魏本君，楊玲玲 通信作者，田琴，金曉萌，李楊，明海霞，薛娜

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

肺動(dòng)脈高壓（PAH）指靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓＞25 mmHg。是以肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力升高為特征，進(jìn)而發(fā)生右心負(fù)荷增大、右心功能不全甚至死亡的一種惡性肺血管疾病，起病多以活動(dòng)耐力下降為首發(fā)癥狀[1]。《2015歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南》中將其分為五類：動(dòng)脈型、左心疾病相關(guān)性、缺氧型、慢性血栓栓塞型和其他因素型。目前治療主要包括常規(guī)治療、靶向治療、球囊房間隔造口、肺移植等，然其存在不良反應(yīng)高多，費(fèi)用昂貴，治愈率差等問題。劉洋[2]中藥治療慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓臨床療效meta分析中顯示，中藥有益于提高臨床治療效率，降低肺動(dòng)脈壓，改善各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)合臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥結(jié)合整體觀辨證論治在治療PAH方面有顯著優(yōu)勢(shì)。然傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)辛開苦降的認(rèn)識(shí)多體現(xiàn)在脾胃疾病，筆者根據(jù)肺動(dòng)脈高壓的病機(jī)特征，將辛開苦降法引入到肺動(dòng)脈高壓的治療，在臨床中已取得有顯著療效。

1 肺動(dòng)脈高壓的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 歷史源流?！胺蝿?dòng)脈高壓”并不屬于中醫(yī)對(duì)疾病的命名，許多學(xué)者根據(jù)其癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制等，從多個(gè)角度對(duì)它的命名及歸類進(jìn)行相關(guān)論述，PAH臨床癥狀主要以胸悶，胸部脹滿，憋悶如塞，氣短喘促，動(dòng)則喘甚，唇甲青紫，面青肢冷，下肢浮腫，小便短少，舌質(zhì)紫暗有瘀斑等，現(xiàn)主要將其歸為中醫(yī)“胸痹”、“肺脹”、“喘證”、“水腫”等范圍，其中支持歸為“肺脹”的學(xué)者較多[2]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載：“肺脹者，虛滿，而喘咳”指出其病因病機(jī)及癥候表現(xiàn)，此外在《傷寒論》及《金匱要略》中也明確提出肺脹除了有胸滿、喘咳等癥狀外，還有煩躁、短氣、面目浮腫、脈浮等癥狀和體征，并列專篇進(jìn)行討論，針對(duì)臨床證候提出了相應(yīng)的治法，如宣肺利水法、解表化飲法等，創(chuàng)立了一系列行之有效的方劑，如小青龍加石膏湯、半夏厚樸湯、越婢加半夏湯等，這些方劑至今仍為臨床常用。

唐代對(duì)肺脹的病因病機(jī)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，如《諸病源候論》指出：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅舌不能宣暢，故咳逆?！庇纱丝梢娖湔J(rèn)為肺脹的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛是肺氣虛，標(biāo)實(shí)是寒邪所傷，從而導(dǎo)致肺氣壅塞，發(fā)為肺脹?！锻馀_(tái)秘要》在前人的基礎(chǔ)上列出治療肺脹上氣的有效方劑四首。

宋元時(shí)期，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)又有深入認(rèn)識(shí)，《丹溪心法》中對(duì)本病的癥狀特點(diǎn)描述得更為細(xì)致：“肺脹者，動(dòng)則喘滿，氣急息重?！闭J(rèn)為本病病因病機(jī)主要是痰瘀阻礙肺氣所致。明清時(shí)期對(duì)本病的證候、分類、辨證施治等方面的認(rèn)識(shí)更為深入。如《張氏醫(yī)通》認(rèn)為：“蓋肺脹實(shí)證居多?！痹凇蹲C治匯補(bǔ)》中認(rèn)為該類疾病有虛實(shí)之分，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況分虛實(shí)論治，其認(rèn)為：“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺；氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治?！?/p>

