趙本南，蘭麗娟，劉大鳳，康俊，侯可可，吳桂輝

1成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心內(nèi)科，成都 610061；2成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心放射科；3成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核科

縮窄性心包炎（CP）是由不同原因造成的心包慢性炎癥，表現(xiàn)為心包彈性喪失，心臟舒張功能受限，進(jìn)而引起慢性心力衰竭。在發(fā)展中國家以及結(jié)核流行地區(qū)，結(jié)核性CP仍為CP的最常見病因［1］，確診依靠手術(shù)后病理證實(shí)為心包結(jié)核所致CP。臨床上，影像學(xué)檢查提示明確的心包增厚或鈣化即需考慮CP診斷，其中，超聲心動(dòng)圖為首選。然而，CP的早期診斷極具挑戰(zhàn)性，聯(lián)合心臟MRI檢查可以為CP的診斷提供更多的影像學(xué)證據(jù)進(jìn)而降低漏診率。蛋白丟失性腸?。≒LE）是CP罕見且重要的并發(fā)癥，對于難以糾正的低蛋白血癥，在排除營養(yǎng)不良、肝腎疾病等原因后，需考慮合并PLE。PLE的治療以治療原發(fā)病為主，結(jié)核性CP合并PLE者，除規(guī)律抗癆、使用糖皮質(zhì)激素外，盡早手術(shù)剝脫或切除心包可減少胃腸道蛋白丟失、提高生活質(zhì)量。本研究回顧性分析1例結(jié)核性CP合并PLE患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、診療方法并進(jìn)行術(shù)后短期隨訪，分析早期漏診的原因，旨在為減少CP的漏診提供臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)加深臨床工作者對PLE的認(rèn)識(shí)。

1 資料分析

患者男，20歲，既往體健，因“咳嗽、咳痰、消瘦半年”于2020年6月到成都市363醫(yī)院就醫(yī)，支氣管鏡肺泡灌洗液查結(jié)核桿菌DNA陽性，診斷為“肺結(jié)核、支氣管結(jié)核”，于2020年6月30日起予HREZ方案規(guī)律抗癆。2020年7月出現(xiàn)下肢水腫并逐漸加重，于2020年12月17日到成都市363醫(yī)院復(fù)診，白蛋白20.4 g/L，胸部CT檢查顯示雙肺各葉見斑點(diǎn)、索條影；右側(cè)胸腔中量積液，左側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜增厚；心臟及大血管未見異常。2020年12月18日至我院第1次治療。入院查體：生命體征正常，營養(yǎng)中等。右下肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音低。全腹軟，無壓痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腰骶部以下及陰囊、包皮明顯水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.21×109/L，中性粒細(xì)胞率88.2%，血清白蛋白20 g/L，氨基N端腦鈉肽157.5 pg/mL，血沉28.0 mm/h，促甲狀腺激素5.13μlU/mL，游離三碘甲狀腺原氨酸及游離甲狀腺素正常，24 h尿蛋白定量32 mg，腎功、男性腫標(biāo)正常，乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒特異性抗體、HIV篩查、自身免疫相關(guān)抗體均為陰性。痰GeneXpertMTB/RIF陽性，利福平突變基因陰性。胸水生化提示漏出液，胸水GeneXpertMTB/RIF、BAC、抗酸桿菌涂片均為陰性，未查見腫瘤細(xì)胞。心電圖：竇性心律不齊，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，T波倒置。影像學(xué)檢查：心臟彩超示二尖瓣、三尖瓣輕度反流（肺氣干擾大，圖像質(zhì)量差），胸腔彩超示雙側(cè)胸腔積液伴胸膜增厚，腹部彩超示淤血肝、腹腔積液，腹部CT示腹盆腔積液并腹膜炎征像，掃及腰背部皮下積液。予頭孢哌酮他唑巴坦抗感染，繼續(xù)HREZ方案抗癆，利尿，輸人血白蛋白，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療?；颊咚[逐漸減輕，12月28日復(fù)查白蛋白21.8 g/L，復(fù)查胸部CT示雙肺感染，結(jié)核所致可能。雙側(cè)胸膜增厚、粘連，雙側(cè)胸腔少量積液。心包稍增厚，心包少量積液。胸、腹腔彩超示積液量較前稍減少，病情好轉(zhuǎn)出院。

