張清賢，甘惠

(重慶市大足區(qū)中醫(yī)院，重慶)

0 引言

尿潴留是混合痔術后主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達52%，合并前列腺疾病的患者發(fā)病率超過80%[1]。尿潴留的發(fā)生將直接影響患者術后生活質(zhì)量、延長患者住院時間、增加護理工作量。如何安全、有效地預防尿潴留，一直受到護理人員的廣泛關注。混合痔術后早期施灸預防尿潴留有一定療效，且操作安全可靠、簡單易行[2]。但目前尚無系統(tǒng)的循證醫(yī)學證據(jù)作為指導，本研究旨在采用系統(tǒng)評價方法，對混合痔術后早期灸法預防尿潴留的療效進行綜合評價，以期為臨床護理實踐提供證據(jù)支持以及指導建議。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究類型

1.1.2 研究對象

年齡≥18 歲的痔術后患者；痔病定義符合《痔臨床診治指南(2006 版)》。排除標準：①排除孕婦、產(chǎn)后及哺乳期患者；②排除合并其他嚴重內(nèi)外科疾病患者；③排除合并其他肛腸疾病或手術患者。

1.1.3 干預措施

試驗組在對照組干預措施的基礎上使用灸法。我們納入的灸法主要包括：①艾條灸；②隔物灸；③雷火灸；④熱敏灸等。

1.1.4 結局指標

結局指標：有效率、尿潴留發(fā)生率。其中尿潴留發(fā)生率以術后8h 未排尿計算。有效率計算參照以下標準或類似標準：①顯效：治療后1h 內(nèi)能自行排尿且能排盡尿液；②有效：治療后1h 內(nèi)能自行排尿但膀胱內(nèi)尿液排不盡，或 1～2h 能自行排尿且能排盡；③無效：治療2h 后仍不能自行排尿，需導尿。

1.1.5 排除標準

隨著社會發(fā)展和科技進步，標準化的基本概念也在逐漸發(fā)生變化，尤其是進入近代標準化階段。這個階段的特點是：社會化大生產(chǎn)為標準化理論演進提供了大量生產(chǎn)實踐經(jīng)驗和總結，科學技術也為之提供了技術手段和實驗方法，突破了僅靠零散總結經(jīng)驗的直觀表述階段，使標準化活動進入了科學的定量化階段，并要求在民主協(xié)商的原則下推行應用，從而大范圍地提高生產(chǎn)率。[1]

①試驗組采用灸法外，還采用了其他中醫(yī)治療技術，如灸法聯(lián)合針灸、穴位按摩等；②重復發(fā)表的文獻；③無法提取數(shù)據(jù)的文獻；④數(shù)據(jù)存在明顯的嚴重錯誤 (如不同單位、作者研究之間的數(shù)據(jù)卻完全雷同，存在明顯造假可能)；⑤綜述、評論、非臨床研究觀察療效試驗。

1.2 檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、CNKI、VIP 和Wan Fang Data 數(shù)據(jù)庫，輔以追溯納入文獻、主題相關文獻和綜述的參考文獻，以確保查全率。文獻檢索時限均為從建庫至2018 年1 月。

檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括灸、灸法、痔、痔瘡、尿潴留、排尿困難、排尿障礙、隨機；英文檢索詞包括moxibustion、hemorrhoid、haemorrhoid、piles、urinary retention、ischuria、random*。以PubMed 為例，其具體檢索策略見框1。

框1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取

由2 位研究者(甘惠、伍姿)按照預先制定的納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論或咨詢第三方(張躍福)解決，所缺資料盡量與原作者聯(lián)系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題與摘要，在排除明顯不相關的文獻后閱讀全文，將符合納入標準的直接納入，否則排除。資料提取內(nèi)容包括納入研究的作者與發(fā)表年份、樣本量、干預措施、對照措施、干預時間、結局指標等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由 2 名研究者(甘惠、石迎春)根據(jù)Cochrane 手冊推薦的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險，其內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、受試者盲法、結局評價者盲法、結局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結局報告和其他可能的偏倚，分為“低風險”、“不清楚”、“高風險”3 個等級。如遇分歧，則通過討論或請第三名研究員(張躍福)仲裁解決。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Rev Man 5.3 軟件進行Meta 分析。二分類變量選取風險比(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示；連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差(MD)及其95%CI 表示。納入研究結果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析 (檢驗水準為α=0.1)，同時結合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。當 P ≥0.1，I2≤50% 時，表明研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta 分析；當 P＜0.1，I2＞50% 時，則各研究結果間存在異質(zhì)性， 采用隨機效應模型進行Meta 分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用倒漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。Meta 分析的檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻265 篇，閱讀文題及摘要后剔除不符合文獻154 篇，追溯納入文獻、主題相關文獻和綜述的參考文獻補充2 篇，最終納入14 個RCT[3-16]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價

