劉德果，陳其華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410008)

《雜病源流犀燭》為清代著名醫(yī)家沈金鰲所著述，為《沈氏尊生書》的主要組成部分，本書主要論治雜病為主，設(shè)計(jì)內(nèi)、外、婦、男、兒諸多門類[1]?！峨s病源流犀燭》一書歸納概況了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《千金要方》等自古至今諸多醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)精粹，并且結(jié)合藏象理論、外感六邪、七情內(nèi)傷等各門總結(jié)疾病門類[2-3]。同時(shí)沈金鰲長在書中條文注以自身臨證經(jīng)驗(yàn)，溯其源流，悉其證型，考其論治，分條析理，層次分明，條文完備，往往不拘泥于前人思想，獨(dú)具個(gè)人特點(diǎn)，提出了諸多精辟的見解，具有極高的學(xué)術(shù)及臨床價(jià)值[4]。本文就《雜病源流犀燭》一書中論治男科疾病思想進(jìn)行分析總結(jié)，以期為現(xiàn)代男科疾病的中醫(yī)辨治予以參考。

1 強(qiáng)調(diào)男性攝生調(diào)護(hù)

1.1 尤重男子精、氣、神，強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)精元 自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，皆謂“腎藏精”“腎主生殖”，同時(shí)諸多醫(yī)家均認(rèn)識到“房勞傷精”，但并未將其單獨(dú)羅列進(jìn)行詳細(xì)論述[5]。沈金鰲卻在《雜病源流犀燭》中將其單獨(dú)列出，把男子房勞傷精提升到單獨(dú)篇章進(jìn)行論述，反映出沈金鰲對男子房勞傷精論治的深刻認(rèn)識及重視程度[6]?！峨s病源流犀燭》一書中記載：“色欲傷精、氣、神病也，蓋以三者相因，不能離貳，嘗考養(yǎng)生家言，精能生氣，氣能生神，榮衛(wèi)一身，莫在于此……此養(yǎng)生者以精、氣、神為主，而尤以精為寶也?！碧岢瞿凶幽I精失攝、神魂失養(yǎng)、正氣失充，乃男子“房室傷精”之重要因素。因此，在論治男性疾病時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)男性的攝生調(diào)護(hù)，綜合運(yùn)用藥物、針刺、導(dǎo)引等手段培補(bǔ)精元為要。其提出的男性育精之法有：一曰寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味?！峨s病源流犀燭》一書中亦記載諸多培補(bǔ)男子精元之方藥，如三精丸、約精丸、鹿角散、韭子煎等經(jīng)典方劑，無一不凸顯其重視男子精、氣、神，強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)精元思想。

1.2 男科疾病分門別類進(jìn)行論治

1.2.1 遺精、滑精類證：《雜病源流犀燭》一書中論述男子遺精、滑精，認(rèn)為其具體病機(jī)為“遺泄，腎虛有火病也。腎元虛，虛火流行，以致精海脫滑?！蓖站眠w延不愈，終致“癆瘵”，其病因多歸于心、腎等臟腑失政，論治時(shí)多以清消上焦心肺之火，固攝下焦腎中之精[7]。同時(shí)其對遺精、滑精類證進(jìn)行了分別論治，如心腎不交，上焦火旺而下焦水衰，則“心存其欲，疾于施泄歟”，論治時(shí)多治以金索思仙丹以及大風(fēng)髓丹；如有腎中相火妄作者，治以黃連清心湯；或有上焦熱甚而神志恍惚，表現(xiàn)為“閉目如有見，夜夢頻作，有夢即泄”者，治以清心丸；若肝腎陰虛，難以化生腎中之精者，治以金鎖固精丸或巴戟丸；若脾腎陽虛而致遺精、滑精，未插早泄，抑或經(jīng)插立泄，治以鎖精丹或芡實(shí)丸；若原因不明的頻繁遺精、滑精，“日夜如此，應(yīng)為危證”，治以約精丸或秘元丹。如上述對遺精、滑精類證準(zhǔn)確辨證，論治完備，皆凸顯了《雜病源流犀燭》一書中強(qiáng)調(diào)育精的論治特點(diǎn)。此外，書中認(rèn)為遺精、滑精類證應(yīng)遵循“陽虛者補(bǔ)氣、陰虛者益精、陽強(qiáng)者急泄火”的論治大綱，以及“精滑易泄，宜澀之；澀之無央，當(dāng)瀉心火清理之；而又無央，宜以補(bǔ)中益氣為主，兼用升、柴、羌、獨(dú)以升舉之，甘草、棗肉以緩之，山茱萸、五味子、烏梅、棗仁以收之?！焙喢骶珶?，方藥詳細(xì)，頗有創(chuàng)新之處。

