阮曉蘭，蔣偉

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541000)

0 引言

鼻咽癌是常見(jiàn)的頭頸部惡行腫瘤之一，我國(guó)南方發(fā)病率最高，并以未分化型多見(jiàn)[1]。因解剖位置的獨(dú)特性，治療上以放化療為主，早期單純放療疾病控制好，特別是在現(xiàn)代調(diào)強(qiáng)放療時(shí)代，局部控制率可達(dá)90%，局部晚期標(biāo)準(zhǔn)治療方案以順鉑同期放化療為主，但化療相關(guān)毒性反應(yīng)不容小覷，且局部控制率明顯下降為75-80%[2,3]。仍有約30%的患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)，且50%局部復(fù)發(fā)患者同時(shí)伴有明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4,5]。對(duì)于提高鼻咽癌患者包括綜合治療后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者生存期和減少毒性反應(yīng)仍是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

有研究顯示鼻咽癌組織中高度表達(dá)EGFR或VEGFR，預(yù)示與疾病的不良預(yù)后相關(guān)，同時(shí)也為鼻咽癌的靶向治療提供了依據(jù)[6-9]。分子靶向治療具有高效低毒性，在殺傷腫瘤的同時(shí)減少對(duì)正常組織的傷害。本文將從以下幾個(gè)方面的研究進(jìn)行概述。

1 表皮生長(zhǎng)因子(EGFR)單克隆抗體

表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)是一個(gè)跨膜的糖蛋白。EGFR相互作用激活Ras-Raf-MEK-ERK信號(hào)通路，發(fā)揮多種重要的生物學(xué)作用，如細(xì)胞凋亡、細(xì)胞生長(zhǎng)、細(xì)胞分化和細(xì)胞轉(zhuǎn)化[10,11]。EGFR在非角化型鼻咽癌組織中表達(dá)率達(dá)80%以上，這個(gè)發(fā)現(xiàn)推動(dòng) 了EGFR抑制劑的發(fā)展。

西妥昔單抗是最早用于臨床的表皮生長(zhǎng)因子抑制劑，于2006年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于頭頸部惡性腫瘤的治療，在2016年NCCN指南中提出可聯(lián)合卡鉑用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌一線治療。2005年一項(xiàng)多中心II期臨床研究中，西妥昔單抗聯(lián)合卡波治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌，客觀反應(yīng)率為11.7%，疾病控制率60%，中位疾病進(jìn)展時(shí)間2.9月，3-4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為31 (51.7%)，其中19 (31.7%)與西妥昔相關(guān)[12]。2012年Ma等人的進(jìn)一步II期臨床研究中，納入30名局部晚期初診鼻咽癌患者，在順鉑同期放化療中加入西妥昔單抗，與歷史數(shù)據(jù)相比，2年無(wú)進(jìn)展生存期86.5%明顯提高，主要毒性為皮膚粘膜反應(yīng)，3-4級(jí)皮炎發(fā)生率達(dá)87%[13]。另外，早在2007年，中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局已通過(guò)將尼妥珠單抗作為局部晚期鼻咽癌與放療同時(shí)使用的單抗。證據(jù)來(lái)源于同年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心II期臨床試驗(yàn)，137例局部晚期患者分為單純放療組和聯(lián)合尼妥珠治療組，放療+尼妥珠單抗 較單獨(dú)放療3年總生存率(84.29% vs 77.61%，P＜0.05)明顯提高，且不良反應(yīng)輕微[14]。所有這些研究證實(shí)相對(duì)于化療聯(lián)合同期放療用于鼻咽癌的治療，靶向治療聯(lián)合放療毒副反應(yīng)方面有極大的優(yōu)勢(shì)，而療效不差于同期放化療。這就解決了部分患者不能耐受化療的情況。因此，2010年中國(guó)版腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南建議在晚期鼻咽癌的治療中加入放療+尼妥珠單抗的內(nèi)容。

2 小分子絡(luò)氨酸(TKI)激酶抑制劑

小分子TKI在鼻咽癌中的研究極少，缺乏證實(shí)療效的數(shù)據(jù)。吉非替尼和厄洛替尼是小分子抗EGFR藥物，2007年和2012年香港的2項(xiàng)II期相關(guān)試驗(yàn)中，病人均未獲得完全緩解，僅在一定程度上控制疾病進(jìn)展，其中厄洛替尼維持治療與化療相比生存期沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)[15,16]。該報(bào)道指出，在晚期鼻咽癌患者中中斷化療是不明智的選擇，所以，不建議在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌中使用吉非替尼或厄洛替尼行進(jìn)一步研究。

