趙華，張弦，湯偉，顧宇峰，張彬

南通大學附屬醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 南通 226000

我國成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）流行病學調(diào)查顯示，肺炎支原體和肺炎鏈球菌是重要的病原體，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等［1］。鸚鵡熱衣原體在CAP的病原體中約占1%［2］。由于鸚鵡熱衣原體培養(yǎng)困難且危險，具有高度傳染性；血清學檢查需雙份抗體滴度增高4倍或以上，對急性期診斷幫助不大；多重實時聚合酶鏈反應，僅在急性期時靈敏度高，國內(nèi)微生物實驗室未常規(guī)開展，因此鸚鵡熱衣原體肺炎常診斷困難。近年來，隨著mNGS的臨床應用，對于難以培養(yǎng)的不典型病原體可以快速而準確地檢測出來，從而為臨床提供目標治療。本研究回顧性分析了2例鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床資料，總結其診治經(jīng)驗。

1 資料分析

例1，患者女性，71歲，因“乏力伴氣促7 d，發(fā)熱3 d”，于2021年5月1日收入我院呼吸內(nèi)科?；颊呷朐呵?天起出現(xiàn)乏力，全身酸痛，活動后氣促，無明顯胸悶，自服板藍根后無好轉，3 d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫不詳，伴畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，至當?shù)蒯t(yī)院查胸部X線片提示肺炎，予環(huán)丙沙星治療后無改善。遂來我院，查胸部CT示左下肺炎癥。追問病史，患者發(fā)病前1周左右有活鴿接觸史，自述既往體健。入院查體：體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓145/66 mmHg。神志清，精神可，淺表淋巴結未及腫大，全身皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：5月2日血常規(guī)檢查：WBC 4.0×109/L，中性粒細胞比例76.2%，淋巴細胞計數(shù)0.6×109/L，血小板125×109/L；CRP 110 mg/L，血鉀2.6 mmol/L，D-二聚體0.47μg/mL，ESR 31 mm/h，降鈣素原（PCT）0.06 ng/mL，血清鐵蛋白683.3 ng/mL，肝功能：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）50 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）266 U/L；空腹血糖9.5 mmol/L；尿常規(guī)：微白蛋白30 mg/L，尿紅細胞計數(shù)41/μL，尿白細胞計數(shù)81/μL；腎功能、血脂、肌鈣蛋白I、B型利鈉肽正常，TORCH系列、EBV抗體、肺炎支原體抗體、柯薩奇病毒抗體、類風濕因子、ENA系列+ANA、ANCA、隱球菌莢膜抗原檢測、G試驗、GM試驗、血培養(yǎng)均陰性。診斷社區(qū)獲得性肺炎、2型糖尿病，予頭孢唑肟（2.0 g，1次/12小時）+莫西沙星（400 mg，1次/天）靜滴抗菌、奧司他韋抗病毒治療，仍發(fā)熱，體溫達39℃。5月4日復查CT示左下肺炎癥明顯進展，調(diào)整治療方案為米諾環(huán)素（100 mg，1次/12小時）口服+莫西沙星（400 mg，1次/天）靜滴，次日體溫恢復正常。5月6日行纖維支氣管鏡檢查：聲門啟閉正常，氣管管腔通暢，隆突銳利，所見各級支氣管管腔通暢，粘膜無明顯充血腫脹，局部見碳末樣沉積，未見明顯新生物，在左下葉以生理鹽水灌洗，回收液送檢mNGS、細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、涂片找抗酸桿菌。5月8日肺泡灌洗液mNGS回報鸚鵡熱衣原體（序列數(shù)為29），遂診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。5月11日復查肝功能、血鉀、血常規(guī)、尿常規(guī)恢復正常，CRP 12 mg/L，接近正常。5月13日復查CT示左下肺炎癥有吸收。5月14日出院，繼續(xù)口服米諾環(huán)素+莫西沙星治療。

