郝榮 閆萌

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡大范圍肝切除術(shù);開腹大范圍肝切除術(shù);治療指標(biāo);肝功能指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R735.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）29-0088-04

Comparative study of laparoscopic extensive hepatectomy and open extensive hepatectomy in treatment of liver cancer

HAO Rong1? ?YAN Meng2

1.Department of Hepatobiliary Surgery， Zaozhuang Mining Group Central Hospital， Zaozhuang? ?277000， China; 2.Magnatic Resonance Imaging Room， Zaozhuang Mining Group Central Hospital， Zaozhuang? ?277000， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of laparoscopic extensive hepatectomy （LMH） and open extensive hepatectomy. Methods A total of 97 patients with liver cancer who were hospitalized from December 2018 to December 2020 were selected as the research subjects. According to the random number table method， 49 patients in group A were treated with LMH， and 48 patients in group B were treated with open extensive hepatectomy. Perioperative treatment indexes，liver function indexes and complication rates were compared. Results Of group A，the incision length was （9.08±0.65）cm， and the amount of intraoperative blood loss was （342.15±21.26）mL， and the amount of blood transfusion was （102.03±8.54）mL， which were less than those of group B， with statistically significant differences（P<0.05）. The operation time of group A was slightly longer than that of group B， with no statistically significant difference （P>0.05）. The postoperative extubation time （4.88±0.26）d， diet recovery time （2.32±0.58）d and hospitalization time （6.97±0.97）d in group A were shorter than those in group B， with statistically significant differences（P<0.05）.Before operation， the difference in liver function indexes between the 2 groups was not statistically significant（P>0.05）.On postoperative day 1， the levels of ALT and AST in group A were lower than those in group B， with statistically significant differences（P<0.05）. At 3 days after operation， the ALT level in group A was lower than that in group B， with a statistically significant difference（P<0.05）.The complication rates were 6.12% in group A and 22.92% in group B， with a statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The effect of LMH treatment for patients with liver cancer is better than that of open extensive hepatectomy， which can optimize treatment indexes， shorten postoperative recovery time， improve liver function and reduce complications.

[Key words] Lapatoscopic extensive hepatectomy; Open extensive hepatectomy; Treatment index; Liver function index

肝癌是較為高發(fā)的惡性腫瘤類型，其分為原發(fā)性及繼發(fā)性肝癌，其中以肝細(xì)胞肝癌最為常見。其致病因素為脂肪肝、病毒性肝炎與酒精肝等，是威脅人類身心健康的主要?dú)⑹諿1]。肝臟血供來源中，75%來自門靜脈系統(tǒng)，其余為肝動(dòng)脈系統(tǒng)，因此肝癌的轉(zhuǎn)移方式分為門靜脈肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和肝靜脈肺部、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝癌早期無特異性癥狀，隨著腫瘤生長(zhǎng)可出現(xiàn)消瘦、乏力與黃疸表現(xiàn)，此時(shí)病程多為中晚期，治療效果欠佳。手術(shù)根治性治療是其最理想的療法之一，臨床多通過開腹手術(shù)切除腫瘤病灶，但切口較大，創(chuàng)傷性明顯，具有治療局限性。在腹腔鏡技術(shù)的引導(dǎo)下，腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)（LMH）成為肝癌患者的首選術(shù)式，其能夠在腹腔鏡指導(dǎo)下同時(shí)切除3個(gè)及以上肝段，含擴(kuò)大半肝切除與半肝切除等多種術(shù)式。LMH的遠(yuǎn)期生存率較高，不易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[2]?；诖耍狙芯窟x取2018年12月至2020年12月入院治療的97例肝癌患者為研究對(duì)象，用于分析LMH與開腹大范圍肝切除術(shù)的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年12月肝癌患者97例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，A組49例，男26例，女23例;年齡45～89歲，平均（51.26±1.48）歲。B組48例，男28例，女20例;年齡42～87歲，平均（51.38±1.51）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)技術(shù)和臨床癥狀等診斷為肝癌;符合大范圍肝切除手術(shù)指征，即切除范圍為3個(gè)及以上肝段;患者的精神狀態(tài)良好;患者及家屬對(duì)研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者曾接受介入治療;術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;術(shù)中需聯(lián)合膽腸吻合術(shù)或膽總管探查術(shù);難以耐受手術(shù)治療。

