王少華，侯國強(qiáng)，楊志剛，史建英，楊小剛，王曉東

1長治市婦幼保健院影像科，山西 長治 046000；2長治市婦幼保健院新生兒科

新生兒消化道畸形是指在胎兒胚胎期消化管發(fā)育異常形成的消化管擴(kuò)張、閉鎖、狹窄等異常，外科手術(shù)結(jié)論是最終確診依據(jù)［1］。臨床上新生兒消化道病變的特點(diǎn)是畸形常見，腫瘤性、炎癥性病變相對(duì)較少見［2-4］。雖然目前在新生兒消化道畸形診斷中應(yīng)用最廣泛的是超聲檢查［5］，但消化道造影檢查仍然是最直觀、快捷、簡便的檢查方法之一。在新生兒消化道造影檢查中，需要用到造影劑，理想的造影劑應(yīng)該是無刺激、無過敏反應(yīng)，檢查后患兒能夠全部排出體外，并且粘稠度適當(dāng)，圖像對(duì)比強(qiáng)，傳統(tǒng)的消化道造影是鋇餐造影，但鋇劑在新生兒及嬰幼兒應(yīng)用卻存在一定風(fēng)險(xiǎn)性。碘海醇是水溶性非離子型造影劑，具有流動(dòng)性好、不易結(jié)塊阻塞、沉淀和下行速度快等特點(diǎn)，檢查者易抽吸推注。2017年1月—2020年12月，我們對(duì)91例可疑消化道畸形新生兒施行碘海醇消化道造影，并分析造影結(jié)果和術(shù)中診斷結(jié)果的一致性，旨在探討碘海醇造影在新生兒消化道畸形診斷中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取長治市婦幼保健院收治的可疑消化道畸形新生兒91例，男68例，女23例；年齡1～25 d；體質(zhì)量1 685～4 200 g；足月兒66例，早產(chǎn)兒25例。臨床表現(xiàn)：患兒有嘔吐及納奶困難（嘔吐奶汁、糞渣樣物或膽汁樣物）、腹脹、反應(yīng)較差、無胎便或胎便延遲、腸鳴音減弱或消失等癥狀體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整的患兒；②甲亢、甲減、嚴(yán)重心肝腎功能不全的患兒；③造影檢查前3 d做過易引起腎功能改變及過敏反應(yīng)檢查的患兒。碘海醇消化道造影顯示陽性56例患兒中除1例患兒由超聲檢查證實(shí)為幽門痙攣未手術(shù)外，其余55例疑診患兒均經(jīng)外科手術(shù)并取得術(shù)中診斷結(jié)果。

