李吉，閆崢崢，何若沖

山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院，太原030000

近年，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其嚴(yán)重威脅著全球人類的健康。據(jù)2018年中國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率分別居于惡性腫瘤譜的第3位和第5位［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，8%～29%的結(jié)直腸癌患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為急性腸梗阻［2］，約70%的病例發(fā)生在左半結(jié)腸，尤其是乙狀結(jié)腸，且老年及晚期腫瘤患者多見［3］。梗阻性左半結(jié)腸癌由于回盲瓣的抗反流作用，導(dǎo)致形成閉袢性腸梗阻，近端腸管擴(kuò)張明顯，腸管內(nèi)積存大量糞便、細(xì)菌，腸壁水腫，早期癥狀較隱蔽，后期腸內(nèi)壓力持續(xù)增高、毒素吸收，穿孔概率大，病情惡化迅速。過去相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)選擇分期手術(shù)，最傳統(tǒng)的三期手術(shù)及目前仍應(yīng)用較多的二期手術(shù)均避免不了造口給患者帶來的心身壓力［4］，甚至部分患者因腫瘤進(jìn)展、廣泛轉(zhuǎn)移，失去了根治機(jī)會，被迫接受永久性造口。因此，最理想的手術(shù)方式是一期切除吻合，不僅避免了腸造口給患者帶來的困擾，而且節(jié)省了醫(yī)療成本，極大地提高了患者的生活質(zhì)量。近年，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、器械的改進(jìn)、圍手術(shù)期治療的完善及介入治療的應(yīng)用，梗阻性左半結(jié)腸癌一期切除吻合不再被視為禁忌，并在臨床上得到了一定的認(rèn)可及廣泛應(yīng)用。最傳統(tǒng)的一期病灶切除腸吻合術(shù)為結(jié)腸次全切除后一期吻合，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，此術(shù)式已很少應(yīng)用。隨著手術(shù)技巧的積累，術(shù)中結(jié)腸灌洗或減壓后一期病灶切除腸吻合術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，其臨床療效得到了認(rèn)可。而隨著介入治療及微創(chuàng)理念的貫徹，留置經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管或自膨式金屬支架減壓過渡后一期病灶切除腸吻合術(shù)在臨床上也得到廣泛應(yīng)用。但是，對于諸多術(shù)式的具體選擇未達(dá)成共識，各有優(yōu)勢局限，存在不少爭議。本研究將近年一期病灶切除腸吻合術(shù)在梗阻性左半結(jié)腸癌中臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床應(yīng)用提高參考。

1 急診一期病灶切除腸吻合術(shù)在梗阻性左半結(jié)腸癌治療中的應(yīng)用

梗阻性左半結(jié)腸癌的急診一期病灶切除腸吻合術(shù)手術(shù)主要包括結(jié)腸次全切除術(shù)、術(shù)中結(jié)腸灌洗或減壓后一期病灶切除腸吻合術(shù)。

1.1 結(jié)腸次全切除術(shù)早在1984年ADLOFF等［5］報(bào)道急診結(jié)腸次全切除術(shù)成功治療梗阻性左半結(jié)腸癌患者。而后SUCHY等［6］報(bào)道了14例患者行結(jié)腸次全切除術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌，其中回腸降結(jié)腸吻合2例、回腸乙狀結(jié)腸吻合10例、回腸直腸吻合2例，術(shù)后均順利出院。與傳統(tǒng)的多期手術(shù)相比，手術(shù)病死率低（0～14%），5年生存率高（46%），住院時(shí)間短，花費(fèi)少，最重要的是避免了造口。BALOGH等［7］報(bào)道了行結(jié)腸次全切除術(shù)治療的74例梗阻性左半結(jié)腸癌患者，結(jié)果證實(shí)切除60%～80%的結(jié)腸不會引起任何癥狀性消化功能障礙，每日排便次數(shù)略有增加（平均1.9次），小腸未見細(xì)菌定植，可見此術(shù)式是值得考慮的一種治療方式。

