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常見(jiàn)心血管急癥的應(yīng)對(duì)策略

2021-01-12 14:26藍(lán)維偉
關(guān)鍵詞:急癥心源性夾層

藍(lán)維偉

(1.廣東醫(yī)科大學(xué),廣東 湛江 524001;2.解放軍92146部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì),廣東 湛江 524001)

0 引言

冬春季是心血管急癥的高發(fā)時(shí)期,具有發(fā)病率高、病情危重、死亡率高的特點(diǎn),常見(jiàn)的急癥類(lèi)型包括心源性休克、主動(dòng)脈夾層、快速心房顫動(dòng)等,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。急診是應(yīng)對(duì)各種急癥的第一道大門(mén),心血管急癥患者在急診科就診患者中的比例較高,是急診醫(yī)護(hù)人員面臨最危險(xiǎn)、最重大的一類(lèi)疾病[1]。急診的早期識(shí)別、正確處理與心血管急癥患者預(yù)后關(guān)系緊密。臨床中主要根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)、心電圖、主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)、既往病史等相關(guān)信息,判斷患者病情,對(duì)于心血管急癥患者,需予以絕對(duì)臥床、控制心率、血壓、止痛鎮(zhèn)靜等基礎(chǔ)治療,多數(shù)心血管急癥患者需接受緊急或限期手術(shù)治療[2]。而規(guī)范心血管急癥的救治流程,對(duì)挽救患者生命、改善預(yù)后具有重要的意義。本文現(xiàn)就常見(jiàn)心血管急癥的科學(xué)應(yīng)對(duì)策略展開(kāi)了如下探討。

1 主動(dòng)脈夾層的處理方法

1.1 診斷。主動(dòng)脈夾層指的是主動(dòng)脈中層出現(xiàn)縱向撕裂的病癥,其間充滿了血液,是導(dǎo)致心血管急癥患者死亡的常見(jiàn)主動(dòng)脈急癥[3]。一旦患者未得到及時(shí)、有效的治療,發(fā)病后2周的病死率約為89%,患者缺乏特異性癥狀,臨床表現(xiàn)多樣,約有38%-40%的患者在首診時(shí)出現(xiàn)漏診情況。主動(dòng)脈夾層患者臨床主要表現(xiàn)為撕裂痛、劇痛,常伴有坐臥不安、煩躁焦慮等癥狀,部分患者無(wú)疼痛癥狀。主動(dòng)脈夾層患者的疼痛部位可為醫(yī)師確認(rèn)夾層位置提供參考依據(jù),前胸痛、胸骨后疼痛,提示病變部位處于升主動(dòng)脈;下頜疼痛、頸部,提示病變部位處于主動(dòng)脈弓;腹部、腰部疼痛提示病變累及腹主動(dòng)脈;肩胛間區(qū)疼痛提示病變部位處于胸降主動(dòng)脈,疼痛移行位置與夾層進(jìn)展方位保持一致。輔助檢查方法主要包括實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、CT、MRI,其中實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏可靠的生化指標(biāo);部分患者心電圖無(wú)異常;胸部X線表現(xiàn)為縱膈和主動(dòng)脈結(jié)增寬,但難以準(zhǔn)確區(qū)分高血壓和主動(dòng)脈夾層;超聲心動(dòng)圖無(wú)法探及主動(dòng)脈弓及大多數(shù)降主動(dòng)脈,受肺氣腫、體位、體型等因素制約,影響成像質(zhì)量,而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確性與操作者專(zhuān)業(yè)水平關(guān)聯(lián)密切;CT是診斷主動(dòng)脈夾層的首選方法,患者主要表現(xiàn)為內(nèi)膜漂浮、主動(dòng)脈增寬、可見(jiàn)假腔和真腔,診斷敏感性、特異性可達(dá)到98%-100%;對(duì)于病情不嚴(yán)重、診斷不明的疑似病例,MRI具有較高的特異性、敏感性,可清晰顯現(xiàn)撕裂內(nèi)膜、夾層的程度和類(lèi)型、真假腔、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈不同分支的血流速度。臨床中通過(guò)基本病史、體格檢查,可為醫(yī)師鑒別主動(dòng)脈夾層提供參照,但仍需結(jié)合影像學(xué)檢查確診主動(dòng)脈夾層。

