彭月 ，周喜漢 ，于瑩瑩 ，柏鴿 ，黎明吉

1 右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西百色533000；2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

肝硬化是由于各種原因?qū)е赂闻K變性壞死、纖維組織增生，當(dāng)達到一定程度肝臟無法恢復(fù)正常的排列構(gòu)成，造成凹凸不平的結(jié)節(jié)，導(dǎo)致肝硬化。肝硬化不可逆轉(zhuǎn)，治療效果及預(yù)后大多不理想，所以提前預(yù)防及干預(yù)是防治肝硬化的重點。肝纖維化歸根結(jié)底是肝星狀細胞（HSC）被各種因素激活后引起細胞外基質(zhì)（ECM）的蓄積［1］。據(jù)統(tǒng)計，肝硬化對全球1%～2%人口的生命健康產(chǎn)生了不良影響，每年因肝硬化死亡的人數(shù)超過100 萬［2］，引起醫(yī)學(xué)界重視。當(dāng)下肝炎、肝纖維化的治療已經(jīng)有了很大的進步，尤其是對乙型病毒性肝炎的治療，抑制病毒的藥物包括核苷（酸）類似物、干擾素等，但盡管及時抗病毒治療，體內(nèi)仍處于低病毒復(fù)制的狀態(tài)，造成肝臟的持續(xù)性損傷，無法達到功能性的治愈效果［3］。所以尋找更佳的治療方法成了肝硬化治療努力的一大方向。有學(xué)者另辟蹊徑，提出從免疫細胞角度出發(fā)，實現(xiàn)體內(nèi)長期免疫的監(jiān)制，逆轉(zhuǎn)肝纖維化，實現(xiàn)早期功能性治愈［4］。本文就免疫細胞在肝纖維化發(fā)生發(fā)展及治療中的作用機制綜述如下。

1 單核/巨噬細胞

單核/巨噬細胞是人體內(nèi)一種重要的抗原提呈細胞。當(dāng)機體受到外界刺激時，它能吞噬抗原形成抗原肽-主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ復(fù)合體，單核/巨噬細胞將抗原傳遞給T淋巴細胞，通過識別、應(yīng)答及調(diào)節(jié)免疫等方式發(fā)揮作用。當(dāng)肝臟遭受刺激時，單核細胞將通過某些機制浸潤和活化，活化的單核細胞可分泌大量的細胞因子，這些因子可通過各種路徑促進HSC 的活化，轉(zhuǎn)化生長因子β/smad 家族蛋白2（TGF-β/smad2）通路便是其中之一。王國泰等［5］研究發(fā)現(xiàn)，具有抑制TGF-β/smad2 通路作用的姜黃素可減緩肝纖維化形成。通過TGF-β/smad2 抑制HSC的激活，可能是未來治療肝纖維化的方向之一。體外實驗也證明，細胞因子 CCL5 促進 HSC 的活化［6］。當(dāng)然，活化的HSC 也會對單核細胞產(chǎn)生一定影響?；罨腍SC 會誘導(dǎo)單核細胞的浸潤、活化；HSC 通過環(huán)氧合酶1-前列腺素E2-前列腺素受體E4信號促進骨髓來源的抑制性細胞（MDSC）分化、積累，而MDSC 將會對免疫細胞進行抑制；HSC 還可通過精氨酸酶1、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶等抑制單核細胞生長，并促進MDSC 的發(fā)育［7］。而紀柏［8］通過小鼠實驗發(fā)現(xiàn)，MDSC 與 HSC 共培養(yǎng)后，MDSC 可明顯減緩HSC的增殖速度；除此之外，還證實巨噬細胞的抗纖維化能力。目前關(guān)于單核細胞抑制肝纖維化的臨床藥物研究還極少，這也提供了很大的研究空間。

