劉睿

(湖北中醫(yī)藥大學(xué) 研究生，湖北 武漢)

0 引言

隨著現(xiàn)代生活的飛速發(fā)展，生活工作節(jié)奏的加快，人們各方面的壓力也隨之提升，越來越多人的抗壓能力下降，情緒問題也逐漸暴露，患者常以各種癥狀(例如頭痛頭昏、睡眠障礙、心悸心慌、胃痛腹脹、游走性渾身疼痛不適等)就診，通過問診、查體、檢查等一系列手段排除了器質(zhì)性疾病后，最終考慮軀體化障礙，這類患者往往給予抗焦慮抑郁藥物及心理疏導(dǎo)后，各種癥狀明顯緩解甚至消失?，F(xiàn)分析武漢市第一醫(yī)院的軀體化障礙患者臨床療效，旨在探討黛力新聯(lián)合百洛特治療軀體化障礙患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2018 年6 月至2019 年6 月至武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的患者，納入標準如下：①年齡大于18 歲，小于85 歲；②滿足軀體化障礙西醫(yī)診斷標(CCMD-3 診斷標準)；③無各系統(tǒng)嚴重器質(zhì)性疾病者；④無其他抗焦慮抑郁藥物服用史；排除標準：①經(jīng)各項相關(guān)檢查確立為器質(zhì)性等因素引起的患者；②可能有精神分裂癥及其相關(guān)障礙、心境精神障礙、適應(yīng)障礙，或驚恐障礙患者；③患有嚴重的心腦血管、肝、腎或認知功能明顯障礙者；④妊娠、哺乳狀態(tài)或備孕狀態(tài)；⑤對試驗藥物過敏者；⑥不能遵醫(yī)囑服藥者；

研究期間，共60 例患者符合納入標準，隨機分為2 組，2 組患者在性別、年齡等一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 一般療法

2 組患者均予以心理疏導(dǎo)

藥物治療：

A 組 僅服用百洛特，具體用法：百洛特 1 片 每天早飯后1 次

B 組 黛力新聯(lián)合百洛特，具體用法：黛力新 1 片 每天早上空腹1 次+百洛特 1 片 每天早飯后1 次

1.3 評定方法

焦慮自評量表SAS 焦慮自評量表常用于評定焦慮狀態(tài)，其常常反映了患者自身的真實感受；按常模結(jié)果，標準分為粗分乘以1.25 后取整數(shù)，標準分50-59 分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮[1]。2 組患者均于治療前、治療后第4、12、24 周由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行HAMA、SAS評分的評定，評定標準為CCMD-3 軀體化障礙診斷標準，SAS 評分≥50 分、HAMA ≥14 分；24 周后用HAMA 的減分率作為診斷臨床療效的指標，減分率≥20% 為有效，＜20%為無效。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對2 組組內(nèi)HAMA、SAS 評分進行配對t 檢驗，組間比較進行Mann-Whitney 檢驗，P＜0.05為差異，提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療結(jié)束時，共60 例患者完成臨床觀察研究，其中百洛特組有效病例23 例，黛力新聯(lián)合百洛特組有效病例30 例。

2.1 治療前2 組SAS 評分、HAMA 評分無明顯差異(P＞0.05)，治療4 周后患者SAS 評分及HAMA 評分均較治療前下降，有差異(P＜0.05)；治療期間，與百洛特組相比較，黛力新聯(lián)合百洛特組有明顯差異(P＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 治療前后2 組患者SAS 評分及HAMA 評分比較(分，±s)

表1 治療前后2 組患者SAS 評分及HAMA 評分比較(分，±s)

注：與治療前比較，①P＜0.05，與百洛特組比較，②P＜0.05。

組別 例數(shù) 評分 治療前 治療后第4 周 治療后第12 周 治療后第24 周百洛特 27 HAMA 22.105±3.956 15.785±4.952① 13.206±2.745① 14.11±3.557①SAS 54.421±3.271 50.276±4.638① 44.26±2.960① 42.18±3.483①黛力新＋百洛特 33 HAMA 25.400±3.118 14.258±5.024①② 13.004±3.024①② 13.70±1.895①②SAS 58.300±6.875 52.826±7.486①② 43.95±8.363①② 40.63±5.096①②

2.2 2 組治療療效對比

治療24 周后，百洛特組有效23 例(85.2%)，無效4 例；黛力新聯(lián)合百洛特有效30 例(91.0%)，無效3 例；后者療效優(yōu)于前者(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

2 組患者在治療期間未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，其中1 人(1.6%)在初始服藥出現(xiàn)明顯心慌，查心電圖未見異常，堅持服藥3 天后心慌緩解，4 人(6.7%)出現(xiàn)口干/便秘。

3 討論

臨床上，軀體化障礙是一種持續(xù)2 年的多發(fā)性反復(fù)變化的身體癥狀的慢性疾病可涉及多個身體系統(tǒng)，它屬于軀體形式障礙(SD)中的一類，軀體形式障礙(SD)還包括了未分化的其他形式障礙、疑病障礙、軀體形式的植物神經(jīng)功能障礙、持續(xù)性軀體形式疼痛癥、其他軀體形式疾病、軀體形式障礙，未明確[2]。

