趙楠，李靜*，張瑤

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院內(nèi)一科，天津 300193)

1 病例報告

患者女，54歲，2019年6月14日來診。主訴：左側(cè)口角歪斜10天。病史：1年前無明顯誘因出現(xiàn)耳鳴，未系統(tǒng)治療，近半年自覺耳鳴加重，遂于5月31日就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻喉門診，查顱腦MR考慮左側(cè)聽神經(jīng)腫瘤，遂行住院治療，于6月4日行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)口角歪斜，眼瞼閉合不全，經(jīng)輸液治療后，未見明顯好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳，為進一步治療收入我病區(qū)?？滔拢荷袂?，精神可，語言清晰流利，左側(cè)口角歪斜，鼓腮漏氣，左側(cè)眼瞼閉合不全，左額紋消失，不能抬眉，眼干，時有頭痛，體倦乏力，少氣懶言，納差，寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，有瘀斑，苔白膩，脈弦細(xì)。House-Brackmann分級量表總體評分為 V級。

中醫(yī)診斷：面癱?。蛔C型診斷：氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)損傷。治療原則：益氣扶正，活血化瘀。針刺取穴：百會、四神聰、水溝、承漿，左側(cè)睛明、陽白及面部陽明經(jīng)筋，右側(cè)合谷。操作：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，采用 0.30 mm×40 mm 毫針，百會、四神聰行捻轉(zhuǎn)法平補平瀉；水溝、承漿向上斜刺、淺刺2-3分；睛明囑患者閉眼，緊貼眶緣直刺；陽白一穴四針，針尖與表皮呈 15°角分別向上星、頭維、攢竹、絲竹空方向斜刺；合谷穴垂直刺入，得氣即可；按照陽明經(jīng)筋循行路線在地倉與頰車、下關(guān)與迎香之間排刺、淺刺2-3分，每針間隔 0.5-1寸，視患處部位大小調(diào)整針的數(shù)目與間距，以上穴位均刺入即可，不予強刺激手法，留針 30 min。起針后，取左側(cè)陽白、顴髎刺絡(luò)拔罐，使用一次性采血針輕刺陽白、顴髎穴3～5下，出血1～3mL，1號罐吸拔3分鐘后取下。每天一次，每周治療5次。治療3周后，左眼瞼閉合不全較前改善，左額紋較前改善，左口角低垂，鼓腮漏氣，納可，寐安，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦，好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)在門診接受針刺治療，因患者怕疼，停刺絡(luò)拔罐。治療10周后左側(cè)額紋及鼻唇溝基本恢復(fù)正常，左眼上瞼稍用力即可完全閉合，眼干已無，左側(cè)嘴角閉口時無明顯低垂，僅在發(fā)笑時稍有低垂，鼓腮不漏氣，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦，House-Brackmann 分級量表總體評分Ⅱ級。

2 按

本案例為聽神經(jīng)瘤術(shù)后損傷面神經(jīng)所引發(fā)的面癱，患者術(shù)后損傷元氣，氣虛無力推動血行，瘀血阻于脈絡(luò)，氣血不能濡養(yǎng)，故局部肌肉馳長失用。氣虛故見體倦乏力、少氣懶言、納差；瘀血阻絡(luò)，故見頭痛、失眠。故當(dāng)治以益氣扶正，活血化瘀為法。取穴以面部足陽明經(jīng)筋循行部位為主，經(jīng)筋行于體表，治療宜輕刺、淺刺。另外，淺刺具有扶正祛邪的效果，《靈樞·終始》載“淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨出其邪氣”[1]，《醫(yī)學(xué)入門》也說“補則輕淺而針，從衛(wèi)取氣，從其衛(wèi)氣隨之于后濟其虛。”[2]故局部用多針淺刺法，沿陽明經(jīng)筋分布排刺、淺刺，以激發(fā)脾胃之氣，化生氣血榮養(yǎng)面部，發(fā)揮補氣行血，祛瘀通絡(luò)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，面神經(jīng)分支從表面進入肌肉并分布在肌肉表面[3]，有研究表明，針刺可改善面部血液循環(huán)，促進炎癥、水腫的消退和功能的恢復(fù)[4]，故選擇淺刺手足陽明經(jīng)穴可直達病所，對面神經(jīng)有良好的調(diào)整作用，使受損的神經(jīng)纖維得到有效的恢復(fù)。絲竹空、攢竹、陽白穴分別為眼輪匝肌、枕額肌運動點，頰車、顴髎、太陽穴分別為頰肌、上唇提肌、眼肌運動點，水溝、地倉、承漿穴分別為提上唇肌、口輪匝肌、下唇方肌運動點穴位，通過針刺這些穴位促進肌肉收縮，有助于提高面部神經(jīng)興奮性[5]，從而改善眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、口角偏歪等癥狀。

