關(guān)興曄

（遼陽(yáng)市傳染病醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

慢性腎衰竭是指糖尿病腎病、原發(fā)性腎小球腎炎等造成腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至無(wú)法維持基本功能，從而出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、全身各系統(tǒng)受累等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]?；颊呷缛舨荒芗皶r(shí)接受有效治療，可進(jìn)一步發(fā)展為尿毒癥，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。復(fù)方α 酮酸片為生殖泌尿系統(tǒng)和性激素類(lèi)藥物，尿毒清顆粒具有通腑降濁、健脾利濕等功效[2]。本研究通過(guò)分析復(fù)方α 酮酸片聯(lián)合尿毒清顆粒對(duì)早期慢性腎衰竭患者炎癥指標(biāo)及腎功能的影響，明確該用藥方案的價(jià)值，從而為臨床治療早期慢性腎衰竭提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年11 月至2019 年5 月本院收治的92 例早期慢性腎衰竭患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為兩組，各46 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《慢性腎衰竭診療指南》[3]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]內(nèi)脾腎氣虛證，主證：倦怠乏力，食少納呆，氣短懶言，腰酸膝軟；次癥：脘腹脹滿(mǎn)，口淡不渴，大便不實(shí)；舌脈：舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)腎臟基金會(huì)—慢性腎臟病及透析臨床實(shí)踐指南（K/DOQI）CKD分期[5]：Ⅰ～Ⅱ期；③無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病；④患者臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑者；②接受過(guò)腹膜透析、血液透析治療者；③精神疾病，溝通障礙者；④惡性腫瘤、急性感染期者；⑤高鉀血癥、高鈣血癥者；⑥對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；⑦急性腎功能衰竭、狼瘡性腎病者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 兩組均行常規(guī)對(duì)癥治療，包括：①靜脈注射呋塞米注射液（ 上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021063，規(guī)格：2 mL∶20 mg），每次20～40 mg，每天1 次；②口服碳酸氫鈉注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022134，規(guī)格：10 mL∶0.5 g），每次4 g，以后每4小時(shí)1～2 g；③低磷、低鹽飲食，合理補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)低蛋白等。另外，給予對(duì)照組復(fù)方α-酮酸片（南京白敬宇制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103286，規(guī)格：0.63 g），口服，每次2.52～5.04 g，每天3次。

1.4.2 觀察組 觀察組于對(duì)照組基礎(chǔ)上加用尿毒清顆粒[無(wú)糖型，康臣藥業(yè)（內(nèi)蒙古）有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20073256，規(guī)格：每袋5 g]，溫開(kāi)水沖服，每天4次，6、12、18時(shí)各服l袋，22時(shí)服2袋。兩組均連續(xù)給藥3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：治療前、治療3 個(gè)月后，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》內(nèi)相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組主要癥狀進(jìn)行評(píng)分，包括食少納呆、倦怠乏力、腰酸膝軟及惡心嘔吐，各癥候0～3 分，分值越低表示癥候越輕。②炎癥指標(biāo)：比較兩組治療前、治療3 個(gè)月后血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-18（interleukin-18，IL-18）以及C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，以XR320全自動(dòng)生化分析儀（中山市新銳醫(yī)療設(shè)備科技有限公司）測(cè)定。③腎功能：比較兩組治療前、治療3個(gè)月后尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）及尿酸（uric acid，UA）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組食少納呆、倦怠乏力、腰酸膝軟及惡心嘔吐評(píng)分均下降，且觀察組較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療后，兩組血清TNF-α、IL-18及CRP 水平均下降，且觀察組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組腎功能比較 治療后，兩組BUN、Scr、β2-MG 水平均下降，且觀察組較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后組別對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值食少納呆2.14±0.63 2.11±0.62 0.230 0.819 1.81±0.56a 1.35±0.27a 5.018 0.000倦怠乏力2.30±0.46 2.32±0.41 0.220 0.826 1.92±0.73a 1.48±0.39a 3.606 0.001腰酸膝軟2.28±0.51 2.24±0.50 0.380 0.705 1.67±0.62a 1.29±0.64a 2.892 0.005惡心嘔吐2.50±0.38 2.51±0.33 0.135 0.893 1.78±0.59a 1.46±0.50a 2.806 0.006

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后組別對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值TNF-α（ng/L）6.64±0.73 6.59±0.71 0.333 0.740 4.25±0.50a 3.17±0.38a 11.664 0.000 IL-18（μmol/L）256.59±70.96 258.03±71.24 0.097 0.923 193.18±44.17a 115.06±38.45a 9.048 0.000 CRP（mg/L）19.08±2.11 19.15±2.09 0.160 0.873 10.32±1.38a 8.56±1.27a 6.365 0.000

表4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后組別對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值BUN（mmol/L）14.91±2.84 15.02±2.87 0.185 0.854 10.85±1.30a 8.47±1.06a 9.623 0.000 Scr（μmol/L）364.12±85.03 361.38±82.65 0.157 0.876 232.49±63.20a 178.70±59.41a 4.206 0.000 β2-MG（mg/L）8.42±1.10 8.35±1.13 0.301 0.764 7.01±0.96a 6.22±0.57a 4.799 0.000 UA（mmol/L）20.05±2.32 20.01±2.34 0.082 0.935 16.87±2.05a 12.93±1.90a 9.561 0.000

