天津市黃河醫(yī)院（300110）張燕

醫(yī)保結(jié)算清單是各級(jí)各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展住院、門診慢特病、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請(qǐng)結(jié)算時(shí)提交的憑證。醫(yī)保結(jié)算清單是病案首頁、收費(fèi)票據(jù)和其他結(jié)算憑證“三版融合”的產(chǎn)物。醫(yī)保結(jié)算清單的設(shè)計(jì)，借鑒了部分病案首頁的基本信息板塊及診療信息板塊。雖然，病案首頁不能滿足醫(yī)保審核及費(fèi)用結(jié)算的全部要求，但是滿足了DRG的部分需要，是醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的重要來源之一。清單來源于病案首頁。因此，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量在實(shí)施醫(yī)保結(jié)算清單中起著很重要的作用[1]。

1 什么是醫(yī)保結(jié)算清單

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（簡(jiǎn)稱“醫(yī)保結(jié)算清單”）是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展住院、門診慢特病等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算時(shí)提交的數(shù)據(jù)清單。是各級(jí)各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展住院、門診慢特病、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請(qǐng)結(jié)算時(shí)提交的憑證。

2 醫(yī)保結(jié)算清單和首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)系

醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)指標(biāo)一共包括190項(xiàng)，其中的32項(xiàng)為基本信息，6項(xiàng)是門診慢特病診療信息、57項(xiàng)是住院診療信息、還有95項(xiàng)為醫(yī)療收費(fèi)信息。其中，診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)填報(bào)主要來自于住院病案首頁數(shù)據(jù)。

長(zhǎng)期以來，我國DRG分組數(shù)據(jù)來源一直采用“病案首頁”數(shù)據(jù)。直到國家醫(yī)保局頒發(fā)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》。病案首頁數(shù)據(jù)是在結(jié)合了我國國情和具體情況的基礎(chǔ)上，通過對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)元的標(biāo)準(zhǔn)化做岀明確要求，尤其是對(duì)重要診療項(xiàng)目如主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)、其他手術(shù)等進(jìn)行了規(guī)范化的要求，奠定了病案首頁數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)，進(jìn)一步保證了DRG分組結(jié)果的真實(shí)可靠和客觀準(zhǔn)確。“病案首頁數(shù)據(jù)”的最終形成，需要進(jìn)行分析需求、分類信息、信息抽象、數(shù)據(jù)元的提取、數(shù)據(jù)類型的確定、數(shù)據(jù)元屬性的定義等多個(gè)階段的建設(shè)。準(zhǔn)確、規(guī)范和標(biāo)隹化的病案首頁數(shù)據(jù)項(xiàng)目尤其是各項(xiàng)涉及DRG分組的診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)是DRG精準(zhǔn)分組結(jié)果的保證。

2019年，全新的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》經(jīng)過國家醫(yī)保局業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)小組深入研究國內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保結(jié)算清單，住院病案首頁以及財(cái)政部2019年《全面推行醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理改革的通知》精神，在融合現(xiàn)行各個(gè)版本的優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，遵循“適用性、一致性、規(guī)范性”基本原則的情況下編制完成。其涵蓋內(nèi)容包括了病案首頁中CHS-DRG所需的所有指標(biāo)內(nèi)容、醫(yī)保患者住院結(jié)算信息以及財(cái)政部醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)中的收費(fèi)分類等。《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》將成為未來CHS-DRG實(shí)時(shí)分組的數(shù)據(jù)來源。CHS-DRG需要的基礎(chǔ)信息包括病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜性、治療方式，醫(yī)療結(jié)果及資源消耗等多個(gè)維度的信息?？紤]到信息的準(zhǔn)確性和可獲得性，CHS-DRG各維度的數(shù)據(jù)均來自于參保病人出院時(shí)的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》。

3 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量在實(shí)施醫(yī)保結(jié)算清單中的重要性

醫(yī)保結(jié)算清單的主要功能，首先是醫(yī)保審核及醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算的需求；其次是病種病組管理，為DRG付費(fèi)等提供醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，也是各地醫(yī)保局DRG數(shù)據(jù)采集的“唯一來源”，滿足管理需求；最后是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)一全國各地結(jié)算數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)保局進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析提供基礎(chǔ)保障。同時(shí)，醫(yī)保結(jié)算清單還具備普適性，可以用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各種就醫(yī)類型和現(xiàn)行的各類支付方式。也就是說，只要是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各級(jí)各類都可滿足使用條件。各種服務(wù)類型都適用，包括門急診住院、日間手術(shù)、門診慢特病等。此外，在支付方式上，現(xiàn)行的各類醫(yī)保支付方式也都可以使用，包括單病種付費(fèi)、病種分值付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)等在內(nèi)的預(yù)付制；也包括后付制，如按項(xiàng)目付費(fèi)等。醫(yī)保結(jié)算清單的出現(xiàn)為統(tǒng)一全國結(jié)算數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和大數(shù)據(jù)分析，提供了基礎(chǔ)保障。