納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評估結果見表2。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 有效率

共納入7 個RCT[6-8,10-12,16](n=612)。固定效應模型Meta分析結果顯示，艾灸與其他干預措施相比，其臨床有效率更高[OR=8.03，95%CI(4.64，13.93)，P＜0.00001](圖2)。在7個RCT中，5 個對照組為常規(guī)護理。亞組分析結果顯示，艾灸的臨床有效率優(yōu)于常規(guī)護理[OR=9.67，95%CI(5.14，18.16)，P＜0.00001]，差異有統(tǒng)計學意義(圖3)。

2.3.2 尿潴留發(fā)生率

共 納 入6 個RCT[3，5，9，13，14](n=1570)。隨 機 效 應 模 型Meta分析結果顯示，艾灸組尿潴留發(fā)生率更低[OR=0.33，95%CI(0.24，0.44)，P＜0.00001](圖4)。剔除陳本會等[15]的研究后，研究間異質(zhì)性明顯降低(I2=29%，P＜0.00001)，且結果仍然顯示，艾灸組尿潴留發(fā)生率更低[OR=0.18，95%CI(0.09，0.37)，P＜0.00001]，其差異有統(tǒng)計學意義。

2.3.3 描述性分析

不能進行Meta 分析的1 篇文獻[4]采用描述性分析。李寧等[4]運用懸灸法預防痔瘺術后尿潴留，將患者隨機分為三組，分別為懸灸組、熱敷組、遠紅外線組，每組20 人。結果顯示，熱敷組和遠紅外線組尿潴留發(fā)生率較懸灸組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 發(fā)表偏倚

以有效率為指標繪制漏斗圖，結果見圖5。結果顯示漏斗圖兩側不對稱，考慮納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評估

圖2 艾灸與其他干預措施臨床有效率比較的meta 分析

圖3 艾灸與常規(guī)護理臨床有效率比較的meta 分析

圖4 艾灸與常規(guī)護理臨床尿潴留發(fā)生率比較的meta 分析

圖5 艾灸與其他干預措施臨床有效率比較的漏斗圖

3 討論

3.1 療效及安全性分析

現(xiàn)有研究表明，混合痔術后尿潴留的發(fā)生與機體正常生理結構改變(術后肛管內(nèi)填塞物過多、敷料壓迫過緊)、術中使用麻醉藥、術后使用鎮(zhèn)痛泵等有關[3]。

目前，西醫(yī)缺乏較為滿意的預防手段。中醫(yī)認為，混合痔術后因各種麻醉、損傷等因素致機體元氣受損、氣機失調(diào)、津液下泄受阻、水道郁結不通[18]。古代醫(yī)家朱丹溪認為，血液熱則行，見寒則凝，故一切氣血凝澀的疾病，均可用溫灸來治療[19]。艾灸療法主要是通過艾絨燃燒產(chǎn)生的熱量，刺激體表穴位，以調(diào)整臟腑陰陽氣血，產(chǎn)生治療作用的方法，其操作簡單易行、安全性較高。文獻匯總顯示，臨床常用中極、關元、氣海、八髎、三陰交等穴位，行灸15～30 分鐘，以通調(diào)臟腑、消瘀散阻，誘導排尿。本次Meta 分析結果也證實，灸法治療較常規(guī)護理能更有效地預防混合痔術后尿潴留的發(fā)生。

3.2 研究的局限性

本研究的局限性：①納入文獻均為中文文獻，可能會造成一定的語言偏倚，且漏斗圖提示納入研究存在發(fā)表偏倚，考慮到陽性結果的文章更容易發(fā)表，其結果的可靠性降低；②納入研究質(zhì)量不高，14 篇文獻在隨機方法的描述上過于簡單，是否使用盲法、分配隱藏、失訪、退出情況等也沒有完全報道；③納入研究的干預措施雖均為灸法，但施灸的穴位選取、干預時間及作用次數(shù)等各不相同；④相關文獻未使用客觀的實驗室指標測定，結局評價判斷標準較為主觀，極大地降低了其結果的準確性和可靠性，證據(jù)質(zhì)量及指導意義也相應影響。

建議今后建立混合痔術后灸法治療規(guī)范的操作標準，完整結局報告指標，構建多中心、大樣本的臨床研究。