出院后繼續(xù)規(guī)律抗癆，間斷出現(xiàn)下肢水腫加重，口服呋塞米片后水腫可減輕。2021年3月逐漸出現(xiàn)全身重度水腫，尿量減少，食欲及活動(dòng)耐量下降，于2021年4月2日到我院門診就醫(yī)，查血清白蛋白17.4 g/L，胸部CT與2020年12月28日CT比較示雙肺病灶稍增多，右側(cè)胸腔積液增多。腹部彩超：1.淤血肝，2.腹腔積液。入我院第2次治療。查體：頸靜脈顯露，肝頸征陽性，全身皮膚凹陷性水腫，以雙下肢為著，肝臟右肋緣下8 cm可觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：促甲狀腺激素5.46μlU/mL，游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素正常，氨基N端腦鈉肽245.5 pg/mL，血沉10.0 mm/h，24 h尿蛋白定量107.3 mg，尿常規(guī)、肝酶、膽紅素、凝血功能、自身免疫相關(guān)抗體、男性腫標(biāo)均無明顯異常，痰抗酸桿菌 涂 片、GeneXpertMTB/RIF、TB-SAT、分枝桿菌DNA均陰性，胸水生化提示漏出液，胸水抗酸桿菌涂片、BAC、CEA均正常，未查見腫瘤細(xì)胞。胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，因腸道準(zhǔn)備不充分，腸鏡檢查失敗。心臟彩超：1.左房增大，2.二、三尖瓣微量反流，3.心包腔微量積液，心包膜不均勻增厚，后側(cè)心包膜厚約0.5 cm。予臥床休息，高熱量、高蛋白飲食，哌拉西林舒巴坦抗感染，異煙肼+利福平抗癆，每1～2天輸人血白蛋白10 g（我院第2次住院期間共輸人血白蛋白240 g），引流胸腔積液，利尿等治療。因連續(xù)兩次大便隱血弱陽性，未使用激素。2021年4月13日出現(xiàn)心累、氣緊加重，腹圍增加，復(fù)查CT與2021年4月2日比較示右側(cè)胸腔積液略增多，雙肺出現(xiàn)可疑肺水腫征象，予加強(qiáng)利尿抗心衰。經(jīng)治療后，全身水腫逐漸消退，活動(dòng)后心累、氣緊明顯減輕，查體示肝臟回縮，復(fù)查胸部CT示雙肺病灶稍有吸收，雙側(cè)胸腔積液明顯減少，鄰近雙肺復(fù)張。心臟增強(qiáng)MRI示心包明顯不均勻增厚（較厚處位于基底部右室側(cè)壁處，約6 mm），呈延遲強(qiáng)化改變，伴左右心室舒張功能受限，以左心室側(cè)壁及前壁為著，室間隔反常運(yùn)動(dòng)，考慮CP?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，但血清白蛋白始終低于正常，波動(dòng)在20.1～25.0 g/L，輸白蛋白效果不佳，于2021年4月30日出院，并于2021年5月4日到成都市第三人民醫(yī)院住院治療。大腸鏡檢查未見異常，復(fù)查血清白蛋白仍在22 g/L左右。予繼續(xù)抗癆，利尿，輸人血白蛋白，引流胸腹水，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療，并于2021年5月26日行心包病損切除術(shù)、心包剝脫術(shù)、胸骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見心包臟層和壁層粘連，心包病理查見干酪樣壞死伴肉芽腫形成，抗酸染色、PAS染色均陰性，診斷結(jié)核性CP。術(shù)后查體：生命體征正常，肝頸征陰性，肝臟肋下未觸及。2021年6月1日復(fù)查心臟彩超示心包剝脫術(shù)后，雙房增大，肺動(dòng)脈壓增高。血清白蛋白：31.6 g/L，于6月4日出院。2021年6月25日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血清白蛋白35.3 g/L，現(xiàn)已正常生活。

