張德貴

(山西太原廣譽(yù)遠(yuǎn)國醫(yī)館，山西 太原 030000)

0 引言

胸痹一詞始見于東漢張仲景所著《金匱要略》?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！毙乇杂址Q為胸痹心痛，是指以胸部悶痛，甚至胸痛貫穿至背部，喘息不能平臥為主要癥狀的一種疾病。本病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)關(guān)系最為密切，亦包含心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎等伴隨胸悶、心痛貫穿至背、短氣、喘息不得平臥等癥狀者。

張德貴以金匱要略“陽微陰弦”病機(jī)理論為指導(dǎo)，以陽虛痰凝立論，提出胸痹通陽與化痰的思想與方法。其通陽方法有四：從厥陰通陽，從少陽通陽，從腎陽通陽和從脾陽通陽?；蛋啬懟?、溫腎化痰、補(bǔ)脾化痰。且常把通陽與化痰結(jié)合在一起。今將張德貴老中醫(yī)胸痹通陽化痰思想與方法介紹于下。

1 一曰從厥陰通陽

厥陰包括足厥陰肝經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)。寒氣客于厥陰則痛?！端貑枴づe痛論》：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器系于肝。寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》：“一陰至，厥陰之治也，真虛痛心，厥氣留薄，發(fā)為白汗......”是說：一陰經(jīng)脈偏盛，是厥陰所主，出現(xiàn)真氣虛弱，心中痛的癥狀，厥氣留于經(jīng)脈與正氣相搏而發(fā)為白汗。張志聰注：“厥陰之氣，為心主之包絡(luò)”[1]《名醫(yī)雜著·醫(yī)論》：“肝氣通則心和，肝氣滯則心乏，此心病先求于肝，求其源也”[2]。

《傷寒論》338條提到：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人燥，無暫安時(shí)，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔......烏梅丸主之”。這是厥陰病的提綱篇。而胸痹之表現(xiàn)胸憋胸痛，或腹痛、下利，四肢厥冷等類似于蛔厥之癥，屬厥陰，亦可用厥陰病之主方烏梅丸加減治之，以暖肝溫臟，化痰通陽。是為從厥陰通陽。

案例一：

郭某，男性，60歲，干部，2013年初診?；脊谛牟?年，常表現(xiàn)為胸憋氣短，與情緒有關(guān)。近一年來加重，伴晨起腹脹甚，晨瀉或早餐后瀉。惡食寒冷。既往有高血壓、十二指腸潰瘍史。

刻診：面色暗，情志不舒，形體較胖。喉中有細(xì)小痰鳴聲。舌紅黯，苔白膩，有瘀斑，脈弦滑。心電圖檢查：Ⅱ、Ⅲ、avf：S-T段下移，T波倒置。

中醫(yī)診斷：胸痹、泄瀉；西醫(yī)診斷：冠心病、高血壓二級(極高危)。

辨證：厥陰寒凝，胸陽受阻；治以暖肝溫臟，通陽化痰。方以烏梅丸加減：

烏梅12g 細(xì)辛6g 干姜15g 當(dāng)歸12g 附子12g 蜀椒10g 桂枝15g人參12g 黃柏9g當(dāng)歸12g 柴胡10 g，白芍12 g小茴香6 g，茯苓10g。

上方水煎服，一日一劑，連服六劑。

2015年12月5日二診：胸憋、腹脹明顯減輕，大便較成型，唯痰多，系脾虛痰濕內(nèi)阻所致，脈癥所見：舌質(zhì)黯，苔略滑，脈弦滑，在上方基礎(chǔ)上加法半夏10 g，再服7劑。

12月12日三診：上述胸憋、腹脹、腹瀉等癥狀明顯減輕，晨起大便現(xiàn)象已止，痰減少。查體：舌質(zhì)稍暗紅，苔微黃。處以上方加炒黃芩6 g，再服14劑。

12月28日四診：上述癥狀未出現(xiàn)。心電圖ST段已基本恢復(fù)。舌象：舌質(zhì)稍暗，苔微滑或不滑；脈象：小弦。獲顯效，未再治療。隨訪三年未發(fā)。