軀體化障礙的發(fā)病機制尚未明確，從哲學(xué)上講，軀體化障礙源于“身心不一”，當患者的心理活動超出預(yù)期后，往往會以心理上的負擔引起身體的不適[3]，而身體的不適進一步影響心理活動，形成一種惡性循環(huán)，森田正馬教授稱之為“精神交互作用”。從神經(jīng)生理上出發(fā)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或邊緣系統(tǒng)等整合機構(gòu)過濾了內(nèi)臟器官等的正常神經(jīng)活動，內(nèi)激感增強，使得患者對正常的生理活動變化十分敏感，從而把它們視為令人不適的軀體癥狀[4]；刺激的視覺-觸覺整合障礙也是軀體化障礙中身體知覺異常的機制之一，例如Perepelkina O 等就提出了在軀體形式障礙患者中持續(xù)癥狀感知的原因是多感官刺激感知的僵化[5]。從神經(jīng)遞質(zhì)上，比較公認的是多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在腦內(nèi)突觸間隙濃度或功能的下降導(dǎo)致了疾病的發(fā)生[6,7]。在近幾年，也有學(xué)者提出了免疫對軀體癥狀疾病的影響，G Anderson 等[8]提出軀體化的生理軀體癥狀與炎癥和CMI 激活的特定生物標志物有關(guān)，并且這些特定標志物與色氨酸分解代謝(TRYCAT)途徑的變化有因果相關(guān)，氧化和亞硝酸化誘導(dǎo)損傷發(fā)生，因此增加了自身免疫炎癥。Rief 等發(fā)現(xiàn)軀體化障礙患者體內(nèi)CD+8 和IL-6 降低，IL-IRA 增加[4]，然而Daniela Krause[9]等在對重度抑郁癥、軀體化障礙患者的免疫研究中并沒有找到支持軀體化障礙患者的體液免疫增強的證據(jù)，也不能證實其向Th2 免疫轉(zhuǎn)變。

在臨床上，患者常以各種癥狀，如睡眠障礙、頭暈頭昏、心悸心慌、胃痛消化不良、渾身多處不適等為主訴就診，筆者通過分析2018 年12 月至2019 年12 月至武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的軀體化障礙患者，約46.47%以睡眠障礙為主訴就診，約47.01%以頭暈頭昏為主訴就診，約6.52%以其他癥狀為主訴至神經(jīng)內(nèi)科門診就診。部分患者初起因反復(fù)胃腸道不適(胃痛、腹脹等)、皮膚異常感(瘙癢疼痛等)、心悸心慌、泌尿系不適(尿頻尿不盡等)等不適感頻繁至各專科科室就診，然而做了各式各樣的檢查后仍不能得出器質(zhì)性疾病診斷，在此過程中患者花費大量的時間和金錢，使得他們的焦慮、抑郁的情緒進一步惡化，常常反映在他們的癥狀進一步加重，甚至出現(xiàn)新的不適癥狀，使得患者的生活受到了嚴重影響。

軀體化障礙的治療以認知行為心理干預(yù)為主[10]，癥狀嚴重者加以藥物治療。在認知行為心理干預(yù)中，最常使用的是森田療法，它的理念是“順其自然”，讓患者正視自己的心理活動，接受出現(xiàn)的各種不適癥狀，阻斷“精神交互作用”循環(huán)，轉(zhuǎn)移心思到應(yīng)該做的事情上去[11]。藥物治療則是使用抗抑郁類藥物或抗抑郁藥物聯(lián)合小劑量抗精神藥物[12]進行病情干預(yù)，臨床上常見的抗抑郁類藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為三環(huán)類、四環(huán)類，如阿米替林等；按作用機制分為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，如帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等；5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，如度洛西汀等；選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRI)，如瑞波西??；去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑(NDRI)，如安非他酮；5-羥色胺受體拮抗劑及5-羥色胺再攝取抑制劑(SARI)，如曲唑酮等；去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺再攝取抑制劑(NASSA)，如米氮平；單胺氧化酶抑制劑(MAOI)，如嗎氯貝胺；其他如氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)等。

其中黛力新因其起效快而成為臨床治療神經(jīng)癥的主要藥物之一，它是氟哌噻噸和美利曲辛合劑，其中美利曲辛為雙相抗抑郁藥，氟哌噻噸是噻噸類神經(jīng)阻滯藥，小劑量用藥有抗焦慮、抗抑郁作用，二者聯(lián)用具有在治療作用方面的協(xié)同效應(yīng)和不良反應(yīng)方面的拮抗效應(yīng)的特點，顯效快[13]。艾司西酞普蘭與西酞普蘭互為異構(gòu)體，同屬于5-羥色胺再攝取抑制劑(SRRI)，它通過選擇性阻斷5-羥色胺轉(zhuǎn)運體(SERT)來抑制腦內(nèi)突觸前膜對突觸間隙中5-羥色胺的吸收。艾司西酞普蘭選擇性對5-羥色胺再攝取的抑制作用最強，最能快速有效升高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-羥色胺水平，而且與其他藥物不易發(fā)生相互作用[14]。

草酸艾司西酞普蘭的進口商品名為來士普(10mg×7 片)，我院藥價為95 元/盒，國產(chǎn)商品名為百洛特(10mg×7 片)，我院藥價為33 元/盒。在既往來士普與百洛特的對比研究中，百洛特與來士普臨床療效相當，不良反應(yīng)較輕，患者耐受性好[15,16]，且就成本效應(yīng)，患者對百洛特的接受和醫(yī)從性更好。

綜上所述，黛力新聯(lián)合百洛特的治療方案對治療軀體化障礙有較好的療效，本研究觀察的樣本量不大，有待進一步擴大樣本量研究總結(jié)。