黃帥，閆德峰*，李娜，姜玉

(1.連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 連云港；2.徐州市陸軍第七十一集團軍醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州；3.連云港市南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院，江蘇 連云港)

0 引言

圍手術(shù)期是指患者因需手術(shù)治療自住院時起至這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時間[1]。I 類切口最常見的感染病原菌是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，Ⅱ類切口有金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和厭氧菌。臨床上為了降低切口感染的發(fā)生率，在圍手術(shù)期中通常預(yù)防性使用抗菌藥物。但研究表明，圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用[2]，不僅不能預(yù)防手術(shù)切口感染，反而會引起細菌耐藥、菌群失調(diào)、二重感染，增患者治療費用的同時危及患者生命。因此，圍手術(shù)期合理應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物對減少產(chǎn)生耐藥菌株，降低臨床醫(yī)治困難。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從我院選取2018 年1-12 月出院的I、Ⅱ類切口患者為研究對象，隨機抽取I 類切口240 例病例進行分析；Ⅱ類切口隨機抽取180 例病例進行分析。

1.2 研究方法

根據(jù)抽取的病例，采用回顧性調(diào)查分析的方法，設(shè)計圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的調(diào)查表。

1.3 評價標準

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015 版)[3](以下簡稱《指導(dǎo)原則》)、《國家抗微生物治療指南》[4]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[5]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[6]和相關(guān)藥品說明書制定I、Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物標準。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

I 類切口手術(shù)240 例，其中有5 例患者有基礎(chǔ)疾病。Ⅱ類切口手術(shù)180 例，其中有5 例患者有基礎(chǔ)疾病。

2.2 I 類切口樣本病例基本情況

240 例I 類切口手術(shù)患者在圍手術(shù)期使用抗菌藥物118例，122 例未用抗菌藥物詳見表1。

2.3 腹股溝疝、乳腺、甲狀腺、白內(nèi)障手術(shù)抗菌藥物使用情況

腹股溝疝手術(shù)使用抗菌藥物占比34.43%；甲狀腺手術(shù)使用抗菌藥物占比13.95%；乳腺手術(shù)使用抗菌藥物占比0%；白內(nèi)障手術(shù)使用抗菌藥物占比30.43%。

2.4 Ⅱ類切口樣本病例基本情況

180 例Ⅱ類切口手術(shù)患者有179 例使用抗菌藥物。具體見表2。

2.5 抗菌藥物品種選擇

240 例I 類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物涉及八大類13個品種，118 例用藥。預(yù)防使用抗菌藥物一、二代頭孢菌素占比為71.19%，三代頭孢菌素類占9.32%，含酶抑制劑占11.86%，氟喹諾酮類占16.10%。180 例Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物涉及十四大類25 個品種，179 例用藥。預(yù)防使用抗菌藥物一、二代頭孢菌素占其他抗菌藥物比為48.86%，三代頭孢菌素占21.88%，含酶抑制劑占34.08%，氟喹諾酮類占12.29%。

2.6 聯(lián)合用藥

Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物聯(lián)合使用抗菌藥物情況，單獨使用抗菌藥物占比11.67%；二聯(lián)用抗菌藥物藥占比60.56%；三聯(lián)及以上用抗菌藥物占比27.22%；未使用抗菌藥物占比0.55%。

表1 I 類切口手術(shù)圍手術(shù)期手術(shù)科室分布及預(yù)防使用抗菌藥物情況

表2 Ⅱ類切口主要手術(shù)名稱和科室來源構(gòu)成比

表3 I、Ⅱ類切口預(yù)防使用抗菌藥物藥的時機及療程

2.7 預(yù)防性抗菌藥物用藥的時機及用藥療程

本次調(diào)查顯示I、Ⅱ類切口術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物的時機及用藥療程，見表3。

3 討論

3.1 使用抗菌藥物指征

根據(jù)《指導(dǎo)原則》及國家相關(guān)規(guī)定，I 類切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，本次調(diào)查中腹股溝疝、乳腺、甲狀腺、白內(nèi)障手術(shù)抗菌藥物使用率較高，筆者認為上述I 類切口手術(shù)，在無基礎(chǔ)疾病的情況下可以不預(yù)防使用抗菌藥物。