1.2 碘海醇造影方法 檢查設(shè)備為日本島津Uni-Vision型數(shù)字胃腸機(jī)，試劑為碘海醇注射液（300 mgI/mL，50 mL/瓶）。所有患兒造影檢查前禁食2 h。①上消化道造影：使用碘海醇造影劑15～20 mL（食管閉鎖患兒1～2 mL造影劑就可滿足診斷要求），經(jīng)奶瓶吸吮或胃管注入，當(dāng)造影劑充滿患兒胃底時(shí)，即可以停止注入。透視下多軸位動(dòng)態(tài)觀察碘海醇通過食管、賁門、胃體、胃竇、幽門管及十二指腸的形態(tài)，擇機(jī)分別攝取正位、右側(cè)臥位及雙側(cè)斜臥位片，對(duì)有消化道梗阻征象的患兒延長造影觀察時(shí)間，變換體位多角度觀察，30 min后常規(guī)復(fù)查，必要時(shí)24 h后復(fù)查。當(dāng)考慮幽門梗阻時(shí)，右側(cè)臥位觀察幽門管并停留約3 min或以上，觀察碘海醇通過幽門管情況，同時(shí)還需要進(jìn)一步觀察胃的蠕動(dòng)情況等。對(duì)已插胃管的患兒，造影結(jié)束后將胃內(nèi)的殘余碘海醇抽出。②下消化道造影：當(dāng)考慮先天性巨結(jié)腸時(shí)，肛門插管逆行注入碘海醇造影劑30～50 mL進(jìn)行下消化道造影。結(jié)腸充盈后觀察結(jié)腸擴(kuò)張段、狹窄段及移行段，擇機(jī)分別點(diǎn)片攝取圖像，拔管后抓拍排泄期肛門及直腸下段狹窄痙攣情況。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 觀察患兒有無過敏反應(yīng)情況（有無皮膚潮紅、皮疹、瘙癢等）。造影檢查后24 h復(fù)查患兒的血清肌酐及血尿素氮值，判斷是否發(fā)生造影劑腎?。?］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用kappa檢驗(yàn)對(duì)患兒碘海醇造影結(jié)果與術(shù)中診斷結(jié)果進(jìn)行一致性分析；采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析造影前后患兒腎功能情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 碘海醇造影結(jié)果與術(shù)中診斷結(jié)果的一致性分析 造影結(jié)果：碘海醇消化道造影顯示陽性56例，假陽性2例（1例幽門肥厚經(jīng)超聲檢查證實(shí)為幽門痙攣，1例小腸閉鎖手術(shù)中證實(shí)為胎糞性腸梗阻）。陰性35例［排除消化道畸形患兒34例，假陰性1例（未見器質(zhì)性病變，手術(shù)術(shù)中證實(shí)為環(huán)狀胰腺）］。術(shù)中診斷結(jié)果：新生兒消化道畸形54例（先天性幽門狹窄22例，十二指腸梗阻7例，食道閉鎖5例，小腸閉鎖狹窄4例，食管裂孔疝2例，環(huán)狀胰腺1例，腸旋轉(zhuǎn)不良4例，先天性肛門閉鎖4例，先天性巨結(jié)腸5例），碘海醇造影診斷新生兒消化道畸形靈敏度為96.4%，特異度為97.1%，與術(shù)中診斷結(jié)果比較具有高度的一致性（kappa值=0.952）。

2.2 碘海醇造影后患兒不良反應(yīng) 所有患兒中，未見皮疹、皮膚發(fā)紅等皮膚反應(yīng)，未見患兒寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，也未發(fā)生喉頭水腫、休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)，無造影劑腎病發(fā)生。

2.3 碘海醇造影前后患兒腎功能比較 收集造影前后兩次腎功能結(jié)果的患兒共計(jì)38例?；純涸煊扒把寮◆担?5.19±21.05）μmol/L，24 h后血清肌酐值（55.38±20.35）μmol/L，造影前后比較（P>0.05）；患兒造影前血尿素氮值（4.54±2.35）mmol/L，24 h后血尿素氮值（4.67±2.15）mmol/L，造影前后比較（P>0.05）。

3 討論

消化道鋇餐造影是消化道疾病傳統(tǒng)、基礎(chǔ)且直觀的檢查方法，但其在新生兒及嬰幼兒應(yīng)用卻存在一定風(fēng)險(xiǎn)性。消化道鋇餐造影有以下缺點(diǎn)：①在實(shí)際操作過程中，由于食道與氣管的解剖關(guān)系緊鄰，加之新生兒哭鬧、無自主控制力，避免造影劑誤吸入患兒肺內(nèi)一直是新生兒消化道造影操作中的難題。胃—食管反流、食道閉鎖合并氣管瘺患兒造影過程中，若引起反流、誤吸，則造成鋇劑吸入性肺炎［7］。李海霞等［8］發(fā)現(xiàn)，食管造影檢查過程中硫酸鋇誤吸并造成的鋇劑吸入性肺炎，經(jīng)隨訪兩年，患兒生長發(fā)育基本正常，但易患肺炎。②在新生兒消化道畸形患兒中腸梗阻是多數(shù)共同癥狀，鋇餐造影是禁忌證。③腸狹窄、腸閉鎖、先天性巨結(jié)腸患兒鋇劑如果長期滯留于腸道中，特別是腸道憩室中，嚴(yán)重者可形成鋇石，鋇石不易排出，容易加重腸梗阻［9］。文獻(xiàn)［10］報(bào)道，硫酸鋇造影致腸梗阻死亡1例，雖然報(bào)道涉及成人病例，但其在新生兒應(yīng)用要更加謹(jǐn)慎。

