李婉姝 周萃 王杰 林杭娟

[關(guān)鍵詞] 藥物治療管理;2型糖尿病;藥學(xué)服務(wù);工作模式

[中圖分類號] R95? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0154-05

Construction and case analysis of information-assisted medication therapy management （MTM） in the pharmaceutical services of type 2 diabetes patients

LI Wanshu? ?ZHOU Cui? ?WANG Jie? ?LIN Hangjuan

Department of Pharmacy， Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ningbo? ?315010， China

[Abstract] Medication therapy management has been implemented in the United States for more than ten years， saving a lot of medical expenses， and has been recognized by the US government. In recent years， as patients′ demand for high-quality medical services has increased， my country′s attention to medication therapy management （MTM） has gradually increased. Traditional medication therapy management （MTM） is mainly based on face-to-face pharmaceutical services. This research combines information technology with the traditional face-to-face pharmacy service model to construct a new type of medication therapy management work model and conduct case analysis. The use of information-based auxiliary methods to manage medication therapy for patients with type 2 diabetes can lower the patient′s blood sugar， improve the patient′s medication compliance， and improve the level of hospital pharmacy services.

[Key words] Medication therapy management; Type 2 diabetes; Pharmaceutical Services; Working mode

近40年來，糖尿病的患病率呈現(xiàn)急劇增加的趨勢，糖尿病已經(jīng)從少見病變?yōu)槎喟l(fā)病和常見病[1]。我國超過10%的成年人患有糖尿病，而接受治療的患者占49.0%，能有效控制血糖的患者僅占49.4%[2]。血糖長期控制不佳會導(dǎo)致糖尿病性腎病、糖尿病性眼病等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）是由具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的藥師為患者提供用藥教育及咨詢指導(dǎo)等專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。MTM可以提高患者的用藥依從性，防止用藥錯誤，提升患者的自我管理能力[4-5]。MTM已在美國實行了十余年的時間，節(jié)約了大量的醫(yī)療費用，并獲得了美國政府的認(rèn)可[6]。近年來，隨著患者對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求的增加，我國對藥物治療管理的關(guān)注度也在逐漸提升[7]。MTM藥學(xué)服務(wù)模式主要以面對面服務(wù)模式為主，筆者將信息化手段同傳統(tǒng)的面對面藥學(xué)服務(wù)模式相結(jié)合，對2型糖尿病患者的藥物治療管理經(jīng)驗進行總結(jié)，并進行案例分析。

1 構(gòu)建信息化輔助的2型糖尿病患者MTM工作模式

1.1 藥學(xué)服務(wù)對象及信息化輔助工具

本研究的藥學(xué)服務(wù)對象為18～65歲患者，滿足《中國2型糖尿病防治指南》（2017）[8]中關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L?；颊咝枰軌蚴褂弥悄苁謾CAPP進行溝通和交流，并且同時使用2種或2種以上藥物進行治療。

本研究使用掌控糖尿病APP和微信互動平臺作為主要的信息化輔助工具。掌控糖尿病APP分為藥師端和患者端兩個端口，兩個端口可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的同步傳輸。藥師可通過APP（藥師端）向患者下達藥物治療方案，藥物治療的目標(biāo)值以及血糖監(jiān)測方案;患者可通過APP（患者端）接收藥師下達的信息，并可通過APP記錄血糖、血壓等檢測結(jié)果，設(shè)置智能用藥提醒。微信互動平臺是藥師建立的一個面向2型糖尿病患者的微信互動群組，藥師在微信互動群組內(nèi)為2型糖尿病患者答疑解惑和推送藥物治療相關(guān)科普。

1.2 糖尿病MTM藥學(xué)服務(wù)流程

1.2.1 糖尿病患者藥學(xué)監(jiān)護資料庫的建立? 通過檢索PubMed、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，收集2型糖尿病藥物治療資料，結(jié)合國內(nèi)外MTM藥學(xué)服務(wù)模式及方法，建立藥學(xué)監(jiān)護資料庫并不斷更新完善，為MTM提供循證依據(jù)。