陽白穴一針?biāo)耐?，有宣散局部氣血，改善眼瞼閉合不全、閉目露睛的功效；針刺睛明穴可有效改善眼瞼閉合不全，是李靜主任治療面癱病眼瞼閉合不全的經(jīng)驗用穴，二者相輔相成。水溝、承漿分別位于督脈和任脈上，督脈為陽脈之海，任脈為陰脈之海，二穴合用可通調(diào)任督，調(diào)和陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)。顴髎、地倉刺絡(luò)拔罐可以祛局部阻滯之瘀血，瘀血去則氣血可通，治療口角歪斜、流涎。百會為督脈穴位，與經(jīng)外奇穴四神聰合用，可起安神定志，調(diào)養(yǎng)腦絡(luò)，活血化瘀之效，治療其頭痛及失眠的癥狀。“面口合谷收”，合谷穴善治頭面諸疾，采取巨刺法，可奏平衡陰陽，通絡(luò)活血之功。

李靜主任認(rèn)為，周圍性面癱的治療，尤其是面癱后期，對患側(cè)局部應(yīng)以多針淺刺為宜，不宜用重手法及電針等強刺激，否則可能會引起患側(cè)面肌痙攣，即面癱的“倒錯”現(xiàn)象。因為面癱后期，久病氣血虧虛，局部筋脈失于濡養(yǎng)，強刺激反而損傷經(jīng)氣，消耗氣血，導(dǎo)致患側(cè)肌肉萎縮、攣縮而出現(xiàn)口角反牽向患側(cè)。虛癥禁瀉法，不宜深重強刺激，以免瀉過而更虛，傷其經(jīng)絡(luò)，使病情加重，淺刺法屬微量刺激，更為適宜。且面癱病程較長，影響患者的生活質(zhì)量及情緒，深刺穴位，患者針感明顯，反應(yīng)劇烈，耐受程度低；淺刺法針刺深度較淺、針感弱、疼痛小，更易于被患者接受。楊麗霞等[6]也主張面癱療程在1個月以上的患者應(yīng)停用電針，以免造成面癱倒錯現(xiàn)象，或面肌的聯(lián)帶反應(yīng)。

另外，淺刺具有扶正祛邪的效果，《靈樞·終始》載“淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨出其邪氣”，患處因瘀血阻滯，失于濡養(yǎng)，故用淺刺法可發(fā)揮衛(wèi)氣之作用，溫煦皮腠，祛除邪氣，而不傷氣血?！夺t(yī)學(xué)入門》也說“補則輕淺而針，從衛(wèi)取氣，從其衛(wèi)氣隨之于后濟其虛?！币虼耍娌垦ㄎ粦?yīng)該淺刺且手法宜輕。

多針淺刺法治療面癱，有益氣扶正，化瘀通絡(luò)之效，守法不移，終獲佳效。但患者面神經(jīng)受到實質(zhì)性損傷，只能最大限度的改善其癥狀，調(diào)整全身狀態(tài)，不能完全恢復(fù)原狀。