黃曼旎， 朱慧玲， 熊春萍

(1.惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000，2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

1 臨床資料

患兒女，11個月6天，因“頭皮膿皰、黑點8個月”于2019年3月至我院門診就診?；純?個月前因“重癥肺炎”在我院兒科住院時發(fā)現(xiàn)頭皮兩處膿皰，當(dāng)時真菌檢查未見可疑真菌，伍德燈檢查陰性，診斷為“頭癬”，予聯(lián)苯芐唑乳膏外用1周后膿皰結(jié)痂，脫痂后頭皮出現(xiàn)密集黑點，繼續(xù)外用其他藥膏(具體不詳)，未見明顯好轉(zhuǎn)，密集黑點處無正常毛發(fā)生長，未予診治。近1個月在原脫發(fā)區(qū)旁見另一脫發(fā)斑，其上可見較多黑點。既往有重癥肺炎、喘息性支氣管炎病史，長期糖皮質(zhì)激素霧化吸入。家中養(yǎng)貓，姐姐曾患頭癬。

體格檢查：一般情況可，心、肺、腹無異常。皮膚科檢查(圖1)：頂部見3片脫發(fā)斑，脫發(fā)斑內(nèi)見黃痂，頭發(fā)在發(fā)根處折斷，形成黑點，拉發(fā)試驗陰性。

真菌直接鏡檢：將斷發(fā)置于10%KOH涂片中可見發(fā)內(nèi)鏈狀排列圓形孢子(圖2)。伍德燈檢查為陰性。皮膚鏡下可見大量螺旋狀發(fā)及少量黃棕色痂皮(圖3)。斷發(fā)接種于沙保弱培養(yǎng)基25 ℃培養(yǎng) 1 個月，見圓形、紫色絨毛狀菌落。鏡下形態(tài)：可見較多厚壁孢子及粗細(xì)不一、側(cè)面有凸起的結(jié)節(jié)狀的菌絲，鑒定為紫色毛癬菌。

診斷：黑點癬。

治療：局部使用特比萘芬乳膏，一日兩次。電話隨訪，1月余后黑點消退。

2 討論

頭癬是一種頭皮和毛發(fā)真菌感染性疾病，根據(jù)病因和臨床癥狀分為犬小孢子菌所致白癬、許蘭毛癬菌所致黃癬、紫色毛癬菌及斷發(fā)毛癬菌所致黑點癬和親動物的毛癬菌所致膿癬[1]。黑點癬臨床相對少見，表現(xiàn)為鱗屑、斑片及黑點狀斷發(fā)。

頭癬好發(fā)于兒童。本例患兒為嬰兒發(fā)病，在頭癬的發(fā)病中較為罕見。造成毛發(fā)真菌感染的主要來源為動物及土壤的真菌和公共場所的感染。本例患兒患有喘息性支氣管炎，長期使用糖皮質(zhì)激素霧化吸入，存在真菌感染的宿主因素。分析該患兒的感染可能與密切接觸患頭癬的姐姐及家養(yǎng)寵物有關(guān)。

圖1 黑點癬患兒的臨床表現(xiàn)：頂部見3片脫發(fā)斑，脫發(fā)斑內(nèi)見黃痂，頭發(fā)在發(fā)根處折斷，形成黑點，拉發(fā)試驗陰性 圖2 取病發(fā)經(jīng)10%KOH涂片，鏡檢見大量發(fā)內(nèi)圓形孢子 圖3 黑點癬患兒的皮膚鏡表現(xiàn)：可見大量螺旋狀發(fā)及少量黃棕色痂皮(50×)