例2，患者男，75歲，因“發(fā)熱6 d”，于2021年5月3日入住我院感染性疾病科。入院前6 d起患者無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒，自覺發(fā)熱，未測體溫，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，起初未重視。入院當天患者覺發(fā)熱加重，并感乏力，來我院就診，查血常規(guī)：WBC 8.4×109/L，中性粒細胞分類83.9%，淋巴細胞計數(shù)0.84×109/L，血小板77×109/L，CRP 59.4 mg/L，胸部CT示右下肺炎癥伴實變。既往體健，2 d前其妻子（例1）因肺炎入住我院呼吸內(nèi)科，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）疑似病例診斷標準［3］，收住感染科隔離病房排查新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）。入院查體：體溫39.5℃，脈搏84次/分，呼吸17次/分，血壓126/69 mmHg。神志清，精神可，淺表淋巴結未及腫大，全身皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：5月4日血常規(guī)檢查：WBC 7.3×109/L，中性粒細胞分類88.5%，淋巴細胞計數(shù)0.29×109/L，血小板64×109/L；D-二聚體1.98μg/mL，ESR 33 mm/h，CRP 104 mg/L，PCT 0.82 ng/mL，肌紅蛋白403.1μg/L，血清鐵蛋白1 903.7 ng/mL，血鉀3.1 mmol/L，肝功能：ALT 61 U/L，LDH 265 U/L；尿常規(guī)：蛋白+，微白蛋白150 mg/L，尿紅細胞計數(shù)66/μL，尿白細胞計數(shù)28/μL；血氣分析（未吸氧狀態(tài)）PaO277.9 mmHg，PaCO237.7 mmHg，氧合指數(shù)371 mmHg，CD4+T淋巴細胞167/μL，CD8+T淋巴細胞53/μL，腎功能、血糖、血脂、肌鈣蛋白I、B型利鈉肽、免疫球蛋白正常，TORCH系列、EBV抗體、肺炎支原體抗體、柯薩奇病毒抗體、ENA系列+ANA、G試驗、GM試驗、輸血系列4項、血培養(yǎng)均陰性，B超：肝膽脾胰無異常，雙腎囊腫。診斷“社區(qū)獲得性肺炎”，SOFA評分3分，考慮存在膿毒癥，予哌拉西林他唑巴坦抗菌、奧司他韋抗病毒、胸腺法新調(diào)節(jié)機體免疫功能治療，4 d后體溫恢復正常。5月8日復查CT示肺部炎癥較前有所進展，血常規(guī)：WBC 3.7×109/L，中性粒細胞分類62.9%，淋巴細胞計數(shù)0.93×109/L，血小板197×109/L；肝功能：ALT 66 U/L，LDH 276 U/L；CRP 25.2 mg/L，PCT、肌紅蛋白、血鉀、尿常規(guī)恢復正常。5月11日獲知患者妻子系鸚鵡熱衣原體肺炎，治療方案調(diào)整為米諾環(huán)素（100 mg，1次/12小時）口服+莫西沙星（400 mg，1次/天）靜滴。入院后經(jīng)3次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測均陰性，排除COVID-19并解除隔離。5月12日行纖維支氣管鏡檢查：會厭、聲帶未見異常，氣管粘膜光滑，環(huán)狀軟骨清晰，隆突銳利，所見左右主支氣管粘膜及各葉段開口均未見異常，結合CT予右下葉外后基底段生理鹽水80 mL灌洗集痰送檢mNGS、細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、涂片找抗酸桿菌。5月15日肺泡灌洗液mNGS回報鸚鵡熱衣原體（序列數(shù)為31）。追問病史，患者與其妻子（例1）在發(fā)病前1周同時接觸活鴿，結合臨床特點，診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。5月16日復查血常規(guī)、肝功能、CRP均恢復正常。5月18日復查CT右下肺炎癥伴部分實變明顯吸收。次日出院后繼續(xù)口服米諾環(huán)素100 mg，2次/天+莫西沙星400 mg，1次/天，門診隨訪。

2 討論

鸚鵡熱衣原體是革蘭染色陰性、嚴格胞內(nèi)寄生的病原體，有10種基因型（A至G、E/B、M56和WC），分別對應不同的宿主及毒力，鸚鵡、鴿子、雞、鴨等鳥類和家禽均可攜帶［4-5］。人類通過吸入被感染動物的羽毛粉塵、干燥糞便、尿液或其他分泌物的氣溶膠或直接接觸而感染［6］。鸚鵡熱衣原體感染潛伏期通常為5～14 d，經(jīng)呼吸道吸入后，首先在局部單核—巨噬細胞系統(tǒng)增殖，而后入血經(jīng)血液循環(huán)播散到肺及其他器官，引起肺部炎性病變并可累及肝、脾、心、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等臟器，非典型肺炎是最常見的表現(xiàn)［7-8］。本研究2例患者以肺損傷為主，同時肝、腎、凝血功能輕度受損及出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等肺外表現(xiàn)。具體特征為均有高熱、乏力等毒血癥狀，炎癥指標中CRP明顯升高，血常規(guī)WBC正?；蚪档?，中性粒細胞比例升高，淋巴細胞計數(shù)不同程度下降，ESR增快，PCT 1例正常，1例輕度升高；電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為低鉀血癥；生化檢查：肝功能中僅ALT、LDH稍升高，尿素氮、肌酐正常；尿常規(guī)見紅細胞、白細胞，1例尿蛋白陽性；凝血功能：血小板有不同程度降低，1例D-二聚體升高；胸部CT示單側下肺炎癥。鸚鵡熱衣原體肺炎影像學表現(xiàn)，多為沿胸膜下分布的單發(fā)結節(jié)、斑片狀磨玻璃影或大片融合實變影，常沿肺段分布，以下葉受累為主，亦可出現(xiàn)雙側、結節(jié)狀、粟粒狀或間質(zhì)浸潤改變［5，9-10］。本研究2例患者均表現(xiàn)為單側下葉沿胸膜分布的斑片狀高密度影及模糊影，局部見支氣管充氣征，與相關文獻報道相似。