2 二曰從少陽通陽

《素問·陰陽離合論》：“是故三之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一陽?！敝赋錾訇査幬恢迷诒砝镏g，可出可入只有此樞機(jī)舒暢則人體的陽氣才能順利地通過三焦運(yùn)送到全身，才能保證氣血津液在人體表里之出入正常。若少陽樞機(jī)不利，就會(huì)表現(xiàn)為人體陽氣生升不足或陽氣痹阻如胸痹。故和解少陽就是通陽。少陽不和型胸痹表現(xiàn)為胸脅苦滿，口苦，胸憋胸痛，舌紅苔黃，脈弦或弦滑。其治宜從少陽通陽，即和解少陽，溫膽化痰以通胸陽。其代表方為柴胡溫膽湯，組成：組成：柴胡、黃芩、姜半夏、炙甘草、人參、陳皮、茯苓、炒枳實(shí)、竹茹、生姜、大棗。

案例二

孟某，男67歲，轉(zhuǎn)業(yè)軍人，2019年6月初診。

主因發(fā)作性胸憋、胸痛、氣短二月而診。曾做冠脈造影示左主干、前降支及右冠閉塞達(dá)80%以上，診為冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，醫(yī)生建議做冠脈支架植入術(shù)?；颊呶窇肿鍪中g(shù)，遂求余治?，F(xiàn)癥以胸憋、胸痛、氣短發(fā)作為主，服速效救心丸可緩解。伴隨癥狀：不能左側(cè)臥以及口苦，脅痛等。

刻診：血壓135/70mmHg，精神較差。鼻頭紅而暗，面色稍暗青，表情憂郁。心率60bpm，心律不齊，偶聞早博。

舌象：舌質(zhì)暗紅，苔黃滑；脈象：弦滑。

辨證：膽郁痰擾，少陽失和。診斷：胸痹(冠心病)。治以和解少陽，溫膽化痰。柴胡加溫膽湯加減：

陳皮20g法半夏10g茯苓10g炙甘草9g枳實(shí)9g竹茹6g黃連9g柴胡12g黃芩5g人參9g丹參20g川芎9g生姜3片，大棗3枚

上方服六劑。

6月13日二診：

患者訴：藥后胸憋胸痛等癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，不服“速效救心丸”亦可。

治同前法，上方加桂枝12g以通心陽繼服六劑。

三診：諸癥進(jìn)一步明顯減輕。舌象脈象較前改善：舌紅黯，苔黃，脈略弦滑。治同前法，守方繼服12劑。

8月13日四診，患者訴：胸憋氣短基本消除，連續(xù)走一公里不氣短，可以左側(cè)臥。舌象、脈象接近正常 心電圖未見早博。將上方改為丸劑以鞏固，再服半年。

兩年后隨訪，諸癥未發(fā)。

3 三曰從腎陽通陽

心為君火，腎為相火。君火在上，如明照當(dāng)空，為一身之主宰。相火在下，系陽氣之根，為神明之基礎(chǔ)。所謂“陽微陰弦”就是上焦陽虛，下焦陰寒太盛，就是心腎陽虛所致的陰寒上乘，胸陽痹阻。仲景在《金匱要略》中對胸痹心痛徹背者用烏頭赤石脂丸，即屬溫通心腎之義。余對胸痹之心腎陽虛或有水腫者從腎陽通陽，治以溫腎通陽，逐陰化痰之法，每獲良效。

案例三

牛某，男，65歲，醫(yī)師，2018年6月初診。

主因發(fā)現(xiàn)高血壓、冠心病3年，出現(xiàn)雙下肢浮腫一月而診。

刻下以發(fā)作性胸憋伴雙下肢浮腫為主，并有小便不利，夜尿次數(shù)多，以及氣短，咳嗽咳痰，遂診。

既往：慢性支氣管炎史。

刻診：血壓：155/95mmHg。形體肥胖，精神較差。眼瞼及面部輕度浮腫，雙下肢脛骨沿線即足踝部重度可凹性浮腫。

舌象：舌質(zhì)黯，苔白滑；脈象：沉細(xì)滑。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白(-)，血腎功：肌酐150.7umol/L，尿酸570umol/L，尿腎功：尿微量白蛋白＜4.642mg(0-25)。血糖、血脂、肝功在正常范圍。心電圖：左前分支傳導(dǎo)阻滯，ST_T改變。

