鄭強(qiáng)，李生偉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400010）

0 引言

胰十二指腸切除術(shù)作為腹部外科中最復(fù)雜、難度最高的手術(shù)，是目前治療胰頭癌、膽總管下端癌、壺腹部周圍癌及部分胰腺良性占位性病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。數(shù)十年中，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)器械的發(fā)展，胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)后病死率明顯下降，目前已低于5%[1]。但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然保持在30%～60%[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后出血發(fā)生率為3%～16%，雖然并不常見，但卻是胰十二指腸切除術(shù)后最為嚴(yán)重且致命的并發(fā)癥之一，死亡率可達(dá)16%～38%[3-6]。目前，胰十二指腸切除術(shù)出血相關(guān)危險(xiǎn)因素已有大量報(bào)道，但尚未完全明確。本文旨在探討PD患者分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后存在的術(shù)后出血危險(xiǎn)因素及處理策略，為臨床中更好地預(yù)測和管理提供一定的參考。

1 定義及分級

在不同時(shí)期，早晚期出血的定義存在爭議。Blanc等[7]定義術(shù)后出血3d內(nèi)為早期，8d以后為晚期。Yekebas等[8]和Tien等[9]分別以術(shù)后5d和7d為界。2007年國際胰腺小組基于文獻(xiàn)回顧和臨床共識(shí)對胰十二指腸術(shù)后出血提出了一個(gè)客觀、國際上普遍接受的定義，該定義分別基于術(shù)后出血的時(shí)間、位置和嚴(yán)重程度進(jìn)行分類:①早期出血(術(shù)后＜=24h)和晚期出血(術(shù)后＞24h);②腔內(nèi)出血(消化道出血)和腔外出血(腹腔出血);③輕度出血和重度出血；同時(shí)綜合出血發(fā)生時(shí)間、部位、嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分級：A、B和C三個(gè)等級[3]。

2 術(shù)前危險(xiǎn)因素

2.1 重度黃疸及術(shù)前膽道引流

胰頭及壺腹周圍腫瘤?？蓪?dǎo)致膽道梗阻，引起梗阻性黃疸。與其相關(guān)的高膽紅素血癥不僅可以導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境功能紊亂，也可引起膽道感染、營養(yǎng)不良、肝腎功能受損、凝血功能障礙、器官衰竭甚至死亡等[10]。術(shù)前膽道引流的應(yīng)用，目的為降低黃疸患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但其療效在不同研究報(bào)道中存在差異，而膽道引流手術(shù)本身也存在并發(fā)癥，現(xiàn)在仍然是臨床上存在爭議的問題[11]。Srivastava等[12]認(rèn)為黃疸是引起患者術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而術(shù)前膽道引流可以明顯降低血清總膽紅素水平，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。Sauvanet等[13]報(bào)道的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)總膽紅素大于300umol/L是PD術(shù)后并發(fā)包括出血在內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在低中度黃疸（總膽紅素＜250umol/L）患者中，常規(guī)行術(shù)前減黃增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。Shen等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性傾向性評分分析納入了200例重度梗阻性黃疸PD患者（總膽紅素＞250umol/L），發(fā)現(xiàn)術(shù)前膽道引流能降低PD術(shù)后B、C級出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能降低PD術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對于準(zhǔn)備行PD的梗阻性黃疸患者，術(shù)前膽道引流不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，但對于總膽紅素大于250umol/L的重度黃疸患者，術(shù)前行膽道引流或許可降低其術(shù)后出血發(fā)生幾率。

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

目前，營養(yǎng)狀況評估在住院患者中應(yīng)用廣泛，常見的評估指標(biāo)包括白蛋白、體重丟失、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Nutritional Risk Index , NRI）等。Gao等[15]發(fā)現(xiàn)術(shù)前白蛋白水平是PD術(shù)后早期出血和晚期出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前低蛋白血癥常提示營養(yǎng)不良及肝功不良，與術(shù)后吻合口水腫、腹水、易發(fā)生胰瘺等有關(guān)，是術(shù)后出血的重要危險(xiǎn)因素。NRI最早是由Buzby等[16]報(bào)道用于手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估及術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度評分。Darnis等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)NRI是胰腺術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NRI的計(jì)算基于白蛋白水平和體重丟失，但在臨床中，患者的日常體重往往難以準(zhǔn)確獲得，尤其是在老年患者中[17]。因此其臨床應(yīng)用具有一定局限性。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatricnutritionalriskindex , GNRI）是一項(xiàng)新的基于白蛋白、身高、目前體重的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，在臨床中容易獲得且無創(chuàng)，老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)小于92為中高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[18]。Funamizu等[4]回顧性地分析了121例PD患者發(fā)現(xiàn)GNRI低于92是PD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估易在住院患者中進(jìn)行，且被證實(shí)是PPH的危險(xiǎn)因素，白蛋白水平、身高、體重等指標(biāo)在患者入院時(shí)應(yīng)被常規(guī)收集用于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，對于篩查出存在營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的PD患者應(yīng)提高警惕。