1.2.2 基于信息化輔助的2型糖尿病患者MTM路徑的建立? ①藥學(xué)問診：藥師通過藥學(xué)問診來采集患者的信息并評估患者的相關(guān)用藥需求，評估內(nèi)容包括用藥的適宜性、有效性、安全性以及依從性，從而確認(rèn)藥物治療中存在的問題[9]。藥物依從性采用微信星問卷的形式來評價，通過Morisky依從性問卷來評價2型糖尿病患者的用藥依從性;②藥物治療管理方案的制定：包括藥物治療計劃以及評估指標(biāo)的下達。綜合分析患者肝腎功能、疾病狀態(tài)、用藥方案等情況，給患者制定個體化的MTM方案。通過評估患者用藥相關(guān)需求，來確認(rèn)療效與藥物治療中的相關(guān)問題，優(yōu)化藥物治療方案。通過糖尿病管理APP向患者下達血糖、血壓、血脂等藥物治療管理控制目標(biāo)，并建立患者隨訪時間表;③藥學(xué)隨訪：采用面對面、微信群組以及糖尿病管理APP相結(jié)合的方式，對患者進行3個月的藥學(xué)隨訪。

根據(jù)1.2項下的藥學(xué)服務(wù)關(guān)鍵步驟建立信息化輔助的MTM藥物服務(wù)流程圖。見圖1。

2 MTM實踐案例

通過分析1例MTM案例來詳細(xì)說明信息化輔助的2型糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)模式。

2.1 采集患者信息

患者，女，62歲，身高166 cm，體重86 kg，BMI 31.2 kg/m2，患有2型糖尿病多年，近來血糖控制不佳，因勞累導(dǎo)致口干多飲多尿癥狀反復(fù)。臨床診斷為：2型糖尿病;2型糖尿病性周圍血管病變;高血壓病;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;脂肪肝;腰椎間盤突出;甲狀腺功能亢進癥?；颊叩闹饕V求是：雖服用多種降糖藥，但血糖控制不佳，是否有藥物治療的因素？患者自覺服藥種類過多，是否能夠進行藥物種類精簡？患者用藥情況。見表1。

2.2 患者病情及藥物治療效果的評估

對患者病情及藥物治療結(jié)果進行評估，根據(jù)微信問卷評估結(jié)果，患者自我管理行為水平為中等、用藥依從性不佳。在疾病治療方面，糖尿病及甲亢控制不佳、血壓和血脂控制尚可。見表2。

2.3 確認(rèn)療效與藥物治療中相關(guān)問題

患者在藥物治療中存在的問題有：①適應(yīng)性：羥苯磺酸鈣膠囊治療微血管病療程為1～2個月，患者已用藥6個月，且藥物療效不明顯;②有效性：2型糖尿病及甲狀腺功能亢進控制不佳，血壓和血脂控制尚可;③安全性：患者3個月前加用利拉魯肽，出現(xiàn)食欲減退癥狀，用藥時間與不良反應(yīng)出現(xiàn)時間有時間相關(guān)性，因此考慮患者出現(xiàn)的食欲減退癥狀與利拉魯肽相關(guān);④依從性：根據(jù)微信星問卷藥物依從性調(diào)查結(jié)果，患者的用藥依從性評分為1分，表明患者的用藥依從性很低，患者經(jīng)常有忘記服藥或不注意服藥的經(jīng)歷。不注意服用的藥物為：二甲雙胍片及達格列凈片偶有漏服;甲巰咪唑片自覺癥狀好轉(zhuǎn)后停藥半年，導(dǎo)致甲亢癥狀再發(fā)。

2.4 擬定監(jiān)護計劃的治療目標(biāo)

根據(jù)患者的藥物治療結(jié)果，確定血糖目標(biāo)值為：空腹血糖<7.0 mmol/L，非空腹血糖<10 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%;血壓目標(biāo)值<130/80 mmHg;血脂目標(biāo)值：三酰甘油<1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇<1.8 mmol/L;甲狀腺功能亢進治療目標(biāo)為達到實驗室檢查的正常范圍。向患者強調(diào)加強血糖監(jiān)測及規(guī)律服藥的重要性，通過糖尿病管理APP向患者下達血糖、血壓、血脂等藥物治療管理控制目標(biāo)。見圖2。

