劉文峰 周琳 徐天亮 易槐明 王勇 王謙信

常山縣位于浙江省西部山區(qū)，是浙江省結(jié)核病高疫情地區(qū)。因縣域內(nèi)山路較多，道路崎嶇，一些偏遠村莊到縣城需3個小時的車程，給部分結(jié)核病患者到縣人民醫(yī)院(結(jié)核病診治定點醫(yī)院)就醫(yī)帶來了困難。2016年12月常山縣啟動“移動結(jié)核門診”服務(wù)，于2017年1月正式實施，由常山縣疾病預(yù)防控制中心與常山縣人民醫(yī)院結(jié)核病防治門診的醫(yī)生，每個月至少1次為因年老體弱、經(jīng)濟困難、行動不便或其他原因而中斷治療的結(jié)核病患者取痰、采血檢驗肝腎功能、送藥、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、健康教育及心理疏導(dǎo)等開展的服務(wù)。此服務(wù)增加了結(jié)核病防治醫(yī)生與患者聯(lián)系的緊密性，提高了中斷治療患者的治療成功率。另外，“移動結(jié)核門診服務(wù)”提高了肺結(jié)核診療服務(wù)的可及性，增加了縣級結(jié)核病診療機構(gòu)的輻射面，縣級醫(yī)生可以直接到結(jié)核病患者家中治療；進一步將結(jié)核病防控業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理單位、診療醫(yī)院、督導(dǎo)隨訪機構(gòu)緊密結(jié)合起來。本研究旨在分析此服務(wù)實施后的實施效果，為偏遠山區(qū)、海島地區(qū)結(jié)核病患者管理提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

從《“移動結(jié)核門診”服務(wù)每月入戶服務(wù)登記表》中，導(dǎo)出2017—2019年實施“移動結(jié)核門診”服務(wù)的患者例數(shù)以及例次數(shù)。 從《結(jié)核病專報系統(tǒng)》中收集2013—2019年常山縣實施“移動結(jié)核門診”服務(wù)前后結(jié)核病患者登記數(shù)、人口數(shù)、治愈患者數(shù)、病原學(xué)陽性患者數(shù)、完成療程患者數(shù)、病原學(xué)陰性患者數(shù)、中斷治療患者數(shù)。

二、方法

通過描述性研究，對常山縣實施“移動結(jié)核門診”服務(wù)前后，結(jié)核病患者發(fā)病與治療管理等指標進行評價。以實施此服務(wù)前4年(2013—2016年)及實施后3年(2017—2019年)的各項觀察數(shù)據(jù)進行對比。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

使用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、“移動結(jié)核門診”服務(wù)實施情況

2017—2019年常山縣共開展“移動結(jié)核門診”服務(wù)36輪，服務(wù)患者146例，累計服務(wù)263例次，其中2017年服務(wù)129例次，2018年服務(wù)81例次，2019年服務(wù)53例次。接受1例次服務(wù)的患者有86例，占所有患者的58.90%，最多接受6例次服務(wù)的患者僅1例，占0.69%。見表1。

表1 2017—2019年實施“移動結(jié)核門診”服務(wù)的患者基本情況

二、“移動結(jié)核門診”服務(wù)實施前后的效果評價(表2)

1.登記發(fā)病率：結(jié)核病患者登記發(fā)病率由實施前的118.31/10萬下降至實施后的99.25/10萬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.54，P=0.000)。

表2 實施“移動結(jié)核門診服務(wù)”前后患者發(fā)病與治療管理情況

2.治愈率：病原學(xué)陽性結(jié)核病患者治愈率由實施前的87.47%上升到實施后的94.12%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.91，P=0.002)。

3.完成療程率：病原學(xué)陰性結(jié)核病患者完成療程率由實施前的88.89%上升到實施后的93.83%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.28，P=0.007)。

4.中斷治療率：結(jié)核病患者中斷治療率由實施前的20.45%下降到實施后的19.57%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.22，P=0.639)。

5.中斷治療患者的治療成功率：通過實施“移動結(jié)核門診”服務(wù)，曾經(jīng)中斷治療的結(jié)核病患者重新開始治療并完成療程。曾經(jīng)中斷治療結(jié)核病患者治療成功率由實施前的52.14%上升到實施后的93.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=69.38，P=0.000)。