3 抗血管生成(VEGF)抑制劑

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF 受體(VEGFR)的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)，VEGF-VEGFR 相互作用激活信號(hào)級(jí)聯(lián)，促進(jìn)了血管生成、腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[17-18]。

貝伐珠單抗是一類大分子VEGF抑制劑，在放射治療腫瘤學(xué)組0615多中心II期臨床研究中，在44例局部晚期鼻咽癌患者的標(biāo)準(zhǔn)同步放化療中加入貝伐珠單抗，未出現(xiàn)3-4級(jí)不良反應(yīng)，4級(jí)血液學(xué)毒性發(fā)生率少，2年總生存率為91%，2年無(wú)進(jìn)展生存率75%，2年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存90.8%，2年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存83.7%。研究得出結(jié)論貝伐珠單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)同步放化療治療局部晚期鼻咽癌可行，并可能減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[19]。然而另一方面，也有人質(zhì)疑其統(tǒng)計(jì)方法的可行性。

相比大分子抗血管生成藥物的研究，小分子VEGFR抑制劑在鼻咽癌中的研究相對(duì)更多。從最開(kāi)始2007索拉菲尼應(yīng)用于多線治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌或鼻咽癌，1例達(dá)到病情緩解，2例患者死亡，而研究認(rèn)為死亡原因或與索拉菲尼無(wú)關(guān)[20]。2011年舒尼替尼治療多線失敗后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌，因致死性出血事件導(dǎo)致試驗(yàn)提前終止[21,22]。人們開(kāi)始意識(shí)到，結(jié)合VEGFR抑制劑并不直接殺傷腫瘤細(xì)胞而是通過(guò)阻斷血管生成使腫瘤細(xì)胞乏養(yǎng)壞死的作用機(jī)制，認(rèn)為抗VEGFR致死性大出血的共同機(jī)制是包繞或侵犯血管壁的腫瘤組織因藥物作用壞死后暴露了血管缺損，導(dǎo)致大出血的發(fā)生[21,22]。這一發(fā)現(xiàn)也在其他研究得到了證實(shí)[23]，并在腫瘤靶向治療中引起重視，對(duì)臨床實(shí)踐和今后的靶向治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)的知道意義。所以在2018年香港大學(xué)的一項(xiàng)II期臨床研究中，使用阿西替尼治療多線化療失敗后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌，排除腫瘤侵犯或包繞血管的病人后，在安全性評(píng)估中，出血發(fā)生率極度降低，僅存在1-2級(jí)出血事件，未發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)死亡或致死性出血事件，療效評(píng)估3個(gè)月疾病控制率達(dá)78.4%，中位無(wú)進(jìn)展生存5個(gè)月，和中位總生存10.4個(gè)月，這一研究顯示出VEGF抑制劑在鼻咽癌的治療中顯示初步的抗腫瘤活性和可控的安全性[24]。

4 結(jié)語(yǔ)

總體而言，對(duì)靶向藥物的研究主要是針對(duì)晚期鼻咽癌，目前還沒(méi)有相關(guān)的VEGF抑制劑獲批用于鼻咽癌的治療，針對(duì) VEGF / VEGFR的分子靶向療法僅在小樣本復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者提供有限的生存益處?，F(xiàn)有靶向治療研究樣本量小，缺乏III 期試驗(yàn)和隨訪時(shí)間短，是復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者進(jìn)行分子靶向治療研究的主要缺點(diǎn)。此外，在進(jìn)行分子靶向治療之前和之后缺乏對(duì)生活質(zhì)量的評(píng)估是另一個(gè)缺點(diǎn)。所有這些缺點(diǎn)共同導(dǎo)致無(wú)法得出令人信服的結(jié)論。但是針對(duì)已存在的II期臨床試驗(yàn)來(lái)了說(shuō)，靶向治療在鼻咽癌的治療中已有部分成效，進(jìn)一步的聯(lián)合治療或設(shè)計(jì)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)靶向治療療效是可行的。

因此，就目前而言，分子靶向治療在復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者中的作用仍有待進(jìn)一步研究。未來(lái)的研究方向可能包括細(xì)胞毒性化療±舊/新分子靶向療法±免疫療法的組合。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的最佳治療方法應(yīng)針對(duì)：(i)誘導(dǎo)良好的腫瘤反應(yīng)(臨床，放射學(xué)和組織學(xué))，(ii)與藥物相關(guān)的不良事件最少，以及(iii)降低進(jìn)一步的局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的發(fā)生率。