2 自然殺傷（NK）細胞

激活后的NK 細胞可通過脫顆粒效應(yīng)殺傷HSC，發(fā)揮抗纖維化作用［9］。WANG 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，NK 細胞還可通過分泌外顯體，抑制TGF-β1誘導(dǎo)的HSC 增殖和活化。除此之外，NK 細胞釋放干擾素，干擾素通過激活NK 細胞刺激受體（NKG2D）和腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體受體，誘導(dǎo)HSC 周期阻滯和凋亡，從而抑制 ECM 合成，促進其降解［11］。而且目前的研究已經(jīng)證實，γ-干擾素可減緩肝纖維化的進展［12］。不僅如此，衰老的HSC 細胞還可通過與NKG2D相結(jié)合，激活NK細胞的免疫殺傷功能，加快衰老自身的清掃［13］。除此之外，還有學(xué)者證實NK細胞表達的Toll樣受體特別是Toll樣受體4（TLR-4）可增加靜止 HSC 對 TGF-β 的敏感性，促進 HSC 的激活，加速肝纖維化進程。TLR-4 信號還下調(diào)TGF-β誘餌受體骨形成蛋白和激活素膜結(jié)合抑制劑，從而增強 TGF-β 介導(dǎo)的 HSC 活化。TLR-4 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)可直接或間接導(dǎo)致HSC 產(chǎn)生纖連蛋白，刺激肝竇內(nèi)皮細胞生成，從而促進肝纖維化的門脈高壓和血管新生。而且目前研究發(fā)現(xiàn)，有眾多的中藥如黃芩苷，可通過TLR-4 來發(fā)揮抗肝臟疾病作用［14］。另外，Toll樣受體3（TLR-3）活化后，能夠提高NK 細胞的殺傷力，減緩HSC 的活化。所以TLR-3 受體可能是肝臟重要的抗纖維化受體，也是逆轉(zhuǎn)肝纖維化的重要靶點［15］。因此，通過 Toll 樣受體提高 NK 細胞活性，給治療肝纖維化帶來了新方向，很有可能成為有效的治療手段。另外，孫鑫等通過體外實驗得出，扶正化瘀方對NK 細胞的功能有正反饋調(diào)節(jié)作用，可通過增強NK 細胞與HSC 細胞表面分子NK 細胞刺激受體——維甲酸誘導(dǎo)基因1 路徑直接接觸，抑制HSC的活化，從而抑制肝纖維化。

3 間充質(zhì)干細胞

MSC 有可以自我復(fù)制和分化成各類細胞的潛能［16］，在一定情況下亦可以發(fā)揮免疫作用。在臨床上，MSC 常與造血干細胞聯(lián)合應(yīng)用，能夠降低移植失敗的風(fēng)險。隨著相關(guān)研究的進展，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)MSC 可能在肝纖維化方面發(fā)揮巨大作用。嚴胡鈴［17］的 體 外 實 驗 顯 示 ，MSC 可 提 高 CD8+CD28+/CD8+CD28-值，促進 TGF-β 分泌，進而促進調(diào)節(jié)性 T細胞的增殖與活化，從而可減緩肝纖維化的進展。該研究還發(fā)現(xiàn)，人臍帶間充質(zhì)干細胞（hUC-MSC）可利用減少Th17的數(shù)量與功能效應(yīng)，從而改善肝硬化患者肝臟功能，減緩疾病的發(fā)生與發(fā)展。hUC-MSC輸注還可以明顯減少Ⅰ型和Ⅲ型膠原的堆積，但是在移植1 周后才會有如此明顯的變化，這提示hUC-MSC 在晚期而不是在發(fā)病初期起作用。不僅如此，體外實驗發(fā)現(xiàn)MSC可通過激活Notch受體1抑制HSC 的增殖，可見MSC 具有抗纖維化的作用。提出選擇性的阻斷Notch1 信號通路，這可能是具有抗纖維化活性的治療靶點［18］。夏金華等［19］也通過小鼠實驗發(fā)現(xiàn)，干細胞治療組的肝硬化小鼠明顯比對照組的小鼠肝硬化程度輕，故MSC 可抑制肝纖維化。所以干細胞治療肝硬化在未來有希望成為治療靶點，值得進一步深入探討。目前，關(guān)于MSC 治療肝臟疾病的臨床研究愈來愈多，但仍有幾個問題等待解決：在進行移植前，是否需要對MSC 做處理和修飾；MSC 的作用機制及對微環(huán)境的影響還尚未明確，需進一步進行探索；移植所選擇的途徑及操作的溫度是否會對結(jié)果造成影響，對于溫度是否需要進一步把控；目前關(guān)于MSC 的研究主要是實驗研究及體外實驗，所以還需要更加豐富的研究來確定其效果及安全性等［20］。

