袁媛

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，湖北 武漢 430061)

0 引言

《小兒藥證直訣》由北宋兒科大家錢乙所著，錢乙對中醫(yī)兒科發(fā)展貢獻(xiàn)巨大，并且在中醫(yī)兒科學(xué)上有許多開創(chuàng)性的建樹，他提出了“五臟六腑成而未全，全而未壯”，“長臟腑生智意，長骨髓生精神”的小兒生理特點(diǎn)；還指出了小兒“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”的病理特點(diǎn)[1]。錢乙博采眾家之長，首創(chuàng)小兒“五臟辨證體系”，因此錢乙被后世醫(yī)家稱為“兒科之圣”。《小兒藥證直訣》是我國目前現(xiàn)存最早的一本以原本形式保存下來的中醫(yī)兒科專著，其較全面地闡述了錢乙在兒科學(xué)上的學(xué)術(shù)思想，對中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展起著重要的推動(dòng)作用。其中關(guān)于小兒抽動(dòng)障礙的認(rèn)識對后世醫(yī)家治療小兒抽動(dòng)障礙仍有著重要的指導(dǎo)價(jià)值。

抽動(dòng)障礙是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病，以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的，重復(fù)、無節(jié)律性的一個(gè)或多個(gè)部位抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征，其屬于中醫(yī)“肝風(fēng)”、“發(fā)搐”、“瘛瘲”等范疇[2]。本病病位主要在肝，而正如《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)》[2]中所說”目連扎不搐，得心熱則搐“故其發(fā)病不獨(dú)于肝有關(guān)，亦可涉及心、脾、肺、腎。錢乙五臟辨證學(xué)說提出了”心主驚、肝主風(fēng)、脾主困、肺主喘、腎主虛“的辨證綱領(lǐng)?，F(xiàn)淺談其對小兒抽動(dòng)障礙診治的啟示。

1 按發(fā)搐類型診治

1.1 驚癇發(fā)搐

《小兒藥證直訣·中卷》[3]所記“李寺丞子三歲，病搐，自卯至巳。數(shù)醫(yī)不治，后召錢氏視之。搐目右視，大叫哭。李曰：何以搐右？錢曰：逆也。李曰：何以逆？曰：男為陽而本發(fā)左，女為陰而本發(fā)右。若男目左視，發(fā)搐是無聲，右視有聲。女發(fā)時(shí)，右視無聲，左視有聲。所以然者，左肝右肺，肝木肺金，男目右視，肺勝肝也。金來刑木，二臟相戰(zhàn)，故有聲也。治之，瀉其強(qiáng)而補(bǔ)其弱......錢用瀉肺湯瀉之，二日不悶亂，當(dāng)知肺病退。后下地黃丸補(bǔ)腎，三服后，用瀉青丸、涼驚丸各二服?！睖\析：其子右視有聲，乃肺金勝肝木，故錢氏治以瀉強(qiáng)補(bǔ)弱，先瀉肺，待肺病退后，根據(jù)虛則補(bǔ)其母，用以地黃丸補(bǔ)腎進(jìn)而扶肝木，并且此地黃丸乃《傷寒論》的腎氣丸減去性溫燥的桂枝、附子[4]，而保留其性溫潤的六味地黃丸，使其方性由溫陽轉(zhuǎn)為養(yǎng)陰，符合小兒陽常有余，陰常不足的生理特性。而后給予瀉青丸、涼驚丸，起清瀉肝火、安神作用。瀉青丸中龍膽草苦寒，清瀉肝膽實(shí)火；生大黃通腑泄熱，使熱從大便而解；羌活 、防風(fēng)、川芎用以祛風(fēng)止痙；而當(dāng)歸性甘辛溫，甘溫質(zhì)潤，長于補(bǔ)血養(yǎng)陰，其又可潤燥滋陰可防祛風(fēng)藥溫燥太過，此為瀉中有補(bǔ)。并以“砂糖溫水化下”，應(yīng)用砂糖既方便于小兒口服，又可潤肺生津 、和中益肺、舒緩肝氣，以顧護(hù)脾肺，防止大寒傷胃，使清瀉肝火而不傷中[5]。故錢乙用藥力戒太過攻伐，在攻伐過程中注重臟腑陰液受損，體現(xiàn)了錢氏“小兒臟腑柔弱，不可痛擊”的思想。

