王攀，鐘佳，李前，邵先舫

(湖南省常德市第一中醫(yī)院，湖南 常德)

0 引言

Colles 骨折是指橈骨下端的靠近股溝端的，干骺端的松質(zhì)骨的骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床常見，約占急診骨折患者的1/6[1]，石膏、夾板外固定曾經(jīng)一直是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。對于簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通過手法整復(fù)可以達(dá)到較好的復(fù)位，一般采用傳統(tǒng)的石膏或小夾板外固定，可取得較為滿意的效果[2]。但是對于粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位后腕關(guān)節(jié)的功能及并發(fā)癥，一直是中醫(yī)正骨研究的對象，本文主要研究比較橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位后小夾板固定治療和石膏固定治療后橈骨長度，尺偏角，掌傾角是否有丟失，腕關(guān)節(jié)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源本研究入選病例來自2017 年6 月至2019 年6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德第一中醫(yī)院醫(yī)院骨科門診病人，病人年齡60-80 歲，平均(65±1.5)歲，經(jīng)明確診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折患者80 名，隨機(jī)將80 名患者分為小夾板固定組和石膏組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合colles 骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于colles 骨折分型者；②意外致傷；③受傷時間1 周以內(nèi)；④無開放性傷口；⑤年齡在60 歲以上；⑥屬于橈骨遠(yuǎn)端骨折AO 分型的A2、A3 分型的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②由于其他疾病所致的病理性骨折；③合并其它骨折，影響患肢的功能者；④患肢骨折受傷時間大于1 周；⑤同一部位在外院接受過3 次及以上的手法整復(fù)或接受治療的患者；⑥開放性骨折；⑦患者患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或精神疾病者；⑧屬于橈骨遠(yuǎn)端骨折AO 分型的A1、B、C 分型的患者。

1.4 治療方法

手法復(fù)位方法：將確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施閉合手法復(fù)位?；颊哐雠P位，肩外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90 度，前臂旋前位。先術(shù)者與助手進(jìn)行拔伸牽引手法，術(shù)者雙手握住患者的手掌及拇指，助手雙手握住患者前臂近端，倆人緩慢對抗用力，糾正重疊移位；在充分牽引后，術(shù)者在牽引的同時將橈骨遠(yuǎn)端性尺側(cè)推擠，糾正橈偏，同時端屈曲腕關(guān)節(jié)，糾正骨折的掌背側(cè)移位并恢復(fù)掌傾角，保持腕部在旋前及輕度掌屈尺偏位。骨折復(fù)位應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)[3]①掌傾角減少＜9°；②尺偏角減＜3°；③橈骨短縮＜5mm；④關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位≤2mm。

小夾板固定組：小夾板固定組在完成手法復(fù)位后，以棉花包纏傷肢一層，在骨折遠(yuǎn)端橈背側(cè)及近端掌側(cè)分別用膠布紙壓墊；橈側(cè)及背側(cè)夾板超過腕關(guān)節(jié)，使腕關(guān)節(jié)不能背伸與橈偏，掌側(cè)及尺側(cè)夾板遠(yuǎn)端放置在掌橫紋處，近端放置在前臂近端，以利于腕關(guān)節(jié)活動；用紗布條捆扎固定，松緊控制在上下能移動1cm 左右，前臂托懸吊于胸前處于中立位。

石膏固定組：石膏固定組在完成手法復(fù)位后，開書樣石膏固定腕關(guān)節(jié)，使腕關(guān)節(jié)處于掌屈尺偏位，2 周后將石膏改為腕關(guān)節(jié)中立位固定。懸吊胸前肘關(guān)節(jié)屈曲90 度前臂中立位，馬上進(jìn)行握拳手指屈伸鍛煉。

1.5 療效評價

記錄兩組患者恢復(fù)情況良好，在恢復(fù)的過程中有無骨折移位等不良預(yù)后情況發(fā)生。并在治療6 周后，記錄三組患者骨折掌傾角、尺偏角和橈骨高度變化情況。跟蹤隨訪患者至治療結(jié)束后12 個月，記錄患者的愈合時間，使用Green and O'Brien 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評分。

