林鋒，宋鵬

(四川廣元市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 廣元)

0 引言

顱腦外傷病人中額部開放性腦挫裂傷合并前顱底粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的病人在臨床中比較常見，該手術(shù)涉及神經(jīng)外科和耳鼻喉科、眼科等，并發(fā)癥較多，后期腦脊液鼻漏有時比較難以處理，收集我科2010-2018 年10 月治療的額部開放性顱腦損傷合并腦脊液鼻漏的手術(shù)病人共67 例，男性44 例，女性23 例，年齡從15-65 歲，病人均有開放性腦挫裂傷伴有眼眶顱底骨折，均行開顱手術(shù)治療，術(shù)中均證實(shí)硬腦膜破裂，前顱底粉碎性骨折，術(shù)中行挫碎腦組織清除，隨機(jī)分為兩組，一組為顱底取帶蒂延長顳肌及筋膜修補(bǔ)顱底及眶上壁重建，另一組為取自體脂肪及筋膜修補(bǔ)顱底及重建。結(jié)果顯示報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集額部開放性腦挫裂傷合并前顱底粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的病人67 例，男性44 例，女性23 例，年齡從18-65歲， 平均(45±8.5)歲，臨床表現(xiàn)均有額部開放性顱腦損傷伴有前顱底骨折粉碎性骨折及腦脊液鼻漏，頭顱CT 影像證實(shí)均有額骨開放性骨折，前顱底骨折，患者GCS 評分5-8 分35 人，9-12 分21 人，12 分及以上10 人。其中合并胸部閉合性損傷(雙肺挫傷、血?dú)庑?0 人)，頸椎骨折15 人，受傷時間8 小時內(nèi)45 人，24 小時內(nèi)7 人。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后72 小時死亡的病人，合并腦脊液耳漏的病人，術(shù)前有顱內(nèi)感染的病人。

1.2 治療方法

所有病人急診入院后完善相關(guān)檢查，急診在全麻下行消毒鋪巾后，開顱行腦清創(chuàng)術(shù)，對挫碎腦組織清除、顱內(nèi)異物去除，骨瓣整復(fù)術(shù)，根據(jù)病人腦污染的修補(bǔ)硬膜，對破裂的鼻竇行骨蠟封閉，同時保護(hù)好腦組后使用碘伏、3%過氧化氫反復(fù)沖洗傷口，清除傷口及腦組織內(nèi)異物，取出嵌入腦組織骨折片，部分骨折片予以復(fù)位，然后行顱底重建術(shù)，根據(jù)重建的方法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，實(shí)驗(yàn)組采用帶蒂延長顳肌及筋膜修補(bǔ)(其方法為沿顳上線沿肌纖維方向取寬約2.0-3.0cm 寬的顳肌，需保留供血血管避免損傷血管是保證成活的需要，將帶蒂的肌瓣旋轉(zhuǎn)引向顱骨硬膜缺損及顱骨缺損處進(jìn)行修補(bǔ)，周圍可使用生物膠與硬膜進(jìn)行封閉，需從顱內(nèi)注入生理鹽水了解有無滲漏，如有滲漏需嚴(yán)密修補(bǔ))，對照組采用自體脂肪及筋膜修補(bǔ)(修補(bǔ)方法與試驗(yàn)組相似，只是采用腹部脂肪及骨膜用生物膠進(jìn)行封閉)，術(shù)后給予創(chuàng)腔內(nèi)常規(guī)留置引流管，經(jīng)皮另穿孔引出固定，3 天內(nèi)拔除引流管。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，神經(jīng)營養(yǎng)、傷口換藥等治療方法相似。

1.3 療效判定

根據(jù)治療結(jié)果判定療效，一期治愈：指術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏及皮瓣壞死。顱內(nèi)感染：指術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的病人，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染標(biāo)準(zhǔn)診斷，腦脊液鼻漏是指術(shù)后仍發(fā)生持續(xù)鼻漏超過1 周的病人。死亡病人：排除術(shù)后3 天內(nèi)死亡的病人。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組31 例病人一期痊愈25 例，并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)感染2 例，遲發(fā)性腦脊液漏2 例，死亡2 例(死于顱內(nèi)感染)。對照組36 例病人一期痊愈18 例，并發(fā)顱內(nèi)感染7 例，遲發(fā)性腦脊液鼻漏5 例，死亡4 人(死于顱內(nèi)感染)。統(tǒng)計學(xué)處理 根據(jù)結(jié)果使用SPSS 19.0 統(tǒng)計結(jié)果，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 結(jié)果