1.2 方法

患者入院后協(xié)助患者完成生化檢驗(yàn)、心電圖、血常規(guī)、胸片與血凝項(xiàng)目檢查，利用增強(qiáng)CT等超聲技術(shù)確定病灶位置與大小，評(píng)估病灶與肝內(nèi)管道間關(guān)系，擬定手術(shù)方案。若病灶位置顯示不清或大小評(píng)估難度較大，則可以利用肝臟三維重建技術(shù)進(jìn)行評(píng)估。

A組采取LMH治療，進(jìn)行插管麻醉處理，協(xié)助患者保持平臥位，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒后鋪巾，使患者保持頭高腳低位。經(jīng)五孔法進(jìn)行治療，在臍上6～8 cm處做一切口，將Trocar（10 mm）置入其中，保證Trocar入腹膜腔后啟動(dòng)氣腹系統(tǒng)，經(jīng)Trocar注入CO2氣體，氣腹壓力約12 mmHg。將腹腔鏡光源置入其中后全面探查肝臟與腹腔情況，評(píng)估腫瘤大小、位置、轉(zhuǎn)移情況。而后做左右操作孔，盡量使兩側(cè)操作孔和腫瘤位置間形成等腰三角形，取左、右鎖骨的中線位置，使其連線于同側(cè)肋弓下緣，在交點(diǎn)處約3 cm處分別置入Trocar（5 mm），在臍水平左右兩側(cè)約4 cm處分別置入Trocar（10 mm）。在腹腔鏡引導(dǎo)下，經(jīng)超聲定位腫瘤位置，確定肝內(nèi)管道的具體走行，而后劃定切除邊界。先對(duì)第一肝門進(jìn)行解剖處理，留置阻斷帶，再解剖第二肝門，離斷切除范圍邊緣的肝周韌帶并游離肝臟。使用超聲刀由淺至深、自下而上離斷肝臟組織，夾閉肝內(nèi)管道，而后使用血管切開吻合器對(duì)Glisson蒂與肝靜脈進(jìn)行離斷處理，將剩余的肝周韌帶一并離斷后移除腫瘤組織。對(duì)肝斷面進(jìn)行止血處理，若無膽瘺與出血表現(xiàn)則可沖洗肝創(chuàng)面。將臍下切口延長(zhǎng)后取出腫瘤標(biāo)本，縫合切口，再次置入Trocar評(píng)估出血情況，術(shù)后放置引流管。

B組采取開腹大范圍切除術(shù)，術(shù)前麻醉與處理同A組，在右上腹做一反“L”形切口，進(jìn)腹后探查腹腔情況，結(jié)合切除范圍對(duì)肝周韌帶行離斷處理，游離肝臟。使用超聲刀或血管鉗等儀器由淺至深的對(duì)肝組織進(jìn)行離斷處理，經(jīng)切割吻合器有效離斷Glisson蒂等組織，移除腫瘤后止血，縫合切口，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、輸血量和手術(shù)時(shí)間等術(shù)中指標(biāo)及拔管時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間等術(shù)后指標(biāo)。②于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者外周靜脈血5 mL，放置于室溫環(huán)境下2 h，進(jìn)行離心處理10 min，轉(zhuǎn)速為3500 r/min，采集血清后經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)評(píng)血清總膽紅素（TBIL）、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清白蛋白（ALB）和血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等功能指標(biāo)。③統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期發(fā)生腹腔積液、肺部感染、胸腔積液、膽瘺、肝功能障礙、出血、切口感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期治療指標(biāo)比較

