劉珊彤，曹志偉，趙鶴，時棟，米曉琳，陳宜靜，趙迪

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004

腺樣體和扁桃體是位于鼻咽的一群淋巴組織，也是咽淋巴環(huán)（Waldeyer淋巴環(huán)）的主要組成部分，作為上呼吸道的生理自然防御機制，抵抗吸入的過敏原和微生物。腺樣體或扁桃體肥大是患兒最常見的疾病之一，腺樣體及扁桃體出生后即存在，一般在6歲左右時達到峰值，后逐漸萎縮，當(dāng)長期受到慢性炎癥刺激時，會導(dǎo)致腺樣體及扁桃體的病理性增生。當(dāng)腺樣體肥大嚴(yán)重堵塞后鼻孔或扁桃體肥大堵塞口咽腔時，就會發(fā)生上氣道阻塞，會擾亂患兒正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致夜間慢性間歇性缺氧，產(chǎn)生一系列的癥狀，如張口呼吸、睡眠打鼾、持續(xù)鼻塞等［1］。如長期的睡眠乏氧，將出現(xiàn)如身材矮小、腺體面容、心律失常、心理問題、學(xué)習(xí)困難、記憶力下降等嚴(yán)重的全身癥狀［2-3］。手術(shù)作為腺樣體或扁桃體肥大主要的治療方式，旨在解除上呼吸道梗阻，從而改善睡眠乏氧。臨床上對于患兒術(shù)后恢復(fù)效果的評價，最常用的是癥狀學(xué)評價及睡眠監(jiān)測，但由于國內(nèi)睡眠監(jiān)測設(shè)備有限、專業(yè)醫(yī)護人員不足，滿足不了對所有的患兒進行術(shù)后隨診和復(fù)查的需求，因此需要尋找一種簡單易行、客觀準(zhǔn)確的術(shù)后評價標(biāo)準(zhǔn)。因患兒無法準(zhǔn)確表達不適癥狀，為臨床疾病的診斷增加了一定難度，因此多依賴于輔助檢查結(jié)果。血常規(guī)作為臨床上最常見的血液檢驗分析，通過觀察血細(xì)胞的形態(tài)、分布、數(shù)量的變化來判斷病情的發(fā)生發(fā)展，是一種操作難度低、回報速度快的檢驗方式，為患兒的生長發(fā)育、疾病診斷、術(shù)后療效評價等方面提供了重要的線索［4-5］。本研究通過觀察100例患兒腺樣體/扁桃體切除術(shù)后血常規(guī)變化，尋找術(shù)后產(chǎn)生這樣變化的臨床意義?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3—12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的腺樣體/扁桃體肥大患兒100例，男60例，女40例；年齡2歲6月～11歲，平均年齡（5.00±1.96）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以“睡眠打鼾伴張口呼吸”為主訴的患兒，且術(shù)前經(jīng)鼻咽側(cè)位像或電子鼻咽鏡明確診斷腺樣體或扁桃體肥大，且具備手術(shù)指征；②術(shù)前臨床資料完善；③術(shù)后1個月定期復(fù)診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻喉科門診且術(shù)后血常規(guī)完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前或者術(shù)后復(fù)診時有上呼吸道炎癥表現(xiàn)（特別是發(fā)熱）或口服消炎藥物；②術(shù)前或者術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)劇烈嘔吐、腹瀉等急性??；③患有先天性心臟病、腎臟系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等先天性或慢性疾??；④患有自身免疫性疾病或免疫缺陷??；⑤術(shù)前或者術(shù)后1周內(nèi)做過其他手術(shù)或在交通事故中手術(shù)或身體其他部位的感染；⑥喉痙攣、喉水腫、聲帶麻痹、癲癇或神經(jīng)肌肉疾病等；⑦術(shù)后失訪、不愿配合治療的患兒或家屬。所有患兒根據(jù)術(shù)前過敏原檢測結(jié)果（排除7例未測患兒）分為過敏原陽性組（55例）、過敏原陰性組（38例），過敏原陽性組又按照過敏原類別分為呼吸類過敏原（A組）24例（43.6%）、食物類過敏原（B組）15例（27.3%）、兩者都有16例（C組）。本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患兒及其家屬均知情同意。