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)肺動(dòng)脈高壓病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。在對(duì)肺動(dòng)脈高壓病因病機(jī)認(rèn)識(shí)上，立論角度不同，有以臟腑病立論，有以氣血津液病立論，有以分期立論等，因爾所持觀點(diǎn)亦各不相同。楊軍[3]將肺動(dòng)脈高壓的病機(jī)總結(jié)為氣虛血瘀痰阻相兼、痰瘀內(nèi)阻、肺腎陰虛，痹阻心脈、肺絡(luò)瘀阻、腎陽虧虛，痰瘀阻滯、胸陽不振，陰邪搏結(jié)、手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣不暢。房玉濤[4]結(jié)合張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對(duì)大氣下陷證癥狀表現(xiàn)的描述，認(rèn)為其與肺動(dòng)脈高壓患者的癥狀表現(xiàn)一致。曲妮妮認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓的病機(jī)為肺腎氣虛，痰瘀伏絡(luò)。外邪侵襲肺絡(luò)，日久傷及肺絡(luò)，絡(luò)病導(dǎo)致臟病，加之痰凝、氣滯、血瘀之邪，成痰瘀伏絡(luò)之象。

由此可見，雖然眾學(xué)者對(duì)肺動(dòng)脈高壓病機(jī)的認(rèn)識(shí)不同，但都圍繞“痰”、“瘀”、“虛”的特點(diǎn)。結(jié)合前人觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為其屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多責(zé)之肺腎氣虛，標(biāo)實(shí)多責(zé)之痰瘀。辛開苦降之法，辛可宣通，增強(qiáng)氣化，化除水飲，亦可宣通血脈促進(jìn)血液運(yùn)行，化除瘀滯；補(bǔ)氣之法可補(bǔ)益肺腎，促進(jìn)肺腎功能的恢復(fù)，進(jìn)而使肺之宣肅、腎之?dāng)z納封藏正常，促進(jìn)肺脹的恢復(fù)。全法寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施，在臨床已經(jīng)取得良好效果[5]。

2 辛開苦降補(bǔ)氣法在肺動(dòng)脈高壓中的運(yùn)用

2.1 辛開苦降補(bǔ)氣法與肺系疾病的聯(lián)系。人體之氣運(yùn)行的基本形式為升降出入，中醫(yī)治療疾病也是通過調(diào)節(jié)人體氣機(jī)達(dá)到治療目的。肺氣的宣發(fā)肅降為肺的生理特性，宣發(fā)是指肺氣具有向上升宣和向外周布散的作用；肅降是指肺氣具有向內(nèi)向下清肅通降的作用。肺氣的宣發(fā)和肅降，是相互制約、相互為用的兩個(gè)方面。宣發(fā)與肅降協(xié)調(diào)，則呼吸均勻通暢，水液得以正常的輸布代謝，即“水精四布，五經(jīng)并行”。宣發(fā)與肅降失調(diào)，則見呼吸失常和水液代謝障礙[6]。

辛開苦降法其理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成方于《傷寒論》。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中這樣記載“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，體現(xiàn)了辛味藥和苦味藥的不同作用趨勢(shì)。《傷寒論》中有諸多辛味藥和苦味藥相互搭配使用，體現(xiàn)辛開苦降的方藥，如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、小陷胸湯等。

辛味藥物具有發(fā)散、行氣的作用，苦味藥物具有降泄、通下的功效。辛苦藥味的組合，共同完成宣暢氣機(jī)、清熱化濁的過程，共同協(xié)調(diào)機(jī)體的陰陽平衡，保證氣機(jī)在人體之氣升降出入功能正常。金·成無己《注解傷寒論》有記載“辛入肺而散氣，半夏之辛，以散結(jié)氣；苦入心而泄熱，黃芩、黃連之苦，以泄痞熱”。

在人體臟腑中，肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，肺氣由于受到內(nèi)外因素的影響，出現(xiàn)宣降失常，肺氣閉塞，就會(huì)有“肺脹”之患，而辛開苦降之法，辛可宣散上行，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)肺氣之宣發(fā)，苦可降泄，使氣下行，促進(jìn)肺氣之肅降，而肺動(dòng)脈高壓多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要在于肺腎的氣虛，因此在辛開苦降法的基礎(chǔ)上，合用補(bǔ)氣之法，為辛開苦降補(bǔ)氣法，全法祛邪扶正，標(biāo)本兼治，在肺動(dòng)脈高壓的治療中具有較高的臨床意義[7]。