中醫(yī)診斷：1.眩暈，2.胸痹，3.水腫，4.咳喘；辨證：心腎陽虛，陽虛水泛

治以溫補(bǔ)脾腎，以通心陽。真武湯加減：

人參8制附子9g茯苓12g白術(shù)15g赤芍12g炙甘草6g 干姜12g。

上方水煎服，一日一劑。連服六劑。

7月10日二診：

藥后浮腫減退，胸憋、胸痛減輕，頭暈減輕，夜尿稍減。有時(shí)咳痰。

查體：血壓145/90mmHg。雙下肢浮腫較前減退明星，憋脹感減輕。

舌象：舌黯，苔滑；脈象：細(xì)滑，略沉。

處理：

上方加杏仁10g，法半夏9g，桔梗9g再服10劑。

2018年7月20日三診

下肢浮腫基本消退，胸憋胸痛及頭暈未發(fā)，咳嗽、咳痰大減，喉中仍有痰，夜尿減少。

查體：血壓140/89mmHg，面部無浮腫，上下肢無浮腫。

舌象：舌黯略紅，苔稍白；脈象：弦。

處理：

守上方加桂枝12g桃仁10g紅花6g繼服五劑。

7月25日四診：

下肢浮腫消退，血壓130～140/85～89mmHg 之間?；?yàn)?zāi)虻鞍滓殉申幮?，尿微量白蛋白陰性，肌酐、尿酸正常。精神氣色轉(zhuǎn)好，更可喜的是，困擾多年的高血壓也降至正常。兩年以后隨訪，病未發(fā)。

4 四曰從脾陽通陽

脾胃與心以經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，足太陰脾之經(jīng)脈屬脾絡(luò)胃，其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中。臨床上亦常見到一些冠心病心絞痛發(fā)作嚴(yán)重者，?？砂橛袗盒膰I吐、胃脘脹悶、曖氣等消化道癥狀。故治這類胸痹時(shí)應(yīng)心胃同治?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》開心胃同治之先河，其云：“胸痹，心中痞，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！比藚蠢碇袦?，是以溫脾陽而通心陽。取其中氣盛則宗氣旺，心脈自通之義。余常從脾陽通陽，用補(bǔ)脾溫中通陽化痰法治之。

案例四

張某，男，61歲，干部，2017年4月初診。

主因活動(dòng)后胸憋氣短20年余，加重并行冠脈支架植入術(shù)五年而診。目前癥狀：易于疲勞，活動(dòng)后氣短、胸憋，易感冒，畏寒，痰多等。

刻診：面色稍黃白，精神稍差。上樓后可聞呼吸氣粗或氣短聲。

舌象：舌質(zhì)淡，苔白。脈象：緩滑

辨證：脾虛痰阻，胸陽痹阻

診斷：胸痹(冠心病)。治以：補(bǔ)脾通陽化痰。方用人參湯加減：

人參9g白術(shù)15g黃芪20g炙甘草8g

肉桂4g干姜15g姜半夏10g茯苓10g大棗四枚。

上方服六劑

二診：

活動(dòng)后胸憋氣短好轉(zhuǎn)，痰涕減少，惡寒減輕。精神增加。

治同前法，守上方加桂枝12g克通陽，加丹參15g克活血養(yǎng)血，繼服十二劑。

三診：

諸癥大減，精神增，雖輕度活動(dòng)亦無癥狀。自服藥以來未患感冒。

查體：精神轉(zhuǎn)好，未聞呼吸氣短。面色轉(zhuǎn)紅。

舌象：舌質(zhì)淡紅，苔白微帶黃；脈象：小弦。

治在上方基礎(chǔ)上加白芍12g再服12劑。

藥后諸癥未發(fā)，精神大增。雖上樓或快走亦無明顯癥狀。后以此方制成丸劑，間斷性服之以鞏固。

上述為余在仲景“陽微陰弦”理論指導(dǎo)下運(yùn)用通陽大法治療胸痹之心得。