頭癬的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和真菌檢查。比起肉眼所見的臨床表現(xiàn)，皮膚鏡觀察更為清晰。Slowinska等[2]首先發(fā)現(xiàn)逗號發(fā)作為頭癬的皮膚鏡特征。2011年Hughes等[3]發(fā)現(xiàn)螺旋狀發(fā)可作為黑種人頭癬的皮膚鏡特征，此后在白種人頭癬患者的皮膚鏡表現(xiàn)中也發(fā)現(xiàn)螺旋狀發(fā)等[4]，表明螺旋狀發(fā)表現(xiàn)與人種無關(guān)。隨后又發(fā)現(xiàn)了條形碼狀發(fā)及鋸齒狀發(fā)作為頭癬的皮膚鏡診斷線索[5]。有學(xué)者提出皮膚鏡下表現(xiàn)可能提示頭癬的致病真菌，斷發(fā)毛癬菌、蘇丹毛癬菌所致可見逗號發(fā)、螺旋狀發(fā)，犬小孢子菌所致可見條形碼狀發(fā)、Z形發(fā)，疣狀毛癬菌所致可見逗號發(fā)和/或螺旋狀發(fā)及條形碼狀發(fā)、Z形發(fā)[6]。

在頭癬的輔助檢查方法中，真菌直接鏡檢可能需要幾次才可以獲得陽性結(jié)果，本例患兒首發(fā)癥狀時行真菌直接鏡檢為陰性，但隨后復(fù)查時可查到發(fā)內(nèi)孢子，表明真菌鏡檢存在假陰性結(jié)果。皮膚鏡是一種有用、方便、非侵入性的創(chuàng)新工具，可幫助皮膚科醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷。國內(nèi)有報道提示，皮膚鏡檢查的陽性率高于真菌直接鏡檢的陽性率[7]。使用皮膚鏡進(jìn)行頭癬診斷可避免在沒有輔助檢查證據(jù)的情況下進(jìn)行冗長反復(fù)的真菌直接鏡檢甚至是侵入性檢查，能夠降低頭癬的漏診率，且與組織病理檢查、真菌培養(yǎng)等方法相比更具時效性。同時，綜合臨床表現(xiàn)及皮膚鏡表現(xiàn)可初步判斷患者的頭癬類型。有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，白癬皮膚鏡下可見條碼狀發(fā)、Z形發(fā)和有鱗屑包繞病發(fā)；黑點癬可見逗號狀發(fā)、螺旋狀發(fā)及Z形發(fā)；膿癬可見條碼狀發(fā)、逗號發(fā)及Z形發(fā)。本例患兒皮膚鏡下可見大量的螺旋狀發(fā)，為黑點癬的相對特征性皮膚鏡表現(xiàn)，未見條碼狀發(fā)及鱗屑包繞的毛發(fā)，初步排除白癬、膿癬可能；鏡檢見發(fā)內(nèi)孢子，菌種鑒定為紫色毛癬菌則進(jìn)一步支持黑點癬的診斷。除了輔助診斷外，皮膚鏡可以動態(tài)觀察病發(fā)的改變，對療效判定及治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義。2016年國內(nèi)學(xué)者提出經(jīng)過治療后的頭癬患者皮膚鏡下的煙灰狀發(fā)提示抗菌藥物已抑制真菌[10]。除了皮膚鏡外，熒光染色技術(shù)和一次性小培養(yǎng)基技術(shù)等方法也可幫助頭癬的診斷[11-12]。

頭癬患者真菌累及毛囊，局部使用抗真菌藥物不一定能夠達(dá)到治療部位并持續(xù)起效。由于嬰兒年齡小，且國內(nèi)大部分口服抗真菌藥物說明書未提及嬰兒用藥的用法用量，家長以及臨床醫(yī)生對系統(tǒng)使用抗真菌藥物存在顧慮。本例患兒在初診為頭癬時僅3月齡，未予系統(tǒng)抗真菌藥物，僅予局部使用抗真菌藥膏治療效果不佳，隨后未正規(guī)復(fù)診。此次出現(xiàn)新發(fā)皮疹，家長出于對口服抗真菌藥物的顧慮，接受了局部使用特比萘芬乳膏的方案。此后電話隨訪，訴用藥1月余后黑點消退，目前仍在跟蹤隨訪中。