梗阻性左半結(jié)腸癌選擇結(jié)腸次全切的優(yōu)勢可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：①一期切除吻合避免了造口給患者帶來的困擾及二次手術(shù)；②手術(shù)切除了回盲瓣，回腸相對清潔，血運(yùn)好，游離度大，較易與遠(yuǎn)端結(jié)直腸吻合，術(shù)后不會再出現(xiàn)閉袢性梗阻；③手術(shù)切除了梗阻近端全部結(jié)腸，可一同清除腸管內(nèi)的糞菌毒素，并切除了近端腸管的可疑同步病灶。以下患者尤適宜行結(jié)腸次全切術(shù)：①結(jié)腸脾曲或降結(jié)腸的梗阻性結(jié)腸癌，術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并多處病灶，②既往慢性頑固性便秘［8］、近端結(jié)腸功能欠佳的患者；③梗阻近端腸管內(nèi)糞便過于干結(jié)黏稠，腸減壓及灌洗效果欠佳的患者?？傊C合病灶位置及血管解剖、吻合口張力及血供、術(shù)后腸功能恢復(fù)等，在患者病情允許的情況下，可考慮行結(jié)腸次全切除術(shù)。

同時(shí)，結(jié)腸次全切除術(shù)也有一定的局限性：①手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，部分患者難以耐受；②手術(shù)切除了大部分結(jié)腸，破壞了結(jié)腸的貯袋功能，水分在結(jié)腸的吸收明顯減少，術(shù)后易發(fā)生腹瀉。對于如何避免腹瀉，PAPA等［9］對比了136例接受結(jié)腸次全切除術(shù)的結(jié)腸癌患者，發(fā)現(xiàn)切除末端回腸小于10 cm，在腹膜反折線以上保留大于10 cm的結(jié)腸可明顯減少腹瀉發(fā)生。因此，在臨床上行此術(shù)式時(shí)要避免過度切除腸管。

1.2 術(shù)中結(jié)腸灌洗或減壓后一期病灶切除腸吻合術(shù)DUDLEY等［10］1980年首次提出術(shù)中灌洗清潔腸道用于結(jié)腸一期病灶切除腸吻合術(shù)，有助于清除腸管內(nèi)糞便、細(xì)菌，進(jìn)而減少內(nèi)毒素吸收，減輕腸壁水腫，最終達(dá)到減少吻合口漏發(fā)生的目的。術(shù)中結(jié)腸灌洗即在梗阻近端放置沖洗管，使用生理鹽水、碘伏溶液或抗生素溶液等反復(fù)沖洗腸道直至灌洗液體變清亮，以達(dá)到類似腸道準(zhǔn)備的效果。隨著臨床上不斷地探索，出現(xiàn)了不少改良術(shù)中灌洗方式。目前多采用結(jié)扎病變腸管遠(yuǎn)端和近端，在結(jié)扎的近端切斷結(jié)腸并置于腹腔外，連接粗螺紋管后結(jié)扎固定，另一端引入塑料袋內(nèi)；切除闌尾，經(jīng)闌尾根部接入Foley尿管，充足氣囊，從尿管勻速注入溫生理鹽水，充分灌洗近端結(jié)腸［11］，至沖洗液清亮為止。筆者更習(xí)慣于在距回盲瓣15 cm處預(yù)縫荷包、切開腸管，置入一次性氣管插管通過回盲瓣，打一滑結(jié)，文氏鉗暫夾線結(jié)，然后充足氣管插管氣囊進(jìn)行腸道灌洗，充氣的氣囊可阻止結(jié)腸內(nèi)容物反流入回腸，最后雙荷包包埋回腸切口。針對于灌洗水，我們習(xí)慣使用生理鹽水或碘伏溶液，最后可使用高滲鹽水沖洗以減輕腸水腫。TSUNODA等［12］在動物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上證實(shí)高碘血清水平不會引起器官毒性，提示單次使用聚維酮碘灌腸的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略不計(jì)，基本去除了人們對碘伏溶液灌洗安全性的顧慮。