1.2 傷風(fēng)后發(fā)搐

小兒臟腑嬌嫩，五臟六腑成而未全，全而未壯，且小兒肺常不足，其為華蓋居于高位，故易受邪侵，孫思邈在《備急千金要方·處方第五》[6]曰：“夫眾病積聚，皆起于虛也，虛生百病?！闭撘赘?，邪盛入侵，故小兒易于傷風(fēng)。本病起源于肝，病發(fā)于肺，外風(fēng)引發(fā)內(nèi)風(fēng)，故而手足動(dòng)搖。治療上當(dāng)先發(fā)散，近代劉弼臣教授在學(xué)術(shù)上也提出了“五臟證治”突出“從肺論治”，強(qiáng)調(diào)肺為五臟之長[7]?！缎核幾C直訣·傷風(fēng)》[3]“昏睡口中氣熱，呵欠頓悶，當(dāng)發(fā)散，與大青膏解”《小兒藥證直訣·肝外感生風(fēng)》[3]“呵欠，頓悶，口中氣熱。當(dāng)發(fā)散，大青膏主之”。而大青膏中天麻、烏梢蛇皆性甘平，歸肝經(jīng)，均能祛風(fēng)通絡(luò)止痙；薄荷質(zhì)輕宣散，歸肺、肝經(jīng)，故能祛風(fēng)；蝎尾性辛平，歸肝經(jīng)，性善走竄，既能平息肝風(fēng)，又可搜風(fēng)通絡(luò)，有良好的息風(fēng)止痙之效；青黛、朱砂、竹黃、牛黃治以清心、化痰熱和鎮(zhèn)驚，諸藥共用合為祛風(fēng)定搐的有效方劑。

1.3 傷食后發(fā)搐

脾胃乃后天之本、生化之源，錢乙也提出了“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生[3]”的觀點(diǎn)。小兒肝常有余，脾常不足，易于傷食，乳食積滯，致脾土虛弱，又因脾主四肢和肌肉，脾虛則氣血生化不足，不能濡養(yǎng)四肢肌肉，此時(shí)肝木乘之，則發(fā)搐。故先定搐，進(jìn)而用白餅子方，方用滑石末、輕粉、半夏末、南星末、巴豆來峻下食積，溫通腸胃[8]，最后服安神丸以解心熱、安心神。

1.4 百日內(nèi)發(fā)搐

小兒百日內(nèi)發(fā)搐，當(dāng)先辨其真假。假者，口中氣出熱。小兒出生后雖臟腑形體已具，但其生理功能尚未成熟完善，氣血未充，還處于稚陰稚陽的階段。若外感風(fēng)冷，不能抵御者，則發(fā)搐，此為假者，頻發(fā)亦不為重，治以大青膏以發(fā)散，及涂鹵法以定驚清熱。真者，則為病重，發(fā)搐兩三次必死。

2 按發(fā)搐時(shí)間診治

2.1 早晨發(fā)搐

《小兒藥證直訣·早晨發(fā)搐》“因潮熱，寅卯辰時(shí)身體壯熱，目上視，手足動(dòng)搖，口內(nèi)生熱涎，項(xiàng)頸急，此肝旺，當(dāng)補(bǔ)腎治肝也。[3]”寅卯辰時(shí)為一天陽氣的開端，氣血流注肝木[9]，故而肝氣旺，肝旺生風(fēng)，故治以滋水瀉木法，當(dāng)補(bǔ)腎治肝也，補(bǔ)腎用以地黃丸，治肝用以瀉青丸。