1.2.2 陰挺、脫陽急危證：《雜病源流犀燭》一書中論述男子陰挺、脫陽，認(rèn)為此二證乃男科危急重癥[8]。陰挺多因房勞太過，或過食起陽藥物，嚴(yán)重耗傷腎中陽氣，導(dǎo)致玉莖挺立難下，治以瀉心湯清浠心火，后以白龍丸滋補(bǔ)腎中精元；若肝膽濕熱，陰莖縱而不下，治以清肝湯，或小柴胡方佐以黃連等清熱燥濕之品，以驅(qū)濕熱外出，或酌情添加少量黃柏抑其上逆之勢，同時(shí)以清涼絲瓜漿汁外敷之。脫陽證乃多發(fā)生于劇烈吐瀉之后，往往出現(xiàn)肢體冷厥，昏迷暈倒，或同房后腎中劇痛、抽搐、寒汗頻出，終為脫陽危癥，此時(shí)則應(yīng)立即治以大固陽湯，酌加薤白、附子用砂翻滾炒熱敷貼臍部，再飲薤白湯。另外，《雜病源流犀燭》書中亦記載陰縮、陰腫、陰冷等疾病，強(qiáng)調(diào)論治此類疾病需辨明病因，保暖避寒，在治法上應(yīng)以溫經(jīng)散寒，溫腎助陽，疏肝理氣為要[9]。

2 論治男性疾病謹(jǐn)察氣機(jī)升降及虛實(shí)

2.1 膀胱氣機(jī)不利 《雜病源流犀燭》一書中針對膀胱氣化不利單獨(dú)設(shè)置了“膀胱病源流”“小便閉隆源流”兩個(gè)篇章詳細(xì)論述。沈金鰲認(rèn)為膀胱氣化不利其病證應(yīng)辨明虛實(shí)，詳察氣機(jī)升降。膀胱氣機(jī)不利其包括膀胱氣與轉(zhuǎn)胞癥，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性尿潴留等疾病[10]。《雜病源流犀燭》記載：“膀胱實(shí)宜潤滲，膀胱虛宜補(bǔ)氣”，若辨證為實(shí)證則應(yīng)理氣疏通，辨證為虛證則應(yīng)益氣促排。沈金鰲提出，若膀胱氣機(jī)不利其證見少腹腫脹疼痛，可取五苓散酌加食鹽、茴香、薤白，如小便出漆黑如墨，則表明邪去正復(fù)。而對于老年人膀胱氣化不利，小便不通，劇烈疼痛，則須予六味丸治之，與前者區(qū)別為老年人腎氣虛衰，在疏通促排的基礎(chǔ)上需進(jìn)補(bǔ)益之品?！峨s病源流犀燭》書中又將膀胱氣機(jī)不利的病機(jī)區(qū)分為腎氣虛衰、濕熱下注、氣化不利等證，分別選用麝香丸、金鈴散、三白散等方劑治療；在不同年齡段，對年少力壯者治以橘核散、年老體衰或久病難愈者治以橘核丸，治療方法種類較多，如藥物、導(dǎo)引、穴位針刺、探吐諸法，甚為完備[11]。如書中治療年老體衰氣血虛衰之膀胱氣機(jī)不利，參照金元四大家之朱震亨治療方法，以服用參術(shù)飲疏通補(bǔ)益氣血，此外利用手指探入喉嚨催吐，如此使氣機(jī)疏通暢達(dá)。沈金鰲首先提出膀胱氣化不利應(yīng)與淋證、癃閉進(jìn)行鑒別診斷，書中有云：“至轉(zhuǎn)脬之候，必臍下急痛，小便不通，此所以與尋常溺閉有異?！?/p>

2.2 癃閉遺尿諸癥 沈金鰲歸納概括前人論治男科疾病思想，提出男子癃閉不通與心、肝、三焦等臟腑及督脈病變密切相關(guān)[12]。此癃閉根據(jù)辨證又可區(qū)分為小便不利、小便不通、遺尿、交腸等，并通過驗(yàn)?zāi)蛏?、辨脈象，溯其原委，十分詳盡。沈金鰲提出癃閉實(shí)證應(yīng)采取吐瀉之法，其有云：“有實(shí)熱，有痰氣閉塞，皆宜吐之，以提其氣，氣升則水自降，蓋氣承載其水也”以及“實(shí)熱癃閉，用八正散，蓋大便動，則小便自通矣?！鄙蚪瘀椚藶檫z尿乃“腎小腸膀胱三經(jīng)氣虛病也?！边z尿一癥與心、肺、肝、膀胱等臟腑氣化不利密切相關(guān)，在治療上應(yīng)注重上述臟腑虛實(shí)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益臟腑、調(diào)理氣機(jī)、固攝腎精，多采用補(bǔ)中益氣湯益氣升陽，佐以滋陰潤肺清熱之品；若肝病為重，則治以柴胡疏肝散，佐以川芎、當(dāng)歸、升麻、芍藥等藥物；病在督脈，則治以補(bǔ)中益氣湯佐以荊芥、防風(fēng)、黃連等藥物；病在肺臟，則治以養(yǎng)肺丸合菟絲子散母子同補(bǔ)。對于年老體衰或孩童稚陰稚陽之體遺尿，其病機(jī)、虛實(shí)迥異，補(bǔ)益、升提、滲利、消導(dǎo)等法則則需根據(jù)具體情況具體應(yīng)用。