1.2 治療及復(fù)診100例患兒均行腺樣體或扁桃體肥大切除術(shù)，且術(shù)后1個月左右（25～40 d）門診復(fù)診。

1.3 血常規(guī)檢測 取無菌全靜脈血2～4 mL，置于真空無菌檸檬酸鈉抗凝管中，采用血細(xì)胞分析儀檢測，記錄白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、淋巴細(xì)胞百分比（L%）、單核細(xì)胞百分比（MO%）、嗜酸性粒細(xì)胞百分比（EO%）、嗜堿細(xì)胞百分比（BA%）、中性粒細(xì)胞絕對值（N）、淋巴細(xì)胞絕對值（L）、單核細(xì)胞絕對值（MO）、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值（EO）、嗜堿細(xì)胞絕對值（BA）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均血紅蛋白含量（MCH）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、血小板（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板壓積（PCT）、血小板分布寬度（PDW）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。術(shù)前術(shù)后血常規(guī)采用中位數(shù)（四分位間距）來描述，配對樣本間經(jīng)Wilcoxon符號秩和檢驗、兩獨立樣本間Mann-WhitneyU檢驗、多個獨立樣本間經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手 術(shù) 前 后WBC分 別 為7.1（2.2）×109、7.4（2.6）×109g/L，N%分 別 為38.5（15.3）%、40.4（14.8）%，L百 分 比 分 別 為49.7（15.6）%、48.3（13.9）%，MO%分別為7.5（2.8）%、7.3（2.2）%，EO%分別為2.3（1.8）%、2.3（1.9）%，BA百分比分別為0.4（0.3）%、0.5（0.3）%，N分別為2.9（1.6）×109、2.9（1.4）×109g/L，L分別為3.4（1.4）×109、3.60（1.4）×109g/L，MO分別為0.5（0.2）×109、0.5（0.3）×109g/L，EO分別為0.17（0.14）×109、0.17（0.12）×109g/L，BA分別為0.03（0.02）×109、0.03（0.02）×109g/L，RBC分別為4.6（0.5）×1012、4.7（0.6）×1012g/L，HGB分別為129（13）×109、129（13）×109g/L，HCT分別為38.4（3.8）%、38.1（3.6）%，MCV分別為83（4.8）、83（4.0）fL，MCH分別為28.0（1.5）、27.9（1.6）pg，MCHC分別為336（11.0）、337（11.5）g/L，RDW分別為13.4（1.3）%、13.5（1.1）%，PLT分別為277.5（65）×109、289.5（75.8）×109g/L，MPV分別為6.5（1.1）、7.5（1.0）fL，PCT分別為0.2（0.1）%、0.2（0.1）%，PDW分別為16（0.6）%、16.1（0.6）%，手術(shù)前后EO%、EO、HCT、MCV、RDW、MPV、PCT、PDW比較，P均＜0.05。

過敏原陽性組手術(shù)前后EO%分別為2.6（2.6）%、2.7（2.4）%，EO分別為0.20（0.18）×109、0.19（0.19）×109g/L；過敏原陰性組EO%分別為2.1（0.9）%、1.7（1.1）%，EO分別為0.15（0.09）×109、0.13（0.08）×109g/L，過敏原陽性組術(shù)后與同組術(shù)前比較，過敏原陽性組與陰性組術(shù)前、術(shù)后比較，P均＜0.05。

A組手術(shù)前后EO%分別為2.4（1.2）%、2.0（1.4）%，EO分別為0.18（0.11）×109、0.16（0.08）×109g/L；B組手術(shù)前后EO%分別為3.3（3.2）%、3.4（3.0）%，EO分別 為0.25（0.33）×109、0.20（0.11）109g/L；C組手術(shù)前后EO%分別為3.7（3.3）%、3.7（2.33）%，EO分別為0.3（0.38）×109、0.35（0.23）×109g/L；3組術(shù)后兩兩比較，P均＜0.05。

3 討論

嚴(yán)重的腺樣體或扁桃體肥大會引起上氣道堵塞，出現(xiàn)睡眠打鼾伴張口呼吸，擾亂患兒正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)，稱為患兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）［6］。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患兒常合并頜面骨發(fā)育的異常，伴隨白天嗜睡、乏力、記憶力下降等癥狀，臨床評價多從臨床表現(xiàn)、癥狀學(xué)評分等方面入手。目前已有共識，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患兒常出現(xiàn)認(rèn)知功能及智力發(fā)育的異常，這類負(fù)面影響更多可能是由于睡眠長期缺氧導(dǎo)致的慢性損害，但目前仍缺乏對患兒長期缺氧導(dǎo)致的危害的觀察和研究［7］。如KIRKHAM等［8］通過對鐮狀細(xì)胞病、癲癇等缺氧患兒進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)慢性或間歇缺氧對大腦產(chǎn)生了負(fù)面影響，而關(guān)于其詳細(xì)機制，尚不明確。BU等［9］推測長期的間歇性缺氧影響了認(rèn)知功能，可能與腦脊液中Aβ42受體水平相關(guān)；HOGAN等［10］推測慢性乏氧對智力的影響，可能與腦血流動力學(xué)有關(guān)。各種研究表明，慢性阻塞性氣道疾病的患者因長期缺氧，體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素及兒茶酚胺的異常分泌，引起血紅蛋白的升高及血小板活化，產(chǎn)生數(shù)目、形態(tài)的變化，HGB、PLT、HCT、PCT等異常的增高［11］。近些年來，也逐漸有人關(guān)注扁桃體或腺樣體肥大患兒的血液學(xué)變化，國外有研究發(fā)現(xiàn)這類患兒體內(nèi)部分血常規(guī)指標(biāo)較正常兒童有顯著差異，如血紅蛋白、血小板異常增殖等（HGB、HCT、PLT、PCT的增高），并推測產(chǎn)生這種差異的原因可能與長期缺氧有一定相關(guān)［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PLT雖沒有明顯變化，但PCT、MPV有下降趨勢，PDW有升高趨勢，且MPV有統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后的HGB、HCT、MCV有明顯下降趨勢，RDW有增高趨勢，且HCT、MCV、RDW均有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示我們解除上氣道梗阻、改善乏氧后，1個月左右患兒的血常規(guī)就已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的變化：紅細(xì)胞的體積、血紅蛋白的含量、血小板的活性與分布等，術(shù)后趨向正常。結(jié)合本研究我們發(fā)現(xiàn)，扁桃體或腺樣體肥大的患兒術(shù)后解除乏氧狀態(tài)，血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)呈現(xiàn)出積極的變化趨勢，提示早期干預(yù)能改善長期乏氧對患兒生長發(fā)育帶來的負(fù)面影響，對患兒的生長和智力發(fā)育會起到一定的積極作用；另一方面，關(guān)注血常規(guī)變化也為手術(shù)評價提供了一個新的線索。

