鶴壁煤業(yè)(集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院（458030）霍朝勝 周銳剛 魏永川

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為近些年來(lái)應(yīng)用廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，在髖關(guān)節(jié)疾病治療中療效確切，是該類疾病早期診斷及治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。與開(kāi)放性髖部手術(shù)比較而言，其實(shí)施手術(shù)造成的切口小、僅輕微損傷關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織，并發(fā)癥低，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。但髖關(guān)節(jié)作為機(jī)體重要的承重關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、處于肌肉層深處及所含神經(jīng)血管豐富，術(shù)后疼痛不可避免，患者在手術(shù)后仍需服用相當(dāng)劑量的阿片類藥物緩解疼痛[3]。為此，如何降低髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，阿片類藥物使用亟待尋求一種合理有效的方法?；诖?，筆者擬用B超引導(dǎo)下“三葉草”視角腰叢神經(jīng)阻滯法治療老年髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，旨在探究其對(duì)全麻藥物用量的影響?，F(xiàn)取得不錯(cuò)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2 0 1 8 年4月～2020年4月經(jīng)髖關(guān)節(jié)手術(shù)的120例老年患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組。觀察組：男34例，女26例；年齡區(qū)間60～83歲，均齡（72.3±2.3）歲；體質(zhì)量（BMI）（2 4.6±1.6）k g/m2。對(duì)照組：男3 6例，女24例，年齡區(qū)間61～84歲，均齡（72.5±2.4）歲；BMI（24.7±1.5）kg/m2。兩組資料呈同質(zhì)性，可行對(duì)比研究。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)前禁食禁水6h，靜脈通路開(kāi)放，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。誘導(dǎo)麻醉后，靜脈依次注射順本硫酸阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼、咪達(dá)唑侖及丙泊酚，置入美國(guó)Teleflex公司生產(chǎn)的LMA Supreme喉罩（依據(jù)患者體重選用對(duì)應(yīng)型號(hào)），對(duì)照組執(zhí)行以上全身麻醉方式。觀察組作B超引導(dǎo)下“三葉草”視角腰叢神經(jīng)阻滯法，以具備3年及以上超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成操作?；颊呷∠バ貍?cè)臥位，采用美國(guó)SonoSite公司生產(chǎn)的M-Turbo超聲波系統(tǒng)，模式選取神經(jīng)成像，換能器與C60x/5-2MHz凸陣探頭連接。將與身體長(zhǎng)軸垂直的探頭長(zhǎng)軸于腋中線髂前上棘頭側(cè)置入，對(duì)腹壁肌肉加以辨別，探頭以向背側(cè)為方向緩慢移動(dòng)并向尾部?jī)A斜，掃描尋找“三葉草”圖像區(qū)域（由第4腰椎橫突、腰大肌、腰方肌及豎脊肌連接構(gòu)成），并于腰叢（腰大肌內(nèi)后1/4處象限高回聲結(jié)構(gòu)處）固定探頭，以第4腰椎棘突旁4cm作進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行穿刺，消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，使用德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的型號(hào)22G、120mm的神經(jīng)刺激針Stimuplex D Plus進(jìn)針，運(yùn)用平面內(nèi)法引導(dǎo)針尖至神經(jīng)叢周圍，待藥物擴(kuò)散效果良好后，合計(jì)予以0.4%羅哌卡因，直至患者呼吸＜20次/min、潮氣量＞6ml/kg、持續(xù)維持SpO2＞95%及咳嗽、吞咽反射功能恢復(fù)時(shí)將喉罩拔除，并護(hù)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后24h最大疼痛程度評(píng)分（VAS）、靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）使用次數(shù)、舒芬太尼用量及并發(fā)癥發(fā)生率。其中，VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)疼痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）。并發(fā)癥涵蓋惡心嘔吐、尿潴留、出血、瘙癢及呼吸抑制五類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 擬采用SPSS22.0版本對(duì)數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)分析，用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示VAS評(píng)分、PCA使用次數(shù)、舒芬太尼用量，組間比較運(yùn)用t 檢驗(yàn)；用“%”表示并發(fā)癥發(fā)生率，組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后0～6h、6～12h、12～24hVAS評(píng)分依次為（2.4±0.6）分、（2.7±0.7）分、（3.0±0.7）分；對(duì)照組以上各時(shí)間段VAS評(píng)分依次為（3.6±1.1）分、（3.5±0.9）分及（3.2±0.8）分。觀察組術(shù)后0～6h、6～12h時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后12～24hVAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后24hPCA使用次數(shù)及舒芬太尼用量比較 觀察組術(shù)后24hPCA使用次數(shù)（18.2±6.3）與對(duì)照組的（32.1±7.5）比較，明顯更少（P ＜0.05）；觀察組術(shù)后24h舒芬太尼用量（37.6±11.2）ug與對(duì)照組的（58.6±14.3）ug相比顯著更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組則為23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)作為機(jī)體重要的承重關(guān)節(jié)，從生物學(xué)角度分析，髖關(guān)節(jié)在身體直立時(shí)需承受一半體重的反作用力，在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下應(yīng)力可達(dá)體重的5倍，因而肥胖患者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)疾病[4]。若發(fā)生關(guān)節(jié)疾病諸如：骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、滑膜軟骨瘤病及盂唇損傷等，可給患者身體健康帶來(lái)極大損害。隨著近些年來(lái)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已逐步成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的主流術(shù)式，但手術(shù)疼痛仍為制約其發(fā)展的主因之一?；颊咴诮?jīng)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后尚需服用阿片類藥物（譬如：舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等）用以緩解疼痛，而服用此類麻醉藥物可給患者預(yù)后帶來(lái)不利影響，可引發(fā)嘔吐、嘔吐等諸多不良反應(yīng)[5]；因身體機(jī)能生理性下降，老年患者對(duì)麻醉藥物毒副作用更加敏感，更容易發(fā)生心腦血管損傷、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)大幅度波動(dòng)，不利于患者手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)。