2.2 日午發(fā)搐

錢乙提出“巳午未時(shí)發(fā)搐，心神驚悸，目上視，白睛赤色，牙關(guān)緊，口內(nèi)涎，手足動(dòng)搖，此心旺也，當(dāng)補(bǔ)肝治心也[3]”。午時(shí)氣血流注心經(jīng)，未時(shí)小腸經(jīng)旺[9]，而心與小腸相表里，故而巳午未時(shí)心火之氣易于旺盛，進(jìn)而肝木火旺而生風(fēng)，水不濟(jì)火，亦不涵木，故治以瀉心火滋腎水。治心，治以導(dǎo)赤散、涼驚丸，其中導(dǎo)赤散中木通入心經(jīng)，清熱利水，以通三焦，散蓄積之郁熱；生地黃清熱涼營養(yǎng)陰，可防止木通通利太過；竹葉清心，使心火從小便出；甘草用以和中護(hù)胃[10]。而補(bǔ)肝，治以地黃丸，用以滋水涵木。

2.3 日晚發(fā)搐

《小兒藥證直訣·日晚發(fā)搐》“申酉戌時(shí)不甚搐而喘，目微斜視，身體似熱，睡露睛，手足冷，大便淡黃水，是肺旺，當(dāng)補(bǔ)脾治心肝[3]”。戌時(shí)心包經(jīng)旺[9]，心包的部位又與心肺相接近，心肺又是宗氣的起源，故而其能幫助心肺傳輸氣血，所以申酉戌時(shí)肺金之氣旺，肺燥太過，進(jìn)而脾不能布津滋潤于肺，又因肝不受制，進(jìn)而助心火克肺金，故治以補(bǔ)脾生金，清心火瀉肝火。補(bǔ)脾，治以益黃散，方中重用陳皮為君，性辛苦溫，辛行溫通行氣健脾，辛香而行疏理氣機(jī)，辛行苦泄故而燥濕化痰；而青皮、丁香行氣化滯；訶子性苦酸澀，善于收澀；故全方主要辛香運(yùn)脾，非為純補(bǔ)之劑，《幼科發(fā)揮》評價(jià)益黃散：“治脾胃寒濕太甚，神品之藥也，以補(bǔ)脾胃之虛誤矣”[11]。治肝，用以瀉青丸；治心，以導(dǎo)赤散。

2.4 夜間發(fā)搐

《小兒藥證直訣》“亥子丑時(shí)不甚搐而臥不穩(wěn)，身體溫壯，目睛緊斜視，喉中有痰，大便銀褐色，乳食不消，多睡，不納津液，當(dāng)補(bǔ)脾治心。[3]”亥時(shí)三焦經(jīng)旺[9]，三焦為人體諸氣運(yùn)行的通道，元?dú)馄鹪从谀I，由先天之精化生而來，又受后天之精的滋養(yǎng)，故而亥子丑時(shí)腎水易于氣旺，脾不治水，水泛為痰，心火與痰相激生風(fēng)，再者丑時(shí)氣血流注肝經(jīng)，肝經(jīng)氣旺，易于生風(fēng)，故而治以補(bǔ)脾清心平肝。補(bǔ)脾，治以益黃散；治心，用以導(dǎo)赤散、涼驚丸。

3 小結(jié)

綜上所訴，錢乙辨治抽搐不忘小兒生理特性，在繼承《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等典籍中所述臟腑分證的基礎(chǔ)上創(chuàng)制五臟辨證方法。五臟皆能生風(fēng)，外感引發(fā)肝發(fā)搐者，治以發(fā)散；若并他臟證，或?yàn)a脾，或清心，或補(bǔ)腎等。五臟辨治方法，奠定了中醫(yī)兒科的基礎(chǔ)，其治抽搐的思想仍需我們不斷挖掘和發(fā)展，以更好的指導(dǎo)臨床。