對(duì)于醫(yī)院管理者來說，標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保結(jié)算清單，可提高醫(yī)院的管理效率，使醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算更加規(guī)范化和專業(yè)化；同時(shí)，醫(yī)院可以有效管理具體操作流程，確實(shí)保障醫(yī)院各項(xiàng)資金有效運(yùn)行；最后，醫(yī)院提供了結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，也有利于國家醫(yī)療資金的合理管控。

2020年5月8日，醫(yī)保結(jié)算清單的正式頒布，意味著DRG支付改革又進(jìn)了一步，15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)在“頂層設(shè)計(jì)”上已成功實(shí)現(xiàn)。這項(xiàng)啟動(dòng)于2018年8月、按照“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”總體要求的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)制定工作，如今總算瓜熟蒂落了。

醫(yī)保結(jié)算清單是病案首頁、收費(fèi)票據(jù)和其他結(jié)算憑證“三版融合”的產(chǎn)物。醫(yī)保結(jié)算清單的設(shè)計(jì)，借鑒了部分病案首頁的基本信息板塊及診療信息板塊。雖然，病案首頁不能滿足醫(yī)保審核及費(fèi)用結(jié)算的全部要求，但是滿足了DRG的部分需要，是醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的重要來源之一。清單來源于病案首頁。因此，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量在實(shí)施醫(yī)保結(jié)算清單中起著很重要的作用。醫(yī)保結(jié)算清單的設(shè)計(jì)一致性原則中提到：結(jié)算清單數(shù)據(jù)指標(biāo)設(shè)計(jì)中，其醫(yī)療服務(wù)行為的指標(biāo)，以醫(yī)保實(shí)際管理需求為導(dǎo)向，在國家衛(wèi)健委病案首頁數(shù)據(jù)項(xiàng)中選擇相關(guān)指標(biāo)，并保持填報(bào)口徑一致。

在醫(yī)保結(jié)算清單第三部分的住院診療信息共計(jì)57個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)中，入院部分反映參保患者入院途徑、時(shí)間等住院診療基礎(chǔ)信息。診斷部分記錄參?；颊呒膊≡\斷相關(guān)信息。手術(shù)操作部分記錄參?；颊邔?shí)際治療方式。護(hù)理部分反映參?；颊咦≡浩陂g護(hù)理情況。出院部分記錄患者出院狀態(tài)、方式及主治醫(yī)師等信息。此外，主要診斷，手術(shù)及操作，其他診斷，呼吸機(jī)使用時(shí)間等住院診療信息也為DRG分組提供了數(shù)據(jù)來源。