諸多文獻明確報道，過敏性鼻炎與腺樣體肥大、扁桃體肥大密切相關(guān)［13］。亦有文獻報道扁桃體或腺樣體肥大的患兒過敏反應(yīng)顯著高于未患腺樣體或扁桃體肥大的患兒［14］。嗜酸性粒細(xì)胞作為粒細(xì)胞系統(tǒng)中的重要組成部分，也是血常規(guī)中最能反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)程度的指標(biāo)。眾所周知，患有過敏性鼻炎、支氣管哮喘的患者常伴有較高水平的嗜酸性粒細(xì)胞變化趨勢。嗜酸性粒細(xì)胞在過敏患者的中耳積液和腺體組織中伴有較高水平的表達［15］；FOKKENS等［16］發(fā)現(xiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞在腺體組織及上皮組織中顯著堆積，尤其是有過敏原組患者；VINKE等［17］也發(fā)現(xiàn)過敏原組患者中有一個更大的嗜酸性粒細(xì)胞的變化趨勢，并推測出過敏性疾病會導(dǎo)致腺體嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤。扁桃體或腺樣體肥大作為上氣道常見疾病之一，目前已有共識，上下氣道的炎癥性疾病長具有的相似特點，而哮喘作為兒童下呼吸道最常見的慢性炎癥性疾病之一，主要以氣道高反應(yīng)及可逆性氣流受限為特征，兩種疾病可能會相互影響。此外，腺樣體肥大可以刺激機體產(chǎn)生大量嗜酸性粒細(xì)胞以及白介素等炎癥介質(zhì)，而這些因子可以與白介素受體結(jié)合，引發(fā)一系列氣道反應(yīng)，如組織水腫、增加血管通透性，進一步加重嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤。本研究顯示，手術(shù)切除扁腺組織可以明顯降低患兒體內(nèi)的嗜酸性粒細(xì)胞水平，說明手術(shù)可以緩解患兒氣道高反應(yīng)性，對控制患兒體內(nèi)變態(tài)反應(yīng)程度具有積極的意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，過敏原陽性組患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞較過敏原陰性組患兒明顯高水平；經(jīng)手術(shù)治療后，兩組患兒體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞水平變化均呈現(xiàn)下降趨勢，其中過敏原陽性組患兒的嗜酸性粒細(xì)胞變化具有統(tǒng)計學(xué)意義。而對于沒有明確過敏原的腺樣體或扁桃體肥大的患兒來說，手術(shù)切除高嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的腺體或扁桃體組織，也能夠降低其體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞的水平；而對于有明確過敏原的患兒來講，手術(shù)雖無法避免患兒高敏的外環(huán)境，也無法根治患兒的過敏體質(zhì)，但也能一定程度的減少嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤、緩解體內(nèi)部分高敏炎癥反應(yīng)，降低患兒罹患哮喘等相關(guān)疾病的風(fēng)險。將過敏原種類按照呼吸、食物、兩者皆有分為三組，發(fā)現(xiàn)三者嗜酸性粒細(xì)胞水平呈現(xiàn)以下趨勢，兩者皆有＞食物組＞呼吸組，其雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但可能提示了對于腺樣體或扁桃體肥大的患兒來說，過敏原種類的不同將影響體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞的水平的變化。

總之，腺樣體/扁桃體肥大患兒術(shù)后血常規(guī)的嗜酸性粒細(xì)胞水平、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞分布寬度、平均血小板體積、血小板壓積均較術(shù)前有顯著變化；過敏原陽性患兒術(shù)前或術(shù)后EO%、EO均高于過敏原陰性者，且術(shù)后過敏原陽性患兒變化更為明顯；不同過敏原患兒術(shù)前EO%、EO比較無差異，但術(shù)后各組間出現(xiàn)顯著差異；手術(shù)治療對于腺樣體/扁桃體肥大患兒的積極意義，在術(shù)后1個月就已顯現(xiàn)。