鸚鵡熱衣原體普通細菌培養(yǎng)檢出率低；細胞培養(yǎng)耗時長，對實驗室生物安全等級要求高，無法常規(guī)開展；血清學檢查需要急性期和恢復期的雙份血清標本進行抗體滴度比較，不能用于急性疾病的診斷和處理，適合回顧性診斷［11-12］。mNGS是一種采用高通量測序技術，將樣本中微生物核酸序列與數(shù)據(jù)庫中已有的微生物核酸序列進行比對分析，從而高效、準確地鑒定樣本中存在的可疑致病微生物的技術，近年來為急危重、疑難感染病例的快速診斷提供了很大幫助［13-14］。本研究2例患者經(jīng)纖維支氣管鏡采集肺泡灌洗液，通過mNGS檢測出鸚鵡熱衣原體，結合臨床特點及流行病學史，明確了是一起鸚鵡熱衣原體肺炎，明確了診斷，并為抗菌藥物的目標治療提供了指導。

鸚鵡熱衣原體的治療首選多西環(huán)素或米諾環(huán)素，次選大環(huán)類酯類藥物，氟喹諾酮類藥物對鸚鵡熱有一定療效，但遠低于前兩類藥［1，15］。本研究1例患者入院前使用環(huán)丙沙星，入院后予頭孢唑肟聯(lián)合莫西沙星均無效，改用米諾環(huán)素聯(lián)合莫西沙星后，體溫很快恢復正常，考慮與喹諾酮類藥物對鸚鵡熱衣原體的胞內(nèi)活性低于四環(huán)素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物有關［16-17］。因此對于有鳥類或家禽接觸史，高度懷疑鸚鵡熱衣原體感染的患者，盡早使用四環(huán)素類藥物如多西環(huán)素或米諾環(huán)素，而非氟喹諾酮類藥物。當四環(huán)素類藥物存在禁忌時，大環(huán)內(nèi)酯類可能是最好的選擇，尤其是孕婦和兒童?？咕幬镏委熤辽俪掷m(xù)10～14 d，以有效防止復發(fā)。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物缺乏肽聚糖，故不被推薦用于鸚鵡熱的治療，但也有單用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物后癥狀緩解的個案報道，推測β-內(nèi)酰胺類藥物可能有效或患者病情正好趨于自愈［18］。本研究1例患者使用哌拉西林他唑巴坦4 d后，體溫恢復正常，考慮患者同時還應用胸腺法新，使患者機體免疫功能得到改善，從而癥狀有所緩解，不一定是使用哌拉西林他唑巴坦的效果。

由鸚鵡熱衣原體導致的肺炎報道較少，本研究中夫妻二人同時在親戚家中接觸鴿子，先后2天因鸚鵡熱衣原體肺炎住院，考慮患者老年，1例罹患糖尿病，另1例CD4+T淋巴細胞明顯降低，存在免疫功能低下，是感染鸚鵡熱衣原體后均出現(xiàn)顯性感染的原因。本研究2例患者的臨床表現(xiàn)、相關實驗室檢查及影像學改變類似，推測發(fā)病患者感染的是同一種基因型，因而臨床特征相似。受制于檢測手段，鸚鵡熱衣原體感染常常難以明確診斷。在COVID-19背景下，對于有發(fā)熱、白細胞總數(shù)正?；蚪档?，肺部影像學表現(xiàn)等難以與其他不典型肺炎相區(qū)別，應盡快明確感染病原體，mNGS不失為一種快速、特異的檢測方法，從而為臨床治療提供精準指導，以四環(huán)素類藥物為基礎的抗感染治療方案效果良好。