EPO低下、紅細胞壽命短、缺鐵、醫(yī)源性失血等原因［3］，貧血是早產兒的常見并發(fā)癥之一，輸血仍是早產兒貧血最常見、最有效的治療手段。早產兒的輸血問題成為臨床重點關注的問題，目前主要的爭議是早產兒輸血應采用哪種輸血策略［9］。

本研究結果表明，限制性輸血組輸血前RBC、HGB、HCT均較非限制性輸血組低，限制性輸血組輸血后HGB較非限制性輸血組低，但兩組輸血總量、輸血后RBC、HCT、住院時間、達出院標準的人數差異無統(tǒng)計學意義。表明限制性輸血雖然可能使部分患兒避免輸血，但會潛在增加患兒貧血的時間從而增加患兒輸血的次數。非限制性輸血組在患兒貧血早期就行輸血治療，不僅并未增加患兒輸血總量，而且減少了輸血的次數，同時可以維持較高的HGB保證腦等重要器官的供氧，與沈曉霞等［10］的研究結果一致。表明早期給予早產兒貧血患兒輸血治療，更有利于縮短患兒貧血時間，同時減少了輸血相關感染、過敏反應的發(fā)生風險。

早產兒肺發(fā)育不成熟，通氣及換氣功能不足，合并貧血時極易導致組織器官缺氧，通氣治療是早產兒貧血的常見治療方式［［11］。本研究比較限制性輸血和非限制性輸血后早產兒貧血患兒通氣治療情況，結果與非限制性輸血相比，限制性輸血患兒無創(chuàng)CPAP時間、機械通氣時間長，與孔德瑞等［12-13］的研究結果一致。其可能的原因在于非限制性輸血的輸血閾值較高，能夠使患兒維持較高的HGB及HCT，提高氧合血紅蛋白濃度，改善患兒的通氣及換氣功能，縮短通氣治療的時間，從而降低由此繼發(fā)的真菌感染和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。支氣管肺發(fā)育不良是早產兒常見并發(fā)癥之一，國內外研究報道的支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率分別為48%、19.3%［14-15］。早產、高濃度氧、長期機械通氣都是支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生的影響因素［16］。ZHANG等［17］研究發(fā)現，早產兒紅細胞的輸注與支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生相關，且增加紅細胞輸注量與疾病嚴重程度有關。本研究發(fā)現，限制性輸血組支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率高于非限制性輸血組（36.17%、11.11%），表明非限制性輸血可以通過減少機械通氣的時間降低支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。早產兒腦損傷會對早產兒的預后造成極大的危害，主要包括腦室周圍白質軟化和腦室周圍-腦室內出血。

目前早產兒腦損傷的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與早產兒發(fā)生缺氧缺血、炎癥反應以及免疫因素有關［18］。早產兒由于腦組織及其功能發(fā)育不成熟，腦血管自主調節(jié)能力差，當發(fā)生缺氧、感染、低血糖等應激狀態(tài)下，腦血管容易破裂出血。另外，機械通氣治療會造成腦血流改變，是早產兒腦損傷發(fā)生的獨立危險因素［19］。BELL等［20］研究顯示，與非限制性輸血組相比，限制輸血組發(fā)生腦室內出血、腦室周圍白質軟化可能性更大。本研究結果表明，限制性輸血組機械通氣時間及腦損傷發(fā)生率均大于非限制性輸血組，與文獻報道的結果一致。

壞死性小腸結腸炎是早產兒的常見并發(fā)癥，極早產兒死亡的主要原因，致死率為20%～30%［21］。輸血又是壞死性小腸結腸炎發(fā)生的危險因素之一，HENSCH等［22］研究指出，約三分之一的極低出生體質量兒在紅細胞輸注后發(fā)生壞死性小腸結腸炎。壞死性小腸結腸炎的發(fā)生機制可能是紅細胞輸注相關的腸道血流灌注改變及免疫調節(jié)性腸道損傷［23］。PATEL等［24］通過多中心的前瞻性隊列研究發(fā)現，嚴重貧血是壞死性小腸結腸炎發(fā)生的獨立危險因素，其對嚴重貧血的定義為HGB≤80 g/L。腸道損傷隨著輸血前貧血的嚴重程度和持續(xù)時間的增加而加重。本研究中限制性輸血組壞死性小腸結腸炎有2例，而非限制性輸血組為0例，雖然兩組的差異無統(tǒng)計學意義，但仍能看出降低早產兒輸血閾值會增加壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率。

早產兒視網膜病變是世界兒童致盲的主要原因，貧血和輸血是主要的危險因素［25］。國內各地區(qū)早產兒視網膜病變的發(fā)病率為3.05%～16.61%［26］?？椎氯穑?2］的研究指出，非限制性輸血組早產兒視網膜病變發(fā)生率低于限制性輸血組，但LUNDGREN等［27］研究通過多元Logistic回歸分析后發(fā)現早產兒第1周貧血時長是早產兒視網膜病變發(fā)生的獨立危險因素，而紅細胞輸注不是其獨立危險因素。本研究結果顯示，非限制性輸血組早產兒視網膜病變的發(fā)生率為6.38%，非限制性輸血組為2.78%，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。因此，輸血策略對早產兒視網膜病變的影響目前還尚不明確。

綜上所述，與限制性輸血相比，非限制性輸血不僅不會增加患兒輸血總量，還減少患兒的輸血次數，減少無創(chuàng)CPAP和機械通氣的時間，降低早產兒腦損傷、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。因此，臨床上不能一味強調限制性輸血的概念，需要結合患兒的實際情況適當放寬輸血指征。遺憾的是本研究為回顧性研究，難以評估醫(yī)源性失血等因素對早產兒貧血的影響，接下來需要大樣本的前瞻性試驗進一步深入研究早產兒輸血策略問題，從而科學指導早產兒貧血的輸血治療。