2.5 執(zhí)行藥學(xué)干預(yù)

藥物治療干預(yù)包括藥物治療方案和生活方式的干預(yù)。在藥物治療方面進行的藥學(xué)干預(yù)有：①患者使用羥苯磺酸鈣膠囊治療糖尿病周圍血管病變療程已超6個月，自覺療效不明顯，根據(jù)說明書羥苯磺酸鈣膠囊用于治療微血管病的療程為1～2個月，用藥已超療程，征得患者主管醫(yī)生同意后，建議患者停藥;②患者糖化血紅蛋白7.9%，空腹血糖9.20 mmol/L，未達到血糖控制目標(biāo)。患者使用利拉魯肽出現(xiàn)胃不適、食欲減退的癥狀，大部分患者在繼續(xù)治療情況下胃腸道反應(yīng)會減輕，建議患者繼續(xù)使用。有研究表明睡前服用二甲雙胍可明顯降低空腹血糖[11]，患者空腹血糖較高，建議患者二甲雙胍服用時間從晚飯后調(diào)整為睡前;③患者用藥依從性較差，自覺甲狀腺功能亢進癥狀好轉(zhuǎn)后，停服甲巰咪唑片半年，導(dǎo)致甲亢癥狀再發(fā)。對患者進行用藥依從性教育，甲亢是由于甲狀腺激素分泌異常引起的一種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，這種疾病具有難根治且復(fù)發(fā)率高的特點。和短期服用甲巰咪唑片相比較，長期服用甲巰咪唑片更能降低甲亢復(fù)發(fā)率，達到更好的治療效果[12]。患者偶爾漏服二甲雙胍片和達格列凈片，教導(dǎo)患者提高對降糖藥的認(rèn)識，使其加強用藥依從性。二甲雙胍的療效和安全性得到了多項研究的證實，國內(nèi)外糖尿病治療指南主張如果患者無禁忌癥和不耐受，二甲雙胍應(yīng)是治療2型糖尿病的首選藥物，且應(yīng)全程保留在糖尿病治療方案中[13]。達格列凈能夠降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[14]。對患者容易漏服的幾種藥物，幫助患者在掌控糖尿病APP中設(shè)置按時服藥提醒，在到服藥時間后，手機屏幕上會出現(xiàn)一條提醒患者服藥的信息，防治患者漏服藥物，提高用藥依從性。見圖3。

除對患者的藥物治療進行干預(yù)外，同時對患者進行生活方式的干預(yù)?；颊連MI為31.2 kg/m2，遠遠超出指南中推薦的BMI控制目標(biāo)24。告知患者需要通過科學(xué)飲食，堅持運動的方式來減輕體重，這樣不僅可以減輕胰島素抵抗，還可以降低心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險。

2.6 建立藥學(xué)隨訪時間

隨訪是MTM一個重要的環(huán)節(jié)，可以保持治療方案的持續(xù)性。本研究對患者的隨訪模式為APP互聯(lián)實時互動+定期隨訪，隨訪時間為3個月。APP互聯(lián)實時互動主要通過掌控糖尿病APP和微信互動平臺來實現(xiàn)。定期隨訪主要包括一個月一次的APP或面對面隨訪。

2.7 患者的療效隨訪評估

患者按照優(yōu)化后的藥物清單服藥3個月后，藥師對其進行隨訪評估。評估結(jié)果顯示患者目前能夠堅持服用各種藥物，空腹血糖控制在<7.5 mmol/L，餐后血糖控制在8～10 mmol/L范圍內(nèi)，糖化血紅蛋白7.2%，空腹血糖較前下降明顯;體重下降3 kg;用藥依從性評分1分，用藥依從性較前明顯提升;體育鍛煉較前有所加強。