多項(xiàng)研究證實(shí)，結(jié)腸灌洗安全、有效。AWOTAR等［13］回顧性分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸灌洗可達(dá)到類似非梗阻性左半結(jié)腸癌患者充分腸道準(zhǔn)備的效果。另外，SASAKI等［14］單中心前瞻性分析了連續(xù)收治的715例左側(cè)結(jié)腸癌患者臨床資料，包括101例（14.1%）梗阻性患者在行一期吻合術(shù)前行術(shù)中結(jié)腸灌洗和術(shù)中結(jié)腸鏡檢查，614例非梗阻性結(jié)腸癌患者行術(shù)前機(jī)械腸道準(zhǔn)備結(jié)腸鏡檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合術(shù)中腸鏡發(fā)現(xiàn)同期腺瘤性息肉27例（26.8%），癌4例（4%），梗阻性結(jié)腸炎2例（2%），在不增加患者發(fā)病率的情況下，可同時(shí)檢測梗阻近端同步病變。雖然術(shù)中腸鏡檢查增加了手術(shù)時(shí)間，但可發(fā)現(xiàn)手術(shù)探查難以發(fā)現(xiàn)且影像學(xué)檢查陰性的微小病灶，在患者情況允許的情況下，可考慮同步行術(shù)中腸鏡，以避免非計(jì)劃性二次手術(shù)。

術(shù)中結(jié)腸灌洗也有一定的局限性：①同步切除了無病變的闌尾或給回腸增加了切口損傷，有繼發(fā)性電解質(zhì)紊亂和結(jié)腸黏膜損傷的可能；②在梗阻近端糞便黏稠干結(jié)的情況下，灌洗的效果可能會受限。多項(xiàng)研究報(bào)道，手法近端結(jié)腸減壓與結(jié)腸灌洗同樣安全［15］。因此，尤其是在糞便干結(jié)黏稠情況下，腸減壓較結(jié)腸灌洗更有優(yōu)勢，且操作簡便更省時(shí)，不過要注意避免暴力的動作帶來腸黏膜損傷、出血等副損傷。對于糞便干結(jié)黏稠的患者，可將腸減壓與灌洗兩種方式相結(jié)合，術(shù)中一定要注意無菌、無瘤、手法輕柔等原則，以達(dá)到最好的清腸效果，進(jìn)而減少吻合口漏的發(fā)生。

2 限期一期病灶切除腸吻合術(shù)在梗阻性左半結(jié)腸癌治療中的應(yīng)用

梗阻性左半結(jié)腸癌的限期一期病灶切除腸吻合術(shù)主要包括術(shù)前經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管減壓后一期病灶切除腸吻合術(shù)、術(shù)前留置自膨式金屬支架減壓后一期病灶切除腸吻合術(shù)等。