2 討論

CP是由于心包慢性炎癥導(dǎo)致心包的臟壁層增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張受限［2］?；颊叽蠖嗥鸩‰[匿，隨著心室舒張受限逐漸加重可表現(xiàn)出典型的右心衰竭的癥狀和體征，如乏力、呼吸短促和勞力性呼吸困難、水腫、頸靜脈怒張、心悸、咳嗽、腹脹等。CP的病因包括腫瘤性心包炎、化療性心包炎、感染性心包炎、手術(shù)后心包炎、放射性心包炎、特發(fā)性心包炎和石棉沉滯癥性心包炎等［3］。手術(shù)后心包炎及特發(fā)性心包炎目前是西方國家CP最常見的病因［4-5］，而在發(fā)展中國家，結(jié)核性心包炎仍為CP的最常見病因。結(jié)核的并發(fā)癥之一就是CP，發(fā)病率為30%～50%［6］。

CP診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖、CT等無創(chuàng)輔助檢查［7］，其中超聲心動(dòng)圖是首選影像學(xué)方式［8］，特征性的表現(xiàn)為：①單層或雙層心包膜增厚，可有心包鈣化；②雙心房增大，心室相對減?。虎凼议g隔運(yùn)動(dòng)異常，舒張?jiān)缙谇雄E或彈跳征；④吸氣時(shí)二尖瓣舒張?jiān)缙贓峰值較呼氣時(shí)幅度降低>25%，三尖瓣E峰值較呼氣時(shí)幅度增加>40%；⑤腔靜脈增寬，肝大、肝淤血及心包積液。符合上述3條及以上可診斷CP［9］。胸部CT檢查可直觀地觀察到心包增厚，對發(fā)現(xiàn)心包鈣化敏感性更高。超聲心動(dòng)圖聯(lián)合CT能夠?yàn)镃P的診斷提供更可靠的證據(jù)，進(jìn)而減少漏診［9-10］。該患者有肺結(jié)核基礎(chǔ)，在我院第2次住院時(shí)存在肝頸征陽性、肝淤血等右心衰竭體征及活動(dòng)后心累、氣緊癥狀，結(jié)合心臟彩超及胸部CT提示左房增大，心包腔微量積液，心包膜增厚，胸、腹腔積液，CP不難診斷。在病情穩(wěn)定后完善了心臟增強(qiáng)MRI檢查，更直觀的看到了心包呈明顯不均勻增厚，伴雙心室舒張功能受限、室間隔反常運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步明確了診斷。但仔細(xì)回顧病例，患者青年，既往體健，在我院第1次住院時(shí)氨基N端腦鈉肽輕度升高，心電圖存在T波倒置，腹部彩超提示肝淤血，上述檢查結(jié)果提示可能存在右心功能衰竭，且這些臨床表現(xiàn)發(fā)生在診斷肺結(jié)核后，因此該患者可能在當(dāng)時(shí)即已合并結(jié)核性CP。分析漏診原因，臨床醫(yī)生多依賴心臟彩超對CP進(jìn)行診斷，第1次住院時(shí)的心臟彩超除提示二尖瓣、三尖瓣輕度反流外未見其他異常，但報(bào)告中指出患者在檢查時(shí)存在嚴(yán)重的肺氣干擾，圖像質(zhì)量不佳，且超聲檢查結(jié)果容易受到操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，故本次彩超結(jié)果可能是不準(zhǔn)確的。既往報(bào)道顯示［11］，心臟MRI對CP的診斷價(jià)值優(yōu)于CT，因?yàn)樾呐KMRI除可發(fā)現(xiàn)心包增厚、鈣化和心包積液外，還可顯示室間隔運(yùn)動(dòng)反彈及僵硬曲度改變，釓對比劑延遲強(qiáng)化提示心包縮窄與炎癥相關(guān)［7］，對鑒別同樣可引起心臟舒張功能障礙的限制性心肌病具有重要意義［3，12］。因此，心臟MRI可為CP提供更多的影像學(xué)診斷證據(jù)，對懷疑CP者推薦行MRI檢查以便早期診斷［13］。