1.2 處理方法。臨床治療主動(dòng)脈夾層除常規(guī)對(duì)癥治療、一般處理外,還需遵循“急診早期處理”原則,使用阿片類(lèi)藥物控制患者疼痛感,降低交感神經(jīng)張力,控制血壓,使用β受體阻滯劑可達(dá)到上述治療目的。并在使用β受體阻滯劑后給予患者硝酸甘油、硝普鈉等血管擴(kuò)張劑,或與β受體阻滯劑同步應(yīng)用,避免反射性增加心率。待患者血壓恢復(fù)正常后,仍需持續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑,必要時(shí)可采用非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑或選擇性β阻滯劑,其中低血壓患者應(yīng)在使用升壓延誤或液體復(fù)蘇治療前,排除假性低血壓。對(duì)于心臟壓塞患者,為挽救患者生命爭(zhēng)取時(shí)間,可在急診術(shù)前行心包穿刺減壓處理。外科手術(shù)方法主要包括區(qū)域性血管置換術(shù)、象鼻手術(shù)、全降主動(dòng)脈置換術(shù)、血栓隔離、介入性腔內(nèi)隔離術(shù)、開(kāi)窗術(shù)等。主動(dòng)脈夾層預(yù)后較差,病死率較高,長(zhǎng)期并發(fā)癥包括局部動(dòng)脈瘤形成、再次夾層、進(jìn)行性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;分支血管受累、低血壓、胸痛消失是患者住院死亡的獨(dú)立預(yù)示因子。

2 心源性休克的處理方法

2.1 診斷。心源性休克指的是由心排出量不足、心臟泵血功能衰竭、組織缺氧缺血致使微循環(huán)障礙所引發(fā)的臨床綜合征?;颊邼M足下述表現(xiàn)即可判斷為心源性休克:①收縮壓≤90 mmHg,或平均動(dòng)脈壓降低≥30 mmHg,或高血壓患者收縮壓降低60 mmHg,且持續(xù)時(shí)間≥30 min;②心排指數(shù)(CI)≤2.2L(min·m2);③臟器低灌注,伴有肢體發(fā)冷、發(fā)紺、神態(tài)改變、尿量減少[<0.5 mL/(kg·h)]癥狀;④肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥15 mmHg。臨床中應(yīng)盡早給予心源性休克患者電解質(zhì)、水、酸堿平衡、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),明確患者病因、誘因,使用血管活性藥物改善及穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)。

2.2 處理方法。臨床中需結(jié)合心源性休克患者的誘因、病因給予對(duì)癥處理,其中急性心肌梗死引發(fā)的心源性休克應(yīng)進(jìn)行下述處理:①對(duì)于低血壓與休克導(dǎo)致的病例,應(yīng)予以患者氧療、正性肌力藥、縮血管藥治療;盡快置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏;如患者的發(fā)病時(shí)間處于急診冠脈血運(yùn)重建時(shí)間窗中,需盡快安排患者接受冠脈造影、血運(yùn)重建術(shù)治療;②對(duì)于心室游離壁破裂、嚴(yán)重急性二尖瓣反流、室間隔破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥引起急性心肌梗死,導(dǎo)致心源性休克的病例,需行外科急診手術(shù)治療;③對(duì)于右心室心肌梗死引發(fā)的急性心梗死,導(dǎo)致心源性休克的患者,需實(shí)施緊急心包穿刺操作。嚴(yán)重快速型室性心律失?;颊咧校瑢?duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需行緊急電復(fù)律;對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定患者應(yīng)結(jié)合患者病情使用抗心律失常藥物。對(duì)于嚴(yán)重緩慢型心律失常患者,需先靜脈使用異丙腎上腺素、阿托品,如條件允許需盡快安裝臨時(shí)起搏器。對(duì)于心臟瓣膜病導(dǎo)致心源性休克的患者,應(yīng)行外科急診手術(shù)治療。對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者,在使用強(qiáng)心藥物和血管活性藥物的基礎(chǔ)上盡早實(shí)施心室輔助裝置(如ECMO)和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療。對(duì)于電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂引起的心源性休克患者,需做好下述處理:①監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué),當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓<14 mmHg、心排指數(shù)<2.2L(min·m2)時(shí)需及時(shí)為患者補(bǔ)液,并結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)變化及時(shí)調(diào)整輸液速度和輸液量,通常每日補(bǔ)液量約為1500-2000 mL。當(dāng)患者的肺毛細(xì)血管楔壓達(dá)到18-20 mmHg時(shí),需調(diào)慢補(bǔ)液速度;②測(cè)定血清白蛋白,如合并低蛋白血癥(<30 g/L),需及時(shí)補(bǔ)充白蛋白,但還需注意控制輸注速度,防止速度過(guò)快;③監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治?,及時(shí)糾正酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂。