2.1 術(shù)前經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管減壓后一期病灶切除腸吻合術(shù)類似于小腸梗阻使用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管解除梗阻，結(jié)直腸梗阻常使用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管解除梗阻，可有效地對梗阻近端的結(jié)腸進(jìn)行減壓、灌洗，可有效緩解腸梗阻，減輕腸壁水腫，減少毒素吸收，通過此方法過渡，可為一期腸切除吻合術(shù)及腹腔鏡手術(shù)爭取機(jī)會。目前臨床上常用的經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管是由1953年日本的齊藤昊發(fā)明，后人不斷探索中改進(jìn)的成果。導(dǎo)管頭端水囊用于固定，并有4個側(cè)孔用于減壓；導(dǎo)管尾端有沖洗管，沖洗管可連接Y形沖洗雙腔導(dǎo)管接頭用于灌洗腸道。目前臨床上常用的置入導(dǎo)管主要方式為內(nèi)鏡聯(lián)合X光透視下置入［16］。灌腸清潔梗阻遠(yuǎn)端腸管，造影明確狹窄情況，結(jié)腸鏡進(jìn)入直視明確梗阻部位，在X光輔助下，送入導(dǎo)絲后循導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器，退出腸鏡后，沿?cái)U(kuò)張器插入腸梗阻導(dǎo)管越過狹窄處，向氣囊注入滅菌水25～30 mL，拔除導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，連接Y形清洗引流管，然后行結(jié)腸沖洗、減壓。張楠等［17］對比了52例急診置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓沖洗引流腸道準(zhǔn)備和49例傳統(tǒng)禁食水、胃腸減壓、灌腸方法腸道準(zhǔn)備治療梗阻性左半結(jié)腸癌，結(jié)果經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入組和傳統(tǒng)方法組24 h腹部癥狀緩解率分別為92%和8%，一期切除吻合人數(shù)分別為52例和2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8%和24%，住院時(shí)間分別為（25.44±3.32）、（29.63±1.31）d，住院費(fèi)用分別為（18 676.64±1 962.44）、（34 187.90±2 498.33）元，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此應(yīng)用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓、沖洗引流后行一期病灶切除腸吻合術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌安全有效，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

然而，盡管內(nèi)鏡管徑及導(dǎo)管材質(zhì)不斷改進(jìn)，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管仍有其局限性：①此導(dǎo)管普遍質(zhì)軟，對于病灶距肛門距離越遠(yuǎn)的患者，操作難度越大，置管失敗的可能性也越大；②操作過程中要注意力度，暴力操作可能引起腸道出血、穿孔、壞死，被迫急診手術(shù)；③置管成功后，患者改變體位、活動及沖洗減壓等時(shí)有氣囊破裂及導(dǎo)管脫落的可能；④對于糞便過于干結(jié)及黏稠的患者，此減壓效果可能受限；⑤經(jīng)肛門置管本身對于患者來說就是一種不愉快的體驗(yàn)，會出現(xiàn)肛門異物感、疼痛及墜脹感等不適感受。

2.2 術(shù)前留置自膨式金屬支架減壓后一期病灶切除腸吻合術(shù)DUDLEY等［18］在1991年首次報(bào)道自膨式金屬支架成功試用于無法切除的梗阻性結(jié)腸癌患者的姑息性治療。隨著后期醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，逐步被廣泛應(yīng)用于臨床。目前臨床上自膨式金屬支架置入方式和經(jīng)肛門腸導(dǎo)管的置入類似，遠(yuǎn)端腸道準(zhǔn)備后，結(jié)腸鏡直接下達(dá)狹窄處，經(jīng)內(nèi)鏡活檢管道插入導(dǎo)絲，X線引導(dǎo)下通過狹窄段，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑。根據(jù)狹窄情況選擇合適的支架。原則上支架要覆蓋狹窄段全部及其近端2 cm以上和遠(yuǎn)端1 cm以上［19］，沿導(dǎo)絲送入并確認(rèn)狹窄處位于支架中部，最后釋放支架。

