河南省南召縣中醫(yī)院（474650）李陽(yáng)

腰椎退變性不穩(wěn)是由軟組織或腰椎間盤退行性改變而增大腰椎節(jié)段性活動(dòng)度所致，其是多種疾病并存的一種病理現(xiàn)象[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定合并植骨融合術(shù)是臨床治療腰椎退變性不穩(wěn)的常用術(shù)式，能減輕患者腰椎疼痛，改善腰椎功能，但切口大且需廣泛剝離棘突旁軟組織，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，會(huì)增加術(shù)中失血量，延長(zhǎng)手術(shù)用時(shí)，不利于患者早期恢復(fù)。經(jīng)椎板螺釘固定脊椎融合術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并彌補(bǔ)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的不足，逐漸應(yīng)用于臨床。本研究探討經(jīng)椎板螺釘固定脊椎融合術(shù)治療腰椎退變性不穩(wěn)的效果，旨在為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2018年2月～2019年11月我院接診的腰椎退變性不穩(wěn)患者86例。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入患者簽署知情同意書；將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各43例。試驗(yàn)組男20例，女23例；年齡60～75歲，平均年齡（67.59±5.96）歲；病程1～11年，平均病程（7.64±1.34）年。對(duì)照組男17例，女26例；年齡60～72歲，平均年齡（65.96±4.91）歲；病程2～10年，平均病程（7.57±1.30）年。對(duì)比兩組基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。存在可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行切開復(fù)位內(nèi)固定合并植骨融合術(shù)治療：全麻后取俯臥位，做一長(zhǎng)約10cm切口于腰部后正中，沿椎板和棘突將椎旁軟組織與骶棘肌剝離，充分顯露雙側(cè)上下位小關(guān)節(jié)，椎弓根螺釘置入，行椎板切除、椎間盤摘除、神經(jīng)根減壓，自體骨行椎間植骨，植入連接棒，提拉復(fù)位并加壓椎間隙。C臂機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，充分止血，縫合、加壓包扎切口。試驗(yàn)組行經(jīng)椎板椎弓根螺釘固定脊椎融合術(shù)：硬膜外麻醉后取俯臥位，取后正中切口約5cm，將患側(cè)或癥狀重側(cè)腰椎顯露，先行患側(cè)有限開窗椎管探查、椎間盤摘除、椎管減壓，椎間植骨融合，完整保留棘突、棘間和棘上韌帶等附屬結(jié)構(gòu)，以及對(duì)側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)。隨后以棘突基底與椎板移行位置作為進(jìn)針點(diǎn)，用3.5mm鉆頭進(jìn)針，從一側(cè)棘突基底向?qū)?cè)椎板至橫突基底鉆孔，向下外側(cè)穿過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎弓根。用內(nèi)六角螺絲刀擰入長(zhǎng)40～50mm、直徑4.5mm的骨螺釘。術(shù)后C臂透視螺釘軌道正位位于椎板棘突結(jié)合部下1/3經(jīng)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎弓根指向橫突基底部。側(cè)位螺釘頂端止于椎弓根前下緣；椎體復(fù)位。兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，佩戴腰圍，根據(jù)病情恢復(fù)情況實(shí)施下肢鍛煉，椎體未融合前禁止彎腰。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腰椎疼痛與腰椎功能，前者總分為10分，分?jǐn)?shù)越高者疼痛程度越嚴(yán)重。后者總分為50分，包括坐位、疼痛程度、生活自理、睡眠、提物生活等，分值越高者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。③術(shù)后6個(gè)月時(shí)，以X線片檢查兩組融合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，用（±s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)；以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)（5 1.9 6±4.8 9）min 短于對(duì)照組的（7 9.2 1±5.6 8）min，術(shù)中出血量（1 8 7.9 5±1 4.1 6）ml 低于對(duì)照組的（439.21±26.85）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 腰椎疼痛與腰椎功能 兩組術(shù)前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分與術(shù)前相比明顯降低，且試驗(yàn)組VAS評(píng)分（2.34±0.40）、ODI評(píng)分（4.70±1.05）均低于對(duì)照組的（4.96±1.19）、（10.50±1.56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 融合率 試驗(yàn)組融合率為100.00%（4 3/4 3），高于對(duì)照組的8 6.0 5%（ 3 7 / 4 3 ） ， 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=4.479，P=0.011）。

3 討論

手術(shù)是治療腰椎退變性不穩(wěn)的重要手段，治療目的在于重建脊柱的穩(wěn)定性，消除臨床癥狀，避免脊柱畸形的進(jìn)展。切開復(fù)位內(nèi)固定合并植骨融合術(shù)為常見術(shù)式，具有復(fù)位徹底、顯露清楚、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中需廣泛剝離棘突旁軟組織與肌肉，對(duì)機(jī)體造成的損害較大，術(shù)中出血量大，不僅會(huì)增加術(shù)后發(fā)生椎旁肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)，還可能會(huì)影響移植骨血運(yùn)。切開復(fù)位內(nèi)固定合并植骨融合術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間暴露，可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)椎間隙無菌性炎癥反應(yīng)，影響移植骨的爬行替代，而部分患者術(shù)后仍存在明顯的下腰痛，加重其畏懼功能鍛煉的心理，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。

本研究中，試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，融合率高于對(duì)照組，提示經(jīng)椎板椎弓根螺釘固定脊椎融合術(shù)治療腰椎退變性不穩(wěn)患者具有創(chuàng)傷小、融合率高等優(yōu)點(diǎn)，能減輕患者腰椎疼痛，改善腰椎功能。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)作為脊柱椎間唯一的真正活動(dòng)關(guān)節(jié)，具有抗壓縮、抗旋轉(zhuǎn)、抗剪力、抗張力和導(dǎo)向作用，其承軸向負(fù)荷力僅為總量的10%～20%，主要發(fā)揮抗剪力與抗旋轉(zhuǎn)作用[2][3][4]。因此，直接固定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是治療腰椎退變性不穩(wěn)融合的合理途徑。經(jīng)椎板椎弓根螺釘植入后能發(fā)揮良好的把持力，使椎板與椎弓根緊密結(jié)合，固定強(qiáng)度進(jìn)一步增加，加上經(jīng)椎板螺釘帶有螺紋，能避免固定節(jié)段活動(dòng)，顯著增加了抗屈曲力，利于椎間植骨融合，提高植骨融合率[5][6]。此外，經(jīng)椎板螺釘具有良好的抗伸、抗屈、抗側(cè)彎等作用，植入后可即刻發(fā)揮良好的穩(wěn)定作用，增加脊椎穩(wěn)定性，減少滑移剪力，減少界面微動(dòng)，利于術(shù)后早期行功能鍛煉，同時(shí)術(shù)中切口較小，能減小對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，減少失血量，減輕患者術(shù)后疼痛程度，避免融合術(shù)后常見的腰肌失神經(jīng)支配萎縮無力、肌肉牽拉損傷粘連等“術(shù)后疼痛綜合征”，減少患者出現(xiàn)畏懼功能鍛煉心理，為早期病情恢復(fù)提供良好條件。

綜上所述，腰椎退變性不穩(wěn)患者行經(jīng)椎板螺釘固定脊椎融合術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、融合率高等優(yōu)點(diǎn)，能減輕患者腰椎疼痛，改善腰椎功能，值得臨床推廣應(yīng)用。