主要診斷（Principal Diagnosis）指本次患者住院就醫(yī)的主要原因。主要診斷大類（Major Diagnostic Category，MDC）指主要診斷按解剖系統(tǒng)及其他大類目進(jìn)行分類的結(jié)果。其他診斷（Secondary Diagnosis）指患者住院時(shí)就已經(jīng)存在的、住院后發(fā)生的如醫(yī)院感染、合并癥和并發(fā)癥。主要手術(shù)及操作（Major Procedure）指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作。其他手術(shù)及操作（Secondary Procedure）指患者在本次住院被實(shí)施的其他手術(shù)或操作。核心疾病診斷相關(guān)分組（Adjacent Diagnosis Related Group，ADRG）是主要根據(jù)疾病臨床特征劃分的一組疾病診斷或手術(shù)操作等臨床過程相似的病例組合。ADRG不能直接應(yīng)用于管理或付費(fèi)，需進(jìn)一步細(xì)分為DRG后才能使用。并發(fā)癥或合并癥（Complication or Comorbidity，CC）：并發(fā)癥（Complication）指與主要診斷存在因果關(guān)系，主要診斷直接引起的病癥；合并癥（Comorbidity）指與主要診斷和并發(fā)癥非直接相關(guān)，但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響的病癥（不包括對(duì)當(dāng)前住院沒有影響的早期住院診斷）。其中，影響較大的稱為嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（Major Complication or Comorbidity，MCC）。手術(shù)操作分類是醫(yī)療保險(xiǎn)框定管理單元、落實(shí)分類管理的重要依據(jù)。手術(shù)操作編碼是醫(yī)保業(yè)務(wù)信息的重要組成部分。規(guī)范疾病診斷分類與編碼，對(duì)提升醫(yī)保業(yè)務(wù)信息化水平、進(jìn)而提升醫(yī)保業(yè)務(wù)管理效能有著重要意義。根據(jù)國家醫(yī)保局對(duì)國內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)手術(shù)操作編碼使用現(xiàn)況、不同版本編碼的規(guī)則進(jìn)行了深入研究，在此基礎(chǔ)上，業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)小組按照《國際疾病分類手術(shù)與操作(CD-9-CM-3)》給出的規(guī)則起草本標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)收錄了890個(gè)手術(shù)操作亞目、3666個(gè)手術(shù)操作細(xì)目和13002個(gè)手術(shù)操作條目。本標(biāo)準(zhǔn)的主要特征是包容性強(qiáng)、融合度高，可以極大地方便各地原有編碼標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)接以及轉(zhuǎn)換。國家醫(yī)療保障局建立了醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，將廣泛吸收使用者的合理化建議，不斷維護(hù)、更新和修訂此規(guī)范。

4 加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量的具體措施

①醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)與病案首頁數(shù)據(jù)保持一致，相關(guān)部門數(shù)據(jù)應(yīng)該共享，加強(qiáng)協(xié)作，避免數(shù)出多門。同時(shí)也會(huì)影響該院病案首頁上報(bào)率。

②核查病案首頁數(shù)據(jù)的完整性和規(guī)范性，核查數(shù)據(jù)是否存在缺失，是否在標(biāo)準(zhǔn)代碼范圍內(nèi)。

③加強(qiáng)病案首頁數(shù)據(jù)的現(xiàn)場(chǎng)檢查，進(jìn)行醫(yī)療教學(xué)查房，多學(xué)科參與，臨床科室全覆蓋。對(duì)主要診斷，主要手術(shù)操作的選擇進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，及時(shí)反饋各科室病案存在的問題，對(duì)低倍值、高倍值病例進(jìn)行核查、分析和整改。利用低風(fēng)險(xiǎn)病例進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

④加強(qiáng)病案隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)病案管理工作持續(xù)改進(jìn)[2]。增強(qiáng)病案管理人員的責(zé)任心和緊迫感，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量意識(shí)。病案管理人員要參加培訓(xùn)DRG、質(zhì)控及疾病編碼培訓(xùn)，強(qiáng)化新知識(shí)、新技能提高病案管理人員技術(shù)水平。醫(yī)院要提供條件給予他們進(jìn)修機(jī)會(huì)或繼續(xù)教育才能最大限度保證病案的規(guī)范、準(zhǔn)確。優(yōu)化病案管理人員年齡結(jié)構(gòu)，將具有較高學(xué)歷的人員充實(shí)病案管理工作。培養(yǎng)一支編碼員隊(duì)伍，編碼員具有編碼合格證，需要一批懂病案管理、DRG編碼、統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識(shí)的人員，能進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，具有較高文字撰寫能力，能定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。編碼員要主動(dòng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，對(duì)每一份病案進(jìn)行審閱，熟悉醫(yī)學(xué)進(jìn)展和編碼規(guī)則，把編碼作為一項(xiàng)專業(yè)化、科學(xué)化的工作，促進(jìn)編碼質(zhì)量不斷提高。

⑤加強(qiáng)臨床醫(yī)師疾病分類和手術(shù)分類知識(shí)培訓(xùn)[3]，讓臨床醫(yī)師了解編碼是進(jìn)行量化考核、評(píng)價(jià)的第一關(guān)。

⑥加強(qiáng)信息化支撐，改變質(zhì)控方式，利用信息化手段進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)控規(guī)范病案首頁采集，做到數(shù)據(jù)上報(bào)接口完善必填項(xiàng)、規(guī)范性檢查和邏輯性檢查，提高數(shù)據(jù)采集和上報(bào)效率，適時(shí)提取、建立和完善數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估體系。

⑦完善質(zhì)量監(jiān)管體系，制定病案管理和數(shù)據(jù)管理制度，規(guī)范流程，建立監(jiān)管和獎(jiǎng)懲制度，提高病歷填寫質(zhì)量。