自膨式金屬支架置入后一期病灶切除腸吻合術(shù)的優(yōu)勢：①技術(shù)成熟，梗阻緩解率高，避免了急診手術(shù)；②較分期手術(shù)住院時(shí)間短，總費(fèi)用更少；③患者痛苦少，較經(jīng)肛門腸導(dǎo)管更易接受，生活質(zhì)量有提高；④操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小，為限期腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了條件；⑤對于有轉(zhuǎn)移的梗阻性結(jié)腸癌患者，在完成自膨式金屬支架后，聯(lián)合新輔助化療可能獲得根治機(jī)會。LEE等［20］回顧性分析了474例接受自膨式金屬支架治療的梗阻性結(jié)腸癌患者臨床資料，置入成功率為90.5%，梗阻緩解率為81.0%，發(fā)現(xiàn)腹膜癌和多灶性疾病是放置失敗及療效失敗的重要因素，年齡較大和乙狀結(jié)腸位置與兩周內(nèi)穿孔顯著相關(guān)。TAJIMA等［21］分析接受自膨式金屬支架置入后手術(shù)的75例惡性結(jié)腸梗阻患者，自膨式金屬支架置入成功率為97.3%，梗阻緩解率為96.0%；緩解后接受腹腔鏡手術(shù)54例（69.0%），一期吻合73例（97.3%）。術(shù)后并發(fā)癥方面，開腹手術(shù)組（5/21，23.8%）和腹腔鏡手術(shù)組（7/54，13.0%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且腹腔鏡組與開腹組3年總存活率（OS）和 無 復(fù) 發(fā) 存 活 率（RFS）分 別為67.5%和66.4%，82.2%和62.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)了留置自膨式金屬支架減壓后一期病灶切除腸吻合術(shù)的安全性，并有更大機(jī)會接受腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)。但受病例數(shù)的局限，潛在的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢并未得到明顯的數(shù)據(jù)證實(shí)。

自膨式金屬支架置入后一期病灶切除腸吻合術(shù)的局限性：①病灶累及腸管較長、解剖位置特殊以及多處腸梗阻等情況的患者技術(shù)難度增大，有放置失敗的可能，后期減壓效果有受限可能；②有繼發(fā)腸穿孔、出血、支架偏移、再梗阻的可能；③在腫瘤學(xué)預(yù)后方面存在爭議，有可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞播散和增加復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。GüRBULAK等［22］分析接受內(nèi)鏡自膨式金屬支架置入術(shù)的82例患者，其中5例（6.1%）放置失敗，7例（9.0%）自膨式金屬支架放置成功的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括3例支架移位、1例穿孔和3例直腸出血。多項(xiàng)研究提示，自膨式金屬支架可能導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后較差。一項(xiàng)基于7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的448例患者的Meta分析提示，與急診手術(shù)相比，自膨式金屬支架置入可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率明顯增加［23］。另外，有研究發(fā)現(xiàn)自膨式金屬支架治療梗阻性結(jié)腸癌可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到外周循環(huán)，并可能導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［24］?？紤]到結(jié)腸支架置入可能引起腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥及可能導(dǎo)致腫瘤播散進(jìn)展與增加術(shù)后復(fù)發(fā)，有學(xué)者認(rèn)為可聯(lián)合新輔助化療以控制腫瘤進(jìn)展、提高一期吻合率及術(shù)后生存率。韓加剛等［25］前瞻性分析了自膨式金屬支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌，發(fā)現(xiàn)此方法安全有效，可顯著降低造口率、提高腹腔鏡手術(shù)率、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、降低手術(shù)難度、加速患者術(shù)后康復(fù)，遺憾的是病例數(shù)有限，對腫瘤遠(yuǎn)期預(yù)后的影響未得到論證。因此，此種新策略值得在今后的臨床試驗(yàn)中探索論證。

置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管和自膨式金屬支架技術(shù)在臨床中均應(yīng)用廣泛。多項(xiàng)研究提示，置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管術(shù)操作較簡便、安置成功率較高，而自膨式金屬支架腸梗阻緩解及術(shù)后恢復(fù)更快。一項(xiàng)基于17篇隨機(jī)對照臨床研究收錄1 136例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，腸梗阻導(dǎo)管組在安置時(shí)間、安置費(fèi)用、安置成功率方面更有優(yōu)勢，而自膨式金屬支架組在腹痛腹脹緩解時(shí)間、腸道準(zhǔn)備時(shí)間、住院時(shí)間方面更有優(yōu)勢；兩組腸梗阻緩解率、腸管內(nèi)徑大小變化、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［26］。因此，在臨床上，我們應(yīng)結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況、病情程度、合并癥、相關(guān)輔助檢查等綜合評估，選擇最適合患者的治療方式。兩種方式均是變急診手術(shù)為限期手術(shù)、變開腹手術(shù)為腹腔鏡手術(shù)的良好橋梁，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