2.2 辛開苦降補(bǔ)氣法與PAH之痰濁阻肺、氣虛不足。生理狀態(tài)下，肺主氣，司呼吸，朝百脈，通調(diào)水道，氣道通暢，肺氣宣發(fā)肅降正常，呼吸順暢。痰濁阻肺型肺動(dòng)脈高壓患者其機(jī)理為受外邪侵襲，致使不能通調(diào)水道，影響肺臟的宣發(fā)肅降功能，易生成痰濕之邪，痰濁阻肺，便會(huì)出現(xiàn)咳嗽痰多、色白粘稠、或咯大量白色泡沫痰、胸悶，胸部脹滿，憋悶如塞，氣短喘促，動(dòng)則喘甚、脘悶納呆、舌淡苔白膩、脈滑等表現(xiàn)。用辛開苦降法治療痰濁型PAH以蘇子降氣湯加減方為例，苦寒能化痰降逆，辛溫可宣肺行氣，性苦微寒之前胡之具有清熱化痰降氣之用；辛溫之紫蘇、半夏、厚樸具有溫中散寒、解表行氣、燥濕化痰之功。加之人參、大棗甘溫益氣佐以補(bǔ)氣之法。諸藥相伍，可很好地體現(xiàn)辛開苦降補(bǔ)氣之法。使肺氣宣肅功能正常，水道通調(diào)，津液輸布恢復(fù)。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》中記載到“肺病，辛以散邪，佐微苦以降氣……以苦將其逆，辛通其痹?！币魂幰魂?、一升一降、一寒一熱、一開一泄，此之謂辛開苦降。然需結(jié)合“病”、“證”、“癥”辨證論治，四診合參，根據(jù)證型決定辛溫藥和苦寒藥的比例[8]。

2.3 辛開苦降補(bǔ)氣法與PAH之痰瘀阻肺、氣虛不足。由于內(nèi)外各種因素，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，水液不能很好的代謝，就會(huì)停聚于體內(nèi)，生痰生濕。痰濕隨氣機(jī)在全身升降，留滯于肺，就會(huì)出現(xiàn)痰濁阻肺。痰濁阻滯于肺久之影響肺的宣發(fā)肅降，就會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)升降失常。而氣血相互關(guān)聯(lián)，相互影響，正如《三因極一病證方論》云：“人之所以滋養(yǎng)其身者，唯氣與血。呼吸定息，衛(wèi)氣之常，失常則為咳嗽；津液流潤(rùn)，榮血之常，失常則為痰液，咳嗽吐痰，氣血已亂矣”。肺動(dòng)脈高壓遷延日久，易由氣及血，由肺及心；心主血，肺主氣。血隨氣行，氣滯則容易血瘀，氣虛則無力推動(dòng)血運(yùn)致血瘀；肺主氣，朝百脈，主治節(jié)，推動(dòng)血液運(yùn)行，周流全身；若肺氣不宣，氣運(yùn)失常則血瘀，血瘀氣道，妨礙氣機(jī)升降出入，患者往往會(huì)出現(xiàn)唇甲紫紺、面色晦暗、舌質(zhì)暗紅或夾青、夾瘀等瘀血征象。

在疾病過程中，一方面由于外邪的損害，可以耗傷正氣，另一方面，由于痰濁內(nèi)阻，瘀血內(nèi)生，久久不去，也可使全身之氣受損。因此，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，容易出現(xiàn)氣虛不足，最易出現(xiàn)的是肺腎之氣的不足，也會(huì)有脾氣不足的表現(xiàn)。

如痰濁血瘀證兼氣虛不足的PAH患者，在小陷胸湯滌痰散結(jié)、寬胸理氣的基礎(chǔ)上加上桂枝、薤白、黃芪、丹參、赤芍等藥物，以半夏、薤白、桂枝之辛，配合黃連、赤芍、丹參之苦，起到辛開苦降、化除痰瘀、調(diào)理氣機(jī)的作用，再以適量的黃芪補(bǔ)氣，使?jié)嵝埃叼鱿嗬^而去，氣暢而肺安，起到標(biāo)本兼顧的作用。此外辛苦合用并非辛苦兩類藥物的累加，而是在辨證基礎(chǔ)上進(jìn)行的配伍，辛苦相合，陰陽相得，既可祛除邪氣，又具有和法的理念，再加適量的補(bǔ)氣藥物，與本虛標(biāo)實(shí)的PAH從病機(jī)上極為吻合。

3 結(jié)論

辛開苦降法是中醫(yī)經(jīng)典治療方法，其辛苦并用，一陰一陽，一升一降顯示了中醫(yī)辨證用藥的獨(dú)到之處，共同完成氣機(jī)疏通、宣發(fā)、降逆、疏泄的同時(shí)，又相互制約，反佐從治。肺動(dòng)脈高壓患者由于肺氣壅塞不通，一方面極易出現(xiàn)痰瘀的阻滯，另一方面肺的生理功能受損加之久病的狀態(tài)，往往會(huì)有氣虛的表現(xiàn)。基于此外辛開苦降法中加之補(bǔ)氣法，其療效卓著。