3 討論

慢性腎衰竭稱(chēng)尿毒癥，具有較高發(fā)病率及病死率。初期，由于腎功能代償，多數(shù)患者無(wú)任何臨床癥狀，因而就診率較低。但隨著病情發(fā)展，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血尿素氮、血肌酐水平不斷上升，患者可出現(xiàn)食欲不振、電解質(zhì)紊亂、貧血等情況。而當(dāng)病情發(fā)展至終末期，腎功能減退至正常10%～15% 時(shí)，多數(shù)患者由于全身各系統(tǒng)受累，?？沙霈F(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變、心包炎甚至昏迷，威脅其生命安全。現(xiàn)階段，針對(duì)中晚期患者，臨床治療的主要方式為透析和腎移植。其中，透析可有效平衡機(jī)體酸堿，清除患者體內(nèi)尿毒癥毒素，調(diào)節(jié)電解質(zhì)，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，而成功的腎移植則可幫助患者恢復(fù)腎功能，延長(zhǎng)其生存期。但由于兩者治療費(fèi)用高、操作難度大，臨床應(yīng)用常受限制，因而早期有效防治尤為重要。

復(fù)方α 酮酸片是由5 種氨基酸、4 種酮代氨基酸鈣及1種羥代氨基酸鈣組成的復(fù)方制劑，可將慢性腎衰竭患者體內(nèi)非必需氨基酸轉(zhuǎn)化成為必需氨基酸，抑制毒素蓄積，同時(shí)補(bǔ)充人體必須營(yíng)養(yǎng)素，糾正蛋白質(zhì)代謝失調(diào)，降低Scr 合成速度，進(jìn)而調(diào)節(jié)Scr水平[6]。但值得注意的是，該藥改善腎功能的作用輕微，且治療期間需配合低蛋白飲食。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組食少納呆、倦怠乏力、腰酸膝軟、惡心嘔吐評(píng)分及血清TNF-α、IL-18、CRP、BUN、Scr、β2-MG 水平均下降，且觀察組較低（P＜0.05），表明復(fù)方α酮酸片聯(lián)合尿毒清顆粒治療早期慢性腎衰竭效果顯著，可減輕患者臨床癥狀，控制炎癥反應(yīng)，改善其腎功能。分析其原因：中醫(yī)認(rèn)為，慢性腎衰竭屬“水腫”“虛勞”范疇，發(fā)病原因主要為外邪侵襲、臟腑虛損，治療應(yīng)注重健脾利濕、活血解毒、通腑降濁[7]。尿毒清顆粒內(nèi)含大黃、苦參、黃芪、白芍、桑白皮、丹參、白術(shù)、茯苓、車(chē)前草、制何首烏等成分，其中，大黃可涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，苦參可清熱燥濕、殺蟲(chóng)利尿，黃芪可托毒排膿、利水消腫，白芍可養(yǎng)血柔肝、斂陰收汗，桑白皮行水消腫，丹參活血祛瘀，白術(shù)益腎固精，茯苓滲濕利水，車(chē)前草利尿清熱，何首烏養(yǎng)肝補(bǔ)腎。諸藥合用，共奏涼血解毒、通腑降濁、健脾利濕之功。

TNF-α為炎癥連鎖反應(yīng)中的關(guān)鍵因子，可通過(guò)提高中性粒細(xì)胞吞噬能力，刺激機(jī)體局部炎癥反應(yīng)。IL-18多來(lái)自于上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，可促進(jìn)T細(xì)胞增殖，激活自然殺傷細(xì)胞，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫防御系統(tǒng)功能。CRP則為炎癥反應(yīng)非特異性標(biāo)志物，可激活補(bǔ)體，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物及壞死細(xì)胞，其水平可在炎癥反應(yīng)初期迅速升高。慢性腎衰竭患者由于受到內(nèi)毒素等刺激，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被激活，致使TNF-α、IL-18、CRP等大量炎癥因子釋放，形成持續(xù)性炎癥反應(yīng)，從而損害循環(huán)系統(tǒng)功能，加重肝功能損傷。尿毒清顆粒中的黃芪可增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞吞噬功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，控制炎癥反應(yīng)，同時(shí)糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂，減少尿蛋白排泄，抑制低密度脂蛋白降解，進(jìn)而減少腎臟損傷。白術(shù)可活化網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，提升吞噬細(xì)胞的吞噬指數(shù)及吞噬百分率，同時(shí)強(qiáng)化細(xì)胞免疫功能，繼而抑制促炎因子釋放，減輕患者臨床癥狀。大黃可抑制腸道中氨基氮的重吸收，阻礙BUN的合成，同時(shí)提升游離氨基酸水平，延緩體蛋白分解，進(jìn)而下調(diào)Scr水平。此外，該藥可糾正脂代謝紊亂，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，減少內(nèi)毒素蓄積。丹參可提升腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血漿流量，調(diào)節(jié)腎素、血管加壓素、兒茶酚胺等水平，進(jìn)而影響腎小管鈉的再吸收，逆轉(zhuǎn)腎功能[8]。與復(fù)方α酮酸片聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可產(chǎn)生協(xié)同效果，利于改善腎臟微循環(huán)，降低血液黏度及腎小球基底膜通透性，控制炎癥反應(yīng)，減少尿微量白蛋白排出，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，復(fù)方α 酮酸片聯(lián)合尿毒清顆粒治療早期慢性腎衰竭效果顯著，可減輕患者臨床癥狀，控制炎癥反應(yīng)，改善其腎功能，值得推廣使用。