1.6 數(shù)據(jù)處理

所有試驗數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)以±s 表示，采用t檢驗；P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在恢復(fù)的過程中功能恢復(fù)情況良好，都沒有發(fā)生腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直，頑固性疼痛等不良預(yù)后情況。將兩組患者的愈合時間進(jìn)行比較，愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。將兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度增加值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。將治療6 個月后兩組腕關(guān)節(jié)功能Green and O'Brien 評分比較，小夾板固定組腕關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于石膏固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者愈合時間及腕關(guān)節(jié)功能Green and O'Brien 評分比較(±s)

表1 兩組患者愈合時間及腕關(guān)節(jié)功能Green and O'Brien 評分比較(±s)

組別 n 愈合時間(周) Green and O’Brien 評分(分)小夾板固定組 40 5.51±1.10 87.26±3.43石膏固定組 40 5.10±1.81 82.00±4.19 t 1.20 6.14 P 0.12 0.00

3 討論

橈骨下端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm 以內(nèi)的骨折。橈骨下端骨折是骨科最常見的損傷，傷后局部疼痛、腫脹，可出現(xiàn)典型畸形姿勢。簡單骨折進(jìn)行保守治療，成功率高。復(fù)雜骨折保守治療效果欠佳，需要手術(shù)治療，經(jīng)常遺留骨折畸形愈合，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。在保守治療方面，在進(jìn)行手法復(fù)位后，傳統(tǒng)的治療方法大多為石膏固定，但石膏固定也存在一定的弊端，比如石膏壓力不均、石膏凹陷、固定部位骨突出明顯，出現(xiàn)壓瘡，會引起皮膚破潰。另外，也會有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，石膏固定時間過長、范圍較大，會引起廢用性骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)囊粘連，出現(xiàn)關(guān)節(jié)障礙的不良并發(fā)癥。筆者在考慮到石膏固定的并發(fā)癥后，結(jié)合臨床經(jīng)驗，改良使用小夾板固定。小夾板固定有諸多的優(yōu)點(diǎn)[4]，首先價格低廉、輕便、透氣性好；其次根據(jù)患者的病情便于及時調(diào)整；另外固定范圍小，一般不超過骨折的上下關(guān)節(jié)，便于早期功能鍛煉及恢復(fù)；最后，不妨礙肌肉的縱向收縮運(yùn)動，肌肉收縮時，骨折端相互擠壓，有利于骨折愈合。同時，肌肉收縮時，通過肌肉內(nèi)在動力的夾板作用有利于殘余的骨折移位得到進(jìn)一步矯正[5]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折在中老年中非常常見，中醫(yī)正骨手法復(fù)位治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效確切，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高，尤其是用小夾板固定，可以早期功能鍛煉，避免肌腱粘連，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，優(yōu)良率高；石膏固定在骨折不明顯，或者不粉碎，肌肉損傷不重，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率與小夾板相當(dāng)，但是恢復(fù)時間長；但是在骨折粉碎，或者損傷比較重的橈骨遠(yuǎn)端骨折，石膏固定阻礙了腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，所以腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較小夾板低，且恢復(fù)時間長；小夾板因為有壓墊的杠桿原理，骨折丟失的少，且腕關(guān)節(jié)可以早期微動，這樣對腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)相當(dāng)有利；因此橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位后強(qiáng)烈推薦小夾板外固定；如果是A1 骨折可以根據(jù)患者配合情況任意選擇。小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折值得臨床推廣。

綜上所述，絕大多數(shù)的Colles 骨折可以通過手法閉合復(fù)位、夾板(或石膏托)外固定來達(dá)到治療目的，但是沒有一種固定的方法是能夠解決所有的Colles 骨折的方法，對于不同的患者仍需個體化治療方案。