3 限期手術(shù)與急診手術(shù)在梗阻性左半結(jié)腸癌治療中應(yīng)用效果對比

伴隨著當(dāng)今介入技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)外科、加速康復(fù)理念的普遍盛行，置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管及自膨式金屬支架過渡后行腹腔鏡手術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛。然而，在遠(yuǎn)期預(yù)后方面尚存在一定爭議，個別患者治療方式的選擇仍是一個艱難抉擇。SABBAGH等［27］對比分析了48例行自膨式金屬支架置入過渡后手術(shù)和39例急診手術(shù)的梗阻性左半結(jié)腸癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5年總體存活率較急診手術(shù)組低。MIN等［28］對比分析了24例行結(jié)腸次全切除術(shù)和70例行自膨式金屬支架置入術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌，自膨式金屬支架置入組5例（7.1%）置管失敗，在行腹腔鏡手術(shù)方面自膨式金屬支架組62例（88.6%），高于大腸次全切除組4例（16.7%），在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而自膨式金屬支架組術(shù)后總的發(fā)病率較高。更有意義的是，結(jié)腸次全切除術(shù)組中有1例（4.2%）發(fā)現(xiàn)同步癌癥。還有一項(xiàng)納入564例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，自膨式金屬支架組較急診組在永久性造口率、一期吻合率、總并發(fā)癥發(fā)生率、切口感染率方面有明顯優(yōu)勢，而兩組在吻合口瘺發(fā)生率、腹腔感染率、病死率、腫瘤復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［29］。因此，限期手術(shù)及急診手術(shù)各有利弊，急診手術(shù)在腫瘤遠(yuǎn)期預(yù)后方面有較好的優(yōu)勢，結(jié)腸次全切除術(shù)可一并切除同步病灶，但手術(shù)創(chuàng)傷大，過多的結(jié)腸切除容易導(dǎo)致腹瀉；限期手術(shù)有更高的微創(chuàng)機(jī)會，術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)快，對腫瘤遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還需進(jìn)一步的多中心高級別數(shù)據(jù)論證。

綜上所述，對于發(fā)現(xiàn)梗阻較早、感染較輕，機(jī)體未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及無嚴(yán)重合并癥的梗阻性左半結(jié)腸癌患者，經(jīng)精準(zhǔn)評估、借助多學(xué)科綜合治療協(xié)作組可酌情考慮術(shù)中加用結(jié)腸減壓或結(jié)腸灌洗直接一期病灶切除腸吻合術(shù)。結(jié)腸次全切手術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷大，但可解決并存的近端結(jié)腸功能性或結(jié)構(gòu)性問題，有效避免了微小病灶的漏診及再次手術(shù)率，在患者病情允許的情況下，仍是一種可考慮的術(shù)式。隨著介入時(shí)代的來臨，經(jīng)肛腸導(dǎo)管減壓和自膨式金屬支架減壓術(shù)不失為一種很好的選擇，可有效解除梗阻，減少細(xì)菌毒素的吸收，而且在過渡時(shí)間段可聯(lián)合新輔助化療，后期采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，多方面地減少吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)。最有意義的是，術(shù)中聯(lián)合腸鏡檢查是一種值得在臨床上開展的術(shù)式。不管行何種術(shù)式，必須對患者全方位的精準(zhǔn)綜合評估，在患者基礎(chǔ)差或經(jīng)肛腸導(dǎo)管減壓和自膨式金屬支架減壓置入失敗或出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥時(shí)，最好選擇分期手術(shù)。另外，最重要的一點(diǎn)還應(yīng)結(jié)合自身技術(shù)能力及單位設(shè)備條件等綜合評估，不能勉強(qiáng)行一期腸切除吻合。