4 T淋巴細胞

T 淋巴細胞按照功能分類分為細胞毒性T 淋巴細胞、調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（Treg）、輔助性T淋巴細胞。目前已經(jīng)有不少關(guān)于T淋巴細胞與HSC的研究?；罨疕SC 通過介導(dǎo)T 細胞凋亡進而抑制T 細胞增殖反應(yīng)。TGF-β1是由一種潛伏形式的細胞與一種美洲蛋白相關(guān)肽結(jié)合而產(chǎn)生的因子。分泌的潛伏性TGF-β1復(fù)合物經(jīng)不同機制處理后釋放出活性TGF-β1，從而發(fā)揮其多種生物學(xué)功能。HSC 利用TGF-β1減少T細胞的增殖和細胞因子釋放。但目前的研究還未發(fā)現(xiàn)TGF-β1抑制T淋巴細胞的機制?；罨疶GF-β1刺激HSC 產(chǎn)生基質(zhì)蛋白和酶，這些酶對肝纖維化有重要的影響［21］。除此之外，HSC 還可通過程序性死亡配體1 潛在地抑制T 細胞，這有助于保持肝臟的免疫特權(quán)［22］。相反，T 淋巴細胞也會通過某些機制對HSC 做出相應(yīng)的反應(yīng)。T 淋巴細胞產(chǎn)生各種細胞因子，如IL-17、IL-21、IL-6、IL-4 等。IL-21可能通過激活HSC 參與乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)肝硬化的纖維化［23］。因此，中和IL-21可能是未來治療肝硬化的一種新的治療措施。李媛等［24］通過病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者IL-21水平與健康者相比明顯升高，并且肝硬化程度愈重IL-21在體內(nèi)的水平越高，這也間接證明IL-21可以促進肝纖維化的進展。除此之外，輔助性T細胞17（Th17）有致炎作用，Treg 有抗炎作用，Treg 可抑制 Th17 產(chǎn)生 IL-17，兩者在功能上相互抑制、互相抵觸［25］。隨著研究不斷深入，有學(xué)者認為Th17 在HBV 感染的過程中可加快肝纖維化的速度，而Treg 激活后可控制肝纖維化的發(fā)展，并且Treg 細胞在促進組織修復(fù)和恢復(fù)組織完整性方面有重要作用［26］。Th17/Treg 失衡促進四氯化碳誘發(fā)的肝纖維化［27］。因此，Th17、Treg 及 Th17/Treg 的變化對于肝纖維化進程具有很大的影響，維持 Th17 與 Treg 的平衡可改善纖維化［28］。鄧文升［29］研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素可以抑制Th17 的增殖，減緩肝纖維化進展，雷帕霉素治療組的肝脾Treg 細胞比例明顯比磷酸鹽緩沖液治療組高，且肝內(nèi)叉狀頭/翅膀狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子表達水平與也隨之提升，雷帕霉素治療組肝功能優(yōu)于對照組；病理檢查也提示雷帕霉素可以較大程度上恢復(fù)肝纖維化模型組小鼠肝臟的結(jié)構(gòu)。前瞻性研究根據(jù)6 個月后患者生存與否，將患者分為存活組及非存活組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存活組的Th17細胞數(shù)量和TGF-β1/IL-17值均顯著低于非存活組，提示降低 Treg/Th17 值和升高 TGF-β1/IL-17 值可能與乙肝肝硬化患者的生存率和病情進展有關(guān)，這兩個比值可獨立用于預(yù)測肝硬化患者的預(yù)后和病情進展［30］。

5 B淋巴細胞

B 淋巴細胞在體內(nèi)通過釋放抗體發(fā)揮免疫作用，同時還可以促進T淋巴細胞釋放因子，而這些因子對HSC 產(chǎn)生一定的抑制作用，從而間接發(fā)揮抑制肝纖維化的作用。另外，活化HSC 產(chǎn)生的視黃酸可能是通過髓樣分化因子通路加速B淋巴細胞的激活，加快肝纖維化的進展速度。除此之外，還有研究認為，B 淋巴細胞可能通過分泌IL-1、IL-6、IL-4 等間接影響T 淋巴細胞功能及與成纖維細胞、吞噬細胞和 NK 細胞接觸，加重肝纖維化［31］。其次，翁奉武等［32］通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化組患者B 淋巴細胞的數(shù)量明顯較肝炎組、健康者少，這也暗示在肝硬化進展中，B 淋巴細胞會受到影響，并且參與肝硬化的發(fā)生發(fā)展。目前關(guān)于B細胞作用機制的研究相對較少，但從目前資料提供的線索，B 淋巴細胞參與肝纖維化的進展，所以B 淋巴細胞也很有可能是治療肝纖維化的一個重要靶點。

綜上所述，肝硬化不可逆轉(zhuǎn)，所以提前干預(yù)肝炎、肝纖維化是治療肝臟疾病的重要策略。人體免疫在肝臟纖維化治療方面扮演重要角色，甚至可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化。而免疫治療肝臟纖維化已經(jīng)在一些實驗研究中證實有效，很可能為肝臟疾病特別是肝纖維化的治療開辟一條新的道路。但是目前的研究尚不成熟，需要進一步探討。