此前實(shí)施該術(shù)式多采用單純?nèi)砺樽?，具有安全性高、有確切麻醉效果、呼吸易于管理及患者疼痛減輕等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)也尤為明顯，患者應(yīng)激反應(yīng)無(wú)法有效降低，且劑量使用過(guò)大、患者蘇醒緩慢[6]，增加了老年患者醒麻期風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)研究表明，髖關(guān)節(jié)囊神經(jīng)來(lái)自閉孔神經(jīng)、臀上神經(jīng)、骨神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，腰叢神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)以上神經(jīng)叢有較好的麻醉效果，其可對(duì)髖關(guān)節(jié)囊中的骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)產(chǎn)生作用，從而緩解術(shù)后疼痛，進(jìn)而降低阿片類藥物的使用數(shù)量。而運(yùn)用B超引導(dǎo)下“三葉草”視角腰叢神經(jīng)阻滯法，其運(yùn)用置于背部作橫向或縱向的超聲探頭對(duì)神經(jīng)叢進(jìn)行掃描，可規(guī)避骨性結(jié)構(gòu)聲影干擾，顯像清晰且范圍廣，可識(shí)別度高，醫(yī)師可在實(shí)時(shí)“直視”下實(shí)施神經(jīng)阻滯，阻滯成功率達(dá)100%，有利于降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

相關(guān)研究指出，“三葉草”法超聲引導(dǎo)腰叢阻滯后骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，完全無(wú)痛率近80%，若與神經(jīng)刺激器相配合，無(wú)痛率可趨近98%。本文研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后0～12hVAS評(píng)分低于對(duì)照組，且舒芬太尼用量更低，術(shù)后PCA使用次數(shù)更少。其中VAS評(píng)分雖存在一定主觀因素，但其各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分與客觀指標(biāo)基本相符，可大致認(rèn)為其真實(shí)代表患者的術(shù)后疼痛情況；而與舒芬太尼用量、PCA使用次數(shù)綜合判定，B超引導(dǎo)下“三葉草”視角腰叢神經(jīng)阻滯法在老年髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者治療中具備確切療效，與相關(guān)研究呈現(xiàn)極大的相似性。但本文中并發(fā)癥中仍出現(xiàn)一例出血癥狀，可能原因在于，該例患者屬肥胖患者，腹部積氣較多，在超聲直視下穿刺針尖易被橫突阻礙，且腰叢神經(jīng)方位處于皮下較深處，常規(guī)5～8MHz低頻探頭分辨率低、成像質(zhì)量較差，因而導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)患者血管進(jìn)行誤傷，導(dǎo)致穿刺出血。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者運(yùn)用B超引導(dǎo)下“三葉草”視角腰叢神經(jīng)阻滯法收效良好，可在髖關(guān)節(jié)治療領(lǐng)域推廣普及。