討 論

我國結(jié)核病防控形勢依然嚴峻，據(jù)世界衛(wèi)生組織[1]統(tǒng)計，2019年全球范圍內(nèi)約有996萬例新發(fā)結(jié)核病患者，我國結(jié)核病新發(fā)患者約為83.3萬例，發(fā)病率為58/10萬，占全球新發(fā)患者數(shù)的8.4%，是全球第三大結(jié)核病高負擔國家，同時也是全球第二大耐藥結(jié)核病高負擔國家，占比為14%。肺結(jié)核患者多為經(jīng)濟困難人群，同時又由于交通不便，缺乏疾病防治知識，易造成就診延遲,病情相對較重,出現(xiàn)中斷治療，進而加重其經(jīng)濟負擔和削弱其行動能力[2]，極易成為重要傳染源、耐藥及難治患者，是結(jié)核病控制的難點與挑戰(zhàn)[3]。對中斷治療患者開展“移動結(jié)核門診”服務(wù)，提高其治愈率或完成療程率，有較大的應(yīng)用價值。

“移動結(jié)核門診”服務(wù)實施后，患者登記發(fā)病率下降，原因可能是此服務(wù)通過抓住“關(guān)鍵少數(shù)”、緊密聯(lián)系中斷治療患者，促使患者繼續(xù)完成治療；從而減少傳染源，進而降低結(jié)核病患者登記發(fā)病率。社會經(jīng)濟水平是結(jié)核病發(fā)病的重要社會決定因素，地區(qū)的經(jīng)濟水平和結(jié)核病疫情存在負相關(guān)[4-6]。一項研究發(fā)現(xiàn)[7]，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)與結(jié)核病發(fā)病率呈線性關(guān)系，GDP每增加1倍，結(jié)核病發(fā)病率將下降38.5%。本研究結(jié)果顯示，實施此服務(wù)前后結(jié)核病患者登記發(fā)病率分別為118.31/10萬、99.25/10萬，高于江蘇省連云港市[8]，低于四川省甘孜藏族自治州[9]，這可能與常山縣經(jīng)濟水平低于連云港高于甘孜藏族自治州有關(guān)。

“移動結(jié)核門診”服務(wù)實施后，病原學(xué)陽性患者治愈率、病原學(xué)陰性患者完成療程率、中斷治療患者治療成功率等作為患者治療管理質(zhì)量的衡量指標都顯著上升，說明此項服務(wù)使患者治療管理工作有所增強。此服務(wù)的亮點是為因年老體弱、行動不便、經(jīng)濟困難而中斷治療的患者提供上門入戶的取痰、采血檢驗肝腎功能、送藥、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、健康教育及心理疏導(dǎo)等服務(wù)。實施服務(wù)前后，患者中斷治療率無變化，可能與該服務(wù)未及時發(fā)現(xiàn)漏服藥患者有關(guān)，提示應(yīng)加強信息化技術(shù)在結(jié)核病防治中的應(yīng)用，以便“移動結(jié)核門診”服務(wù)發(fā)揮更大作用[10]。

綜上所述，“移動結(jié)核門診”服務(wù)實施以來效果顯著，可以降低結(jié)核病患者登記發(fā)病率，減少傳染源，提高患者治愈率、完成療程率，可以在其他地區(qū)推廣、試行。特別是在偏遠山區(qū)、海島等交通不便、結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)輻射面不廣泛的地方，是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)的有效補充。當然，常山縣結(jié)核病防治工作所取得的成績，也得益于政府的不斷投入、中國衛(wèi)生部-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項目(中蓋項目)三期的實施。建議繼續(xù)實施并推廣“移動結(jié)核門診”服務(wù)，加強患者的發(fā)現(xiàn)與管理，建立減少結(jié)核病患者經(jīng)濟負擔的長效機制，廣泛深入開展健康教育工作，提高民眾結(jié)核病防治知識水平，降低就診延遲、提高患者治療依從性，值得進一步研究與推廣。

志謝感謝浙江省傳染病疫苗與預(yù)防控制研究重點實驗室開放基金對本項研究的資助。