A組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量與輸血量低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組患者的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組的術(shù)后拔管時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 d，A組患者的ALT、AST水平低于B組;術(shù)后3 d，A組患者的ALT水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，B組為22.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肝癌手術(shù)的暴露面積大、止血與切緣操作難度大，被認(rèn)為是普外科手術(shù)中的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)之一[3]。在微創(chuàng)技術(shù)的大力普及下，LMH成為近年來大范圍肝切除術(shù)的主要術(shù)式，其能夠在腹腔鏡下對(duì)3個(gè)以上肝段進(jìn)行切除操作，對(duì)于腫瘤病灶的切除率較高，可行性較高。但臨床鮮有LMH與開腹大范圍肝切除術(shù)的療效對(duì)比研究，未充分剖析LMH的治療優(yōu)勢(shì)[4]。為此，本研究納入97例肝癌患者，并對(duì)兩種術(shù)式的治療效果進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)LMH的治療優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn)。

3.1 LMH可優(yōu)化圍術(shù)期治療指標(biāo)

本研究顯示，A組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量與輸血量低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組患者的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明LMH治療的術(shù)中出血量與輸血量更少，原因是LMH可放大手術(shù)視野，對(duì)于肝內(nèi)脈管系統(tǒng)的顯示度高，超聲刀等儀器的切割與止血性能優(yōu)，能夠保護(hù)膽管與血管，進(jìn)而減少出血與失血量[5]。但LMH的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于開腹手術(shù)，原因是LMH在術(shù)中需要精細(xì)離斷肝實(shí)質(zhì)組織，但其采用二維圖像，立體感缺乏，難以通過醫(yī)生的觸感判斷解剖組織結(jié)構(gòu)，且穿刺套管會(huì)影響器械活動(dòng)性，使得LMH手術(shù)的時(shí)間略長(zhǎng)于開腹手術(shù)[6-7]。A組的術(shù)后拔管時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明LMH的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，原因是該術(shù)式的切口小，手術(shù)操作于密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，不會(huì)明顯刺激腸道，因此飲食恢復(fù)時(shí)間更短[8-9]。此外，LMH患者術(shù)后痛感輕微，不會(huì)因大量使用止痛劑導(dǎo)致胃腸道功能異常。LMH術(shù)后患者可進(jìn)行早期活動(dòng)，體位改變可引出腹腔或胸腔引流，因此拔管時(shí)間短。在以上因素影響下，患者的住院周期能夠顯著縮短[10-11]。

3.2 LMH可改善肝功能指標(biāo)

本研究中，術(shù)后1 d A組患者的ALT、AST水平低于B組;術(shù)后3 d，A組患者的ALT水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上肝功能指標(biāo)可以評(píng)估肝細(xì)胞的損傷程度，其水平受手術(shù)時(shí)間、肝臟切除范圍和肝臟翻動(dòng)程度等多個(gè)因素影響[12]。術(shù)后1 d，LMH對(duì)于肝功能的保護(hù)機(jī)制便可顯現(xiàn)出來，原因是LMH的切口小，手術(shù)視角獨(dú)特，術(shù)中無需大范圍翻動(dòng)肝臟，手術(shù)對(duì)于腹壁的損傷性小，可保護(hù)腹壁側(cè)支循環(huán)，因此肝功能指標(biāo)更優(yōu)[13-14]。但由于兩種術(shù)式對(duì)于肝臟的切除范圍均較大，且手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，因此二者的AST與AST水平未見明顯差異。

3.3 LMH可減少術(shù)后并發(fā)癥

本研究中，A組患者的并發(fā)癥率為6.12%，B組為22.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因是LMH的術(shù)野清晰且放大，可有效辨認(rèn)微小膽管或血管，離斷與切除操作更為精準(zhǔn)，不易導(dǎo)致出血或膽瘺等并發(fā)癥[15]。且該術(shù)式對(duì)于免疫系統(tǒng)的干擾性小，能夠減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。

綜上所述，LMH對(duì)于肝癌的治療效果優(yōu)于開腹大范圍肝切除術(shù)，其安全性與可行性高，可作為肝癌患者的首選術(shù)式。

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（收稿日期：2021-04-27）