碘海醇是水溶性非離子型造影劑，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)食道閉鎖、胃—食管返流及氣管食管瘺等病癥患兒不用擔(dān)心少量造影劑嗆入氣管及肺內(nèi)（造影過程中仍要少量注入緩慢觀察，如發(fā)現(xiàn)少量嗆入可立即終止檢查），即使是少量造影劑進(jìn)入氣管或肺內(nèi)，也不會(huì)引起梗阻、窒息。本組病例中1例食道閉鎖患兒檢查過程中少量碘海醇嗆入患兒氣管，3 d后復(fù)查胸部X線片均完全吸收。②患兒有消化道穿孔伴出血時(shí)碘海醇也可通過患兒血液循環(huán)經(jīng)腎臟排出體外。在梗阻部位顯示診斷明確后可回抽，碘海醇少量滯留腹腔不影響患兒傷口愈合，不會(huì)造成腹腔污染或腸道粘連，不會(huì)加重患兒腸梗阻癥狀［11-12］。③碘海醇具有流動(dòng)性好、不易結(jié)塊阻塞及沉淀、患兒容易吞食、檢查者易抽吸推注等特點(diǎn)，檢查者操作簡單。④新生兒中高位肛門直腸畸形術(shù)前也可通過膀胱尿道逆行造影判斷是否合并存在瘺管畸形，為根治性手術(shù)或避免二次手術(shù)制定指導(dǎo)方案［13］。⑤碘海醇具有對(duì)比強(qiáng)、下行速度快的特點(diǎn)，可以清晰顯示患兒消化道的輪廓、形態(tài)及病灶位置，影像質(zhì)量高［14］。碘海醇已經(jīng)在CT增強(qiáng)掃描領(lǐng)域有大量血管內(nèi)的臨床應(yīng)用，但用于體腔造影方面卻報(bào)道較少，用于血管內(nèi)的不良反應(yīng)主要集中于過敏反應(yīng)及對(duì)腎功能影響［15］。

本研究顯示，海醇造影診斷新生兒消化道畸形靈敏度為96.4%，特異度為97.1%，與術(shù)中診斷結(jié)果比較具有高度的一致性，提示碘海醇造影在新生兒消化道畸形中的應(yīng)用有診斷價(jià)值。本研究還顯示，38例新生兒碘海醇造影前后血清肌酐及血尿素氮比較無差異，可以認(rèn)為碘海醇造影不影響患兒腎功能，這與吳德紅等［16］的研究結(jié)果相似，但吳德紅等的研究樣本是嬰幼兒，略區(qū)別于本研究樣本新生兒。文獻(xiàn)［17］報(bào)道，口服碘造影劑引起過敏反應(yīng)2例。據(jù)筆者觀察，不同于血管內(nèi)的應(yīng)用，碘海醇進(jìn)入患兒消化道后，隨著時(shí)間的推移，大部分造影劑最終會(huì)進(jìn)入結(jié)腸并經(jīng)肛門排出，只有極少部分會(huì)經(jīng)腸道黏膜吸收入血液并最終經(jīng)腎臟排泄。研究［18］顯示，碘海醇進(jìn)入血液后與血漿蛋白結(jié)合極少，腎臟可以原型濾過但不被重吸收，最終以原型分子隨尿排出。俞剛等［19］發(fā)現(xiàn)，碘海醇支氣管造影未見過敏反應(yīng)，患兒安全性高，此結(jié)果與本研究結(jié)果一致。對(duì)于有腸梗阻癥狀的患兒，造影結(jié)束后，可經(jīng)胃管回抽胃內(nèi)殘留造影劑，縮短碘海醇在胃腸道內(nèi)的停留時(shí)間，經(jīng)此操作，本研究無一例患兒發(fā)生過敏反應(yīng)。因此，可以認(rèn)為碘海醇在消化道體腔造影的應(yīng)用比在血管內(nèi)的應(yīng)用更安全。最后，筆者體會(huì)碘海醇造影在新生兒消化道檢查主要的局限性是流動(dòng)性強(qiáng)，流速快，造成如竇道、瘺管等細(xì)小X線造影征象把握有時(shí)相對(duì)較困難，檢查時(shí)要迅速點(diǎn)片攝影，以免遺漏典型X線征象。

總之，碘海醇造影在新生兒消化道畸形中的應(yīng)用有診斷價(jià)值，其與術(shù)中診斷結(jié)果具有高度的一致性，且患兒無不良反應(yīng)，安全性高。