3 討論

3.1 探索建立信息化輔助的2型糖尿病患者MTM新模式

在本例MTM藥學(xué)服務(wù)案例中，藥師針對患者在藥物治療方面存在的問題，提出治療建議，獲得了患者的認(rèn)可。具體體現(xiàn)在：①評估患者藥物使用的安全性、有效性和依從性等問題。本案例中存在超療程用藥、依從性差及未達到藥物治療目標(biāo)等用藥問題，藥師分別就這些問題提出用藥建議或解決的措施;②藥師使用信息化輔助手段，對患者進行為期3個月的藥學(xué)隨訪，幫助患者提高自我管理水平，持續(xù)提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

藥師通過信息化輔助手段對2型糖尿病患者進行藥學(xué)干預(yù)，能夠幫助患者更好執(zhí)行醫(yī)囑，提高用藥依從性。信息化輔助手段對2型糖尿病患者進行藥物治療管理的特點是能夠?qū)崟r、高效的幫助患者解決在藥物治療中出現(xiàn)的問題，并為患者提供個體化的藥物治療服務(wù)。這種管理模式可減少患者頻繁來往于醫(yī)院的次數(shù)，提高治療的效率，增加患者的信任度和滿意度[15]。

3.2 提升藥師專業(yè)技能、改革藥學(xué)服務(wù)模式

隨著我國“醫(yī)改”方案的深入實施，傳統(tǒng)的以調(diào)劑為中心的藥學(xué)工作模式將面臨改革。藥師將更多的用藥學(xué)專業(yè)知識為患者服務(wù)，通過優(yōu)化治療方案，對患者進行用藥教育、提供藥物咨詢等方面來為患者進行藥學(xué)服務(wù)。在執(zhí)行藥學(xué)服務(wù)的過程中，提高患者用藥的有效性、安全性及依從性。

開展MTM的局限性包括患者對藥師的認(rèn)可度低，這就需要藥師來不斷提升專業(yè)水平來增加患者的滿意度。MTM服務(wù)是一項專業(yè)的藥學(xué)監(jiān)護的實踐方法，需要具備專業(yè)知識以及經(jīng)過MTM培訓(xùn)的藥師來進行。藥師需要熟練掌握常見的慢性疾病的國內(nèi)外藥物治療指南，熟悉藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等信息[16]。同時藥師需要具有一定的檢索和閱讀英文文獻能力，能夠不斷學(xué)習(xí)國外的治療方法。在同患者溝通方面，要有一定的溝通技巧，感同身受的去聆聽患者的需求，并能使其愿意按照MTM方案去執(zhí)行。在幫助患者優(yōu)化藥物治療方案，提高藥物療效的同時，有助于推動藥師“以藥物為中心”向“以患者為中心”的服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型，并實現(xiàn)藥師的自我價值[17]。

3.3 建立健全MTM醫(yī)保支付體系

以患者為中心的MTM的理念還尚未被公眾認(rèn)知，在醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生管理部門的普及度不高，尚處于探索階段[18]。在美國，MTM的價值已經(jīng)得到了政府、保險機構(gòu)以及社會的一致認(rèn)可，且已經(jīng)被納入到美國老年醫(yī)療保險制度中，美國藥師可以獲得同時期醫(yī)師水平一致的報酬[19-21]。目前我國開展MTM相關(guān)的政策和制度并不完善，未納入醫(yī)保，個人支付意愿不高，且未形成定性定量的考核指標(biāo)，導(dǎo)致藥師進行無償?shù)乃帉W(xué)服務(wù)。為了MTM服務(wù)模式的可持續(xù)性，勢必要加強公眾的認(rèn)知，并將MTM納入醫(yī)保支付范圍，這樣才能有更多的藥師參與到MTM藥學(xué)服務(wù)中。

綜上所述，MTM的實施和推廣離不開信息化建設(shè)，通過信息化平臺來建立MTM數(shù)據(jù)庫，可以為患者提供更綜合全面的信息，給藥師提供更全面的知識庫和技術(shù)支持。隨著我國人口老齡化趨勢的加重，我國對MTM的需求將會增加，藥師會在藥學(xué)服務(wù)中實現(xiàn)自身的職業(yè)價值，同時也可促進合理用藥的發(fā)展。

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（收稿日期：2020-07-10）