2.3 抗凝治療

人群中慢性疾病不斷升高的發(fā)病率增加了老年外科病人的醫(yī)療復(fù)雜性，在全世界范圍內(nèi)，為預(yù)防各種血栓性疾病而服用抗血栓藥物的人數(shù)一直在增加。這類患者的外科治療將更具有挑戰(zhàn)性和風(fēng)險(xiǎn)性，因?yàn)樾柰瑫r(shí)兼顧出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。Mita等[19]發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期抗凝和抗血小板治療是PPH獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Nakamura等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抗血栓治療是PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中聯(lián)合兩種及以上抗血栓藥物使用會(huì)明顯增加PD術(shù)后C級出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后重新恢復(fù)抗血栓治療也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但在關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)被重視，二者之間應(yīng)達(dá)到一種平衡。Hanna等[21]進(jìn)行了一項(xiàng)單中性回顧性隊(duì)列研究比較了不同頻次和劑量的低分子肝素抗凝治療對胰腺術(shù)后臨床相關(guān)出血的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩倍常規(guī)劑量一天一次低分子肝素抗凝治療是術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常規(guī)劑量一天一次在不增加術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)的情況下，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。為減少術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前抗血栓藥物通常會(huì)停用，而PD術(shù)后在無明顯出血傾向下，用法恰當(dāng)?shù)目鼓委熆稍诮档托g(shù)后血栓事件風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，不增加術(shù)后出血的發(fā)生率。

3 術(shù)中危險(xiǎn)因素

術(shù)中止血不徹底是胰十二指腸術(shù)后早期出血的主要原因，通常需要再次手術(shù)，再次手術(shù)止血一般會(huì)進(jìn)行地比較順利，但當(dāng)出血部位發(fā)生在胰腸吻合口時(shí)，問題將變得相當(dāng)棘手，因?yàn)樵谥寡耐瑫r(shí)需兼顧胰腸吻合口的完整性，這對外科醫(yī)生來說是個(gè)相當(dāng)大的挑戰(zhàn)[8,22,23]。Wente等[23]認(rèn)為胰腸吻合口出血的潛在原因包括結(jié)扎線滑脫、連續(xù)縫合時(shí)針距過于稀疏、胰腺斷面痙攣的小血管自行開放再出血等，并報(bào)道了8例早期胰腸吻合出血再次手術(shù)的患者，其中最初的2例患者術(shù)中檢查出血點(diǎn)時(shí)打開了胰腸吻合口，再次吻合困難而不得不行了全胰切除，而接下來的6例患者則通過切開胰腸吻合口對側(cè)小腸來檢查出血點(diǎn)并成功止血，從而保留了胰腸吻合的完整性。因此，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行精細(xì)準(zhǔn)確的手術(shù)對于降低早期術(shù)后出血的發(fā)生率至關(guān)重要，而一旦出血發(fā)生，及時(shí)正確地識(shí)別出血部位，選擇合適的止血方案，是治療成功的關(guān)鍵。手術(shù)過程中對血管進(jìn)行骨骼化處理會(huì)使血管更容易受到胰液、膽汁、腹腔膿腫等侵蝕性物質(zhì)的傷害，這也是出血的重要危險(xiǎn)因素[24]。Magge等[25]發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈（Gastroduodenal Artery,GDA）殘端處理不佳是假性動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)因素，而GDA殘端覆蓋鐮狀韌帶則可降低假性動(dòng)脈瘤形成風(fēng)險(xiǎn)，通過回顧手術(shù)視頻可幫助分析手術(shù)技術(shù)相關(guān)出血原因。Okada等[26]也認(rèn)為重要血管覆蓋鐮狀韌帶能顯著降低B、C級PPH發(fā)生率。鐮狀韌帶覆蓋胰腸吻合口周圍重要血管主要目的是將骨骼化的重要血管與胰膽吻合部位隔離，以防止它們暴露于泄漏的胰液或膽汁中，從而降低假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈的形成率，進(jìn)而降低PD術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)后出血與胰腺本身質(zhì)地和胰管直徑有存在聯(lián)系。Lu等[27]發(fā)現(xiàn)胰管直徑小于4mm是晚期出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yekebas等[8]分析了87例PPH患者，其中致死性地出血均發(fā)生在胰腺質(zhì)地柔軟的患者中，而慢性胰腺炎患者則沒有一例死亡。事實(shí)上，胰管直徑和質(zhì)地被認(rèn)為是胰瘺的重要危險(xiǎn)因素[28,29]。這可能與二者增加了胰瘺風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。Lin等[30]回顧性分析了1891 例接受PD的患者，發(fā)現(xiàn)胰腺質(zhì)地柔軟患者胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)是質(zhì)地硬患者的20倍。Wellner 等[31]發(fā)現(xiàn)胰腺的硬度與腫瘤類型相關(guān)，質(zhì)地硬和胰腺癌之間的關(guān)系密切，而與壺腹、膽管和十二指腸癌則相反。Bartoli等[32]對不同腫瘤類型患者術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類，慢性胰腺炎為5%、胰腺癌為12%、壺腹癌為15%、膽管癌為33%，也支持上述觀點(diǎn)。