該患者的一個(gè)重要臨床表現(xiàn)為伴有難治性嚴(yán)重低蛋白血癥。低蛋白血癥發(fā)生機(jī)制有肝臟合成障礙、消化道吸收不良、疾病消耗及丟失過多。在診治過程中，查尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、腫瘤標(biāo)志物、腸鏡未見明顯異常，胃鏡僅提示慢性淺表性胃炎，腫瘤、腎病綜合征診斷證據(jù)不足；自身免疫相關(guān)抗體及甲狀腺功能檢查也排除了結(jié)締組織病、嚴(yán)重甲狀腺功能減退癥所致多漿膜腔積液。分析其低蛋白血癥原因，可能因結(jié)核消耗以及心衰所致胃腸道、肝臟淤血致吸收不良、蛋白合成不足，但上述原因似乎無法解釋患者難治性嚴(yán)重低蛋白血癥。首先，患者第2次住院時(shí)未找到結(jié)核活躍證據(jù)，未發(fā)生淤血性肝硬化，肝酶、膽紅素及凝血功能未見明顯異常，提示肝臟合成功能未出現(xiàn)嚴(yán)重障礙；其次，內(nèi)科治療后心功能得到改善，肝淤血明顯緩解，患者食欲恢復(fù)，每日高蛋白飲食，但白蛋白并未明顯升高。最重要的是，患者使用了大量人血白蛋白靜脈輸注但效果不佳，提示其可能存在蛋白丟失，除腎臟外，腸道為蛋白丟失的最主要器官。

PLE指由于腸內(nèi)或腸外疾病，造成蛋白從腸道丟失的一系列綜合征，以低蛋白血癥、水腫、多漿膜腔積液為主要表現(xiàn)。PLE所繼發(fā)的腸外疾病中，心血管疾病較常見但易被忽視［14］。其中，PLE是CP罕見且重要的并發(fā)癥，臨床報(bào)道極少［15］，其致病機(jī)制尚不明確，可能為腸系膜淋巴管壓力升高致小腸絨毛淋巴管破裂，蛋白丟失［16-17］。PLE的發(fā)生發(fā)展與心血管原發(fā)疾病密切相關(guān)，除了營養(yǎng)支持、利尿、使用減少蛋白丟失和促進(jìn)蛋白合成的藥物（如糖皮質(zhì)激素、普通肝素、奧曲肽）外，對于心臟結(jié)構(gòu)性病變者需外科手術(shù)治療原發(fā)?。?4］。研究顯示，外科手術(shù)治療心臟原發(fā)病后，PLE能得到有效控制甚至有被治愈的可能［18-19］。收集24 h糞便計(jì)算α1-抗胰蛋白酶清除率是目前診斷PLE的金標(biāo)準(zhǔn)［14］，該患者家屬聯(lián)系我市多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無法行糞便α1-抗胰蛋白酶檢測，雖未能確診，但在心包剝脫術(shù)后復(fù)查血清白蛋白較前明顯升高，考慮其合并了PLE。心包剝脫術(shù)或心包切除術(shù)是CP唯一有效的治療辦法，可以改善患者生活質(zhì)量、提高長期生存率［13，20］，因此，結(jié)核性CP合并PLE者待結(jié)核穩(wěn)定且全身情況好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早手術(shù)治療。

總之，超聲心動(dòng)圖雖為CP的首選影像學(xué)檢查，但存在一定的局限性，聯(lián)合其他影像學(xué)檢查尤其是心臟MRI有助于CP的早期診斷。結(jié)核性CP伴低蛋白血癥常為多種機(jī)制所致，但對于難治性嚴(yán)重低蛋白血癥需警惕合并PLE。結(jié)核性CP擇期手術(shù)剝脫心包可減少腸道蛋白丟失、提高患者生活質(zhì)量并降低病死率