3 快速心房顫動(dòng)的處理方法

3.1 診斷。心房顫動(dòng)是臨床高發(fā)心律失常病癥,快速性房顫是急診常見(jiàn)可的心律失常類(lèi)型之一,房顫發(fā)生與血栓栓塞、心力衰竭、卒中等關(guān)系緊密,具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)[4]。快速性心房顫動(dòng)是指發(fā)作時(shí)心房顫抖的病癥,快速心室率持續(xù)時(shí)間通?!?8 h,常見(jiàn)病因包括高血壓、肺部感染、甲亢等疾病。心房顫動(dòng)可通過(guò)體格檢查、臨床癥狀進(jìn)行初步判斷,但仍需結(jié)合心電圖檢查明確診斷,患者心電圖表現(xiàn)為P波消失,呈一系列快速、連續(xù)、不規(guī)則的心房激動(dòng)波,又被稱(chēng)作顫動(dòng)波,在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、Ⅵ導(dǎo)聯(lián)、AVF導(dǎo)聯(lián)最為明顯。房顫患者的心房血流速度緩慢,血流狀態(tài)明顯異常,且腸伴有內(nèi)皮損傷,容易形成血栓,并附著在凹凸不平的梳狀肌,患者經(jīng)復(fù)律治療時(shí)容易引起血栓脫落,并經(jīng)血運(yùn)系統(tǒng)達(dá)到其他靶器官,造成栓塞,危及患者的生命安全。因此急診處理快速心房顫動(dòng)的的關(guān)鍵在于“一抗栓”、“二評(píng)估”、“三降律”、“四轉(zhuǎn)復(fù)”[5]。

3.2 處理方法。抗栓治療貫穿快速心房顫動(dòng)治療的始終,醫(yī)師在對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行臨床評(píng)估前,應(yīng)先給予患者抗栓治療,防止血栓引發(fā)腦栓塞、肺栓塞等不良預(yù)后。臨床中部分快速心房顫動(dòng)患者無(wú)需接受抗栓治療,包括年齡≤65歲、心臟功能、結(jié)構(gòu)正常的孤立性房顫、或存在抗栓禁忌癥的患者,其余病例應(yīng)接受抗栓治療。對(duì)于卒中、血栓中高?;颊撸矐?yīng)盡快使用肝素,短期口服抗凝劑,對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h且超聲檢查未見(jiàn)血栓征象的病例,需在復(fù)律前給予患者全身肝素化抗凝處理。心房顫動(dòng)小于48 h的患者,經(jīng)肝素抗凝治療后進(jìn)行電復(fù)律或藥物治療的安全性較高;對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h、未接受抗凝治療的患者,在復(fù)律前需接受華法林口服治療3周,待復(fù)律成功后繼續(xù)抗凝4周,防止心耳部收縮、延遲恢復(fù),導(dǎo)致新血栓形成。對(duì)于房顫復(fù)發(fā)、合并二尖瓣病、栓塞病史、心肌病的患者,抗凝時(shí)間需超過(guò)4周。并積極控制心室率,對(duì)于未發(fā)生預(yù)激綜合征的患者,建議使用艾司洛爾、普蔡洛爾、美托洛爾等β受體阻滯劑或地爾硫?、維拉帕米等非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑治療,以減緩心室率。當(dāng)其他方法治療效果欠佳或存在禁忌癥時(shí),應(yīng)給予患者胺碘酮靜脈給藥治療,控制心室率。

4 結(jié)論

綜上所述,心血管急癥是心血管病領(lǐng)域危險(xiǎn)性最大、死亡率最高、消耗資源最多的重大疾病。主動(dòng)脈夾層、心源性休克、快速心房顫動(dòng)作為常見(jiàn)的心血管急癥,具有病情復(fù)雜、危重的特點(diǎn),病死率較高。為了保障患者的預(yù)后和治療安全性,急診醫(yī)師應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確評(píng)估患者病情,結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)、既往病史、輔助檢查等手段明確患者病況,把握救治的黃金時(shí)機(jī),正確處理心血管急癥患者。

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