4 術(shù)后危險(xiǎn)因素

4.1 胰瘺

胰瘺是PD術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率為2% ～ 30%[33,34]。2016年國際胰腺小組將胰瘺定義為胰腺術(shù)后3天之后，在腹腔內(nèi)收集的引流液含淀粉酶濃度超過正常血清淀粉酶濃度上限的3倍，基于臨床表現(xiàn)及預(yù)后，將胰瘺分為 A、B和C三個(gè)等級[35]。Lu等[27]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)胰瘺是晚期腹腔出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在該項(xiàng)報(bào)告中，50%的晚期出血患者合并了胰瘺。其出血機(jī)制可能是胰瘺發(fā)生后，血管殘端或血管壁可被激活的胰蛋白酶、彈性蛋白酶和其他胰腺外分泌酶侵蝕，誘發(fā)假性動(dòng)脈瘤形成，引起遲發(fā)性出血。Yekebas等[8]認(rèn)為胰瘺是PPH最重要的危險(xiǎn)因素，其報(bào)告的14例致死性出血患者有13例發(fā)生了胰瘺。Schafer等[36]也認(rèn)為術(shù)后胰瘺是誘發(fā)假性動(dòng)脈瘤形成和出血最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前充分評估胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中選用合理的胰腸吻合方式及放置引流，術(shù)后密切的監(jiān)測腹腔引流液淀粉酶濃度，有助胰瘺的預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)。此外，一旦胰瘺發(fā)生，充分的腹部引流對于控制胰瘺和隨后的腹腔感染至關(guān)重要。同時(shí)密切監(jiān)測患者的生命體征、臨床表現(xiàn)、腹腔引流等，一些早期出血征兆，如前哨出血等可發(fā)生在大出血前，必要時(shí)早期采取血管造影等診斷及治療措施[37,38]。

4.2 膽瘺

膽瘺在胰十二指腸切除術(shù)中通常繼發(fā)于膽腸吻合口瘺，其定義為術(shù)后3天后從腹腔引出的液體膽紅素濃度高于血清膽紅素濃度的3倍，或引起相關(guān)的臨床后果需要放射或手術(shù)等手段干預(yù)[39]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為3% ～8%[40,41]。Choi[24]等認(rèn)為膽瘺是晚期出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其引出術(shù)后出血的機(jī)制與胰瘺相似。膽瘺發(fā)生的同時(shí)常伴有胰瘺的發(fā)生，Andrianello等[42]報(bào)道了約38%的膽瘺患者合并了胰瘺，而膽瘺合并胰瘺時(shí)，出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，是單發(fā)膽瘺或胰瘺的5倍。Tien等[9]也發(fā)現(xiàn)膽瘺是并發(fā)胰瘺患者發(fā)生術(shù)后大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是出現(xiàn)感染癥狀時(shí)。膽瘺的發(fā)生雖不常見，但可引起嚴(yán)重的后果，尤其是在并發(fā)胰瘺和感染時(shí)，抗感染治療的同時(shí)，保證引流的通暢是治療的關(guān)鍵，在引流不暢時(shí)，穿刺引流甚至再手術(shù)應(yīng)當(dāng)被采用。

4.3 腹腔感染

PD術(shù)后腹腔內(nèi)感染通常繼發(fā)于胰瘺和膽瘺，少數(shù)繼發(fā)胃腸、腸腸吻合口瘺。已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔感染是PD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素[9,27,43]。與出血有關(guān)的機(jī)制可能是腹腔內(nèi)局部感染和膿腫形成，侵蝕重要的血管和吻合口導(dǎo)致出血[44]。因此，對腹腔感染的預(yù)防及處理應(yīng)提高重視。減少胰瘺、膽瘺發(fā)生，充分引流是預(yù)防和治療的關(guān)鍵。

5 總結(jié)

胰十二指腸切除術(shù)后出血在臨床中一旦發(fā)生，情況往往比較危急，處理也很棘手，對患者的手術(shù)效果及預(yù)后有著重要影響，是導(dǎo)致PD患者死亡的主要原因之一。其危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，危險(xiǎn)因素之間也可相互影響。其中部分危險(xiǎn)因素難以有效干預(yù)，如胰腺質(zhì)地、胰管直徑等，對此類危險(xiǎn)因素，外科醫(yī)生應(yīng)充分評估、提高警惕；而對大部分可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，在充分認(rèn)識(shí)的前提下，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)技巧、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和管理均應(yīng)在臨床治療中不斷提高和完善，以降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效。