3.2 抗菌藥物品種選擇

按《指導(dǎo)原則》及國家相關(guān)規(guī)定等要求，I 類切口手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物為一、二代頭孢菌素， 預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)低于30%[6]。Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物為一、二代頭孢菌素，合并厭氧菌加用甲硝唑。國外文獻顯示圍手術(shù)期預(yù)防用藥多數(shù)用頭孢唑林[7]。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該院預(yù)防使用抗菌藥物一、二代頭孢菌素占比為71.19%。三代頭孢菌素類占9.32%，含酶抑制劑占11.86%，氟喹諾酮類占16.10%。180 例Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物一、二代頭孢菌素占比為48.86%。三代頭孢菌素占21.88%、含酶抑制劑占34.08%、氟喹諾酮類占12.29%。根據(jù)指導(dǎo)原則和國家相關(guān)規(guī)定，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)該是窄譜、安全、有效、價格適宜的品種，該院使用廣譜抗菌藥物如三代頭孢菌素、含酶抑制劑、氟喹諾酮類等。77 例Ⅱ類切口手術(shù)病歷使用硝唑類，甲硝唑僅為7 例，奧硝唑70 例。以上都不符合規(guī)定，屬于不合理預(yù)防使用抗菌藥物?？咕V廣、易產(chǎn)生耐藥性從而引發(fā)二重感染。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致各種β 內(nèi)酰胺酶出現(xiàn)，這些酶可水解所有的β 內(nèi)酰胺類藥物，增加臨床上治療困難。陳猛[8]等人調(diào)查指出某些醫(yī)生針對頭孢菌素過敏者使用環(huán)丙沙星，嚴重違反圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物的原則。存在這種現(xiàn)象其一是因為醫(yī)生，一方面醫(yī)生對抗菌藥物方面的知識缺乏。馬曉春等人[9]發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)生缺乏抗菌藥物藥理學(xué)和病原微生物學(xué)方面的知識。另一方面是醫(yī)藥代表利益關(guān)系，美化藥品療效誤導(dǎo)醫(yī)生，導(dǎo)致醫(yī)生不能選擇正確的抗菌藥物。

3.3 聯(lián)合用藥

根據(jù)《指導(dǎo)原則》及國家相關(guān)規(guī)定，I 類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不需聯(lián)合用藥。國外有文獻[10]指出沒有發(fā)生混合感染，特殊感染及嚴重感染時，且單一藥物治療有效時，不需聯(lián)合用藥。劉雋[11]等人研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥雖然擴大了抗菌譜，降低了抗菌藥物毒性，但I 類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用以預(yù)防手術(shù)部位感染為目的，一般不推薦聯(lián)合用藥。經(jīng)調(diào)查該院仍存在較多聯(lián)合用藥的情況。I 類切口手術(shù)預(yù)防用藥聯(lián)合使用是不合理的，Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物只有存在厭氧菌污染可能的情況下才聯(lián)合使用甲硝唑，故Ⅱ類切口手術(shù)三聯(lián)合用是不合理的。二聯(lián)使用兩種作用機理相同的抗菌藥物也是不合理的。圍手術(shù)期不合理聯(lián)合用藥，可增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率、耐藥菌產(chǎn)生率，造成菌群失調(diào)，引起二重感染，導(dǎo)致患者臨床治療困難，因此該院對圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合用藥應(yīng)嚴格控制，加強監(jiān)督管理。楊遠秋[12]等人研究發(fā)現(xiàn)，加強培訓(xùn)和監(jiān)管能改善圍手術(shù)啟抗菌藥物的濫用。

3.4 給藥途徑

根據(jù)《指導(dǎo)原則》及國家相關(guān)規(guī)定，白內(nèi)障手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)采取局部給藥，不需全身給藥。經(jīng)調(diào)查該院46 例白內(nèi)障手術(shù)中14 例預(yù)防用藥為全身用藥，為不合理使用。相關(guān)文獻[13]顯示目前眼科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象，因此筆者建議該院利用科技手段及信息平臺監(jiān)控預(yù)防用抗菌藥物，利用his 系統(tǒng)攔截不規(guī)范用藥。

3.5 給藥時機及維持時間

根據(jù)《指導(dǎo)原則》及國家相關(guān)規(guī)定，給藥時機應(yīng)在皮膚、粘膜切開前0.5-1h 內(nèi)或麻醉開始時給藥。I 類切口手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過24h，特殊情況下可延長至48h，過度延長給藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果且會增加耐藥菌感染[4]。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該院I、Ⅱ類切口手術(shù)給藥時間僅6 例符合要求；給藥療程，I 類切口為(5.32±3.74)天，Ⅱ類切口為(6.96±6.47)天。由此可見，該院圍手術(shù)期預(yù)防用藥時機及維持時間幾乎不合理。筆者認為，該院必須加強醫(yī)護人員對《指導(dǎo)原則》和國家對抗菌藥物相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)，加強醫(yī)護人員的聯(lián)系和溝通，嚴格要求醫(yī)務(wù)人員及時了解和掌握最新的抗菌藥物相關(guān)信息，同時臨床藥師要在抗菌藥物臨床應(yīng)用方面充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長，參加圍手術(shù)期預(yù)防用藥的方案制定和指導(dǎo)。陶敏[14]等人提出臨床藥師深入臨床，參與醫(yī)院抗菌藥物管理。

綜上所述，為保證圍手術(shù)期合理預(yù)防使用抗菌藥物，醫(yī)院應(yīng)該高度重視并采取多種措施管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用。