3 討論

額部開放性腦挫裂傷合并前顱底粉碎性骨折且伴腦脊液鼻漏的病人，臨床中較為常見，但是臨床處理較為棘手，由于病人多為急診來院需立即處理，病情危重，部分病人可能失血較多，前顱底及中顱底同時涉及多根血管神經(jīng)(面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眶上神經(jīng)、顳淺動脈、滑車上動脈等)的直接損傷或潛在損傷[1]。開放性顱腦損傷合并眼眶顱底骨折由于病情的復(fù)雜性，顱底的血管神經(jīng)極為復(fù)雜，顱底的大出血在急診手術(shù)中控制極為不易，如損傷頸內(nèi)動脈、大腦前動脈等有可能術(shù)中術(shù)后死亡等嚴(yán)重情況發(fā)生。一般來說手術(shù)清創(chuàng)時間最好控制在8 小時以內(nèi)，最遲不超過24 小時，文獻(xiàn)報道超過24 小時清創(chuàng)發(fā)生感染率成倍增長。額部開放性腦挫裂傷合并前顱底粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的病人一般情況下手術(shù)可按原傷口進(jìn)入，部分病人需要擴(kuò)大頭皮傷口，清創(chuàng)需徹底，術(shù)中發(fā)現(xiàn)挫碎腦組織盡量在顯微鏡下清除，盡量減少對腦組織的牽拉及挫傷，對活動性出血，需嚴(yán)格止血，對少量滲血可以使用速即紗及明膠海綿止血，減少對腦組織的燒灼，大的靜脈和動脈需保留，如大的動靜脈易損傷，根據(jù)需要，必要時行血管縫合接通術(shù)，同時把嵌入腦組織及眼眶內(nèi)的骨折片摘除，大的骨折片可予以顱底重建保留。由于現(xiàn)代抗生素的使用及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，開放性顱腦損傷直接導(dǎo)致感染一般來說比例較低，同時外傷所致顱底修補(bǔ)重建一般均用自體筋膜和脂肪予以并纖維蛋白膠修補(bǔ)(盡量排除使用鈦網(wǎng)等人工合成修補(bǔ)材料以防顱內(nèi)感染)，盡量保留顱底的完整性，但是術(shù)后仍常見腦脊液鼻漏及顱內(nèi)感染，其顱內(nèi)感染的主要原因?yàn)槟X脊液漏所導(dǎo)致的逆行性感染，有時患者腦脊液漏反復(fù)修補(bǔ)仍然反復(fù)發(fā)作，極大的增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此尋找更好的一期修補(bǔ)好顱底硬膜及行顱底重建的方法對患者的一期治愈具有較重要的作用。

有文獻(xiàn)報道，術(shù)后反復(fù)腦脊液漏的病人給予帶蒂顳肌修補(bǔ)獲得良好的效果[12]，具有強(qiáng)大的修復(fù)及抗感染能力。故筆者在本研究中對于額部開放性腦挫裂傷合并開放性顱底骨折伴腦脊液鼻漏的病人，試驗(yàn)組經(jīng)使用帶蒂顳肌合并筋膜、脂肪并纖維蛋白膠修補(bǔ)顱底以期減少術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染的發(fā)生，對照組仍然使用傳統(tǒng)方法修補(bǔ)顱底，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率、顱內(nèi)感染率及死亡病人均大幅度降低，比較兩組患者的腦脊液再漏率，顱內(nèi)感染發(fā)生率，死亡率均大幅度降低，P＜0.05，兩者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明帶蒂顳肌修補(bǔ)可預(yù)防患者術(shù)后腦脊液漏的再次發(fā)生，減少腦脊液漏，可能與帶蒂顳肌血供豐富，促進(jìn)顱底組織的愈合因此減少了腦脊液漏和顱內(nèi)感染的發(fā)生率，并且該手術(shù)方式并沒有增加新的手術(shù)風(fēng)險及經(jīng)濟(jì)消耗[5-11]。但是帶蒂較大的顳肌修補(bǔ)可造成患者顳部的美觀一定影響，這是其缺點(diǎn)，而采用本試驗(yàn)組采用的帶蒂延長顳肌及筋膜修補(bǔ)的方法對顳部的功能及美觀相對影響較小。如術(shù)后患者3-6 月額部瘢痕形成影響容顏美觀或額部顱骨缺損影響顏容者，可擇期行顱骨修補(bǔ)和瘢痕切除美容術(shù)。

總之，額部開放性腦挫裂傷合顱底骨折伴腦脊液鼻漏的處理需要急診及時處理，對于顱底粉碎性骨折較嚴(yán)重且伴有腦脊液鼻漏的病人顱底在急診手術(shù)中重建，建議采用帶蒂延長顳肌筋膜重建顱底可降低后期腦脊液漏、顱內(nèi)感染的發(fā)生率，同時對患者的功能及美觀相對影響較小，值得大家在臨床中使用。