2.3 淋 證 《雜病源流犀燭》一書中認(rèn)為淋證應(yīng)區(qū)分為“淋”病與“濁”病，在用藥上亦有較大區(qū)別，其認(rèn)為“淋者，滴瀝澀痛；濁者，混濁而不清”，但亦認(rèn)為“淋”病與“濁”病皆歸于淋證范疇[13]。沈金鰲經(jīng)歸納概括前人論治淋證的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地提出“淋”病“皆為陰陽乖椽，清濁相乾，或下焦蓄熱，水道瘀滯，欲通不通，滴瀝澀痛，是溺竅病也。”此外沈金鰲論治“濁”病，認(rèn)為其“大抵由精敗而腐者居半，由濕熱流注者居半……故曰是精病，非溺病也?！辈⒃诖似性敿?xì)論述了“淋”病與“濁”病的差別，認(rèn)為論治“淋”病應(yīng)借鑒前人論治“五淋、六淋”經(jīng)驗(yàn)及思路，再次基礎(chǔ)上詳審辨證；而論治“濁”病則應(yīng)辨明臟腑之虛實(shí)，考慮其具體情況分別選取滲利、補(bǔ)益、清消等法，治療總綱以疏肝理氣為要。

3 男科疾病論治應(yīng)著力于辨證、病因、經(jīng)絡(luò)

3.1 由經(jīng)絡(luò)認(rèn)識男科疾病 《雜病源流犀燭》一書中專門設(shè)立“前陰后陰病源流”章節(jié)，著重論述了男科疾病與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系。沈金鰲認(rèn)為，男科疾病與厥陰肝、任督二脈等經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，其篇有云：“肝脈入毛中，過陰器，抵少腹”，以及“督脈者，起于少腹以下骨中央……男子循莖下至篡，與女子等，是督脈所過也”“任脈者起于中及之下，以上毛際，循腹里”等等，沈金鰲在《雜病源流犀燭》一書中強(qiáng)調(diào)：“惟為三脈所過，故夫前陰之病皆系于三經(jīng)，而以三經(jīng)為主焉。”因此，在論治男科疾病時(shí)，往往需注重上述經(jīng)絡(luò)的辨識與治療[14]。

3.2 男科瘍類疾病的辨析 《雜病源流犀燭》一書中把男子前后陰瘍類疾病進(jìn)行了分門別類，區(qū)分為前陰瘡瘍和后陰瘡瘍，并稱其為“(男科)前陰瘍病有五，后陰瘍病有二”，同時(shí)提出男科瘍類疾病均為濕火瘀毒所致，論治予清熱利濕、解毒排膿為要。沈金鰲在《雜病源流犀燭》首次提出男科瘍類疾病可能和不潔同房相關(guān)，和現(xiàn)代男科學(xué)觀點(diǎn)基本一致。下列為《雜病源流犀燭》一書中對男科瘍類疾病的病機(jī)論述：①玉莖下疳：此瘍多長于男子玉莖之上，其病機(jī)多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，又或陰液虧虛、房勞太過，或不潔同房感染造成；②龜頭瘍：該瘍病長于龜頭處，常常為厥陰經(jīng)濕熱下注造成；③便癰：該瘍病多長于雙下肢關(guān)節(jié)上下貼合處，多因厥陰、沖、任等經(jīng)絡(luò)疾病導(dǎo)致，具體為房勞過度、性欲難遂、精敗血瘀等因素；④囊癰：該瘍病生長于男子陰囊部位，多由肝經(jīng)濕熱導(dǎo)致，又或由陰液虧虛造成；⑤懸癰：該瘍病多位于男子陰囊背面，肛道前面，是任、督、沖三脈交會處，常因陰液虧損，夾雜濕熱下注造成。另外，痔癰、肛癰等為后陰瘍病，本文暫不累述。

4 男科疾病的治療方法

4.1 注重脈象辨證 沈金鰲在《雜病源流犀燭》一書中注重對歷代醫(yī)家的論治思想進(jìn)行歸納概括，其認(rèn)為脈象對男科疾病的辨證和預(yù)后判斷極為重要，同時(shí)可根據(jù)脈象詳察患者的臟腑陰陽虛實(shí)情況，指導(dǎo)治療用藥[15]。比如書中記載的淋濁脈法：“遺精白濁，當(dāng)驗(yàn)于尺，結(jié)芤動緊，二癥之的”“便血則芤，數(shù)則赤黃，實(shí)脈癃閉，熱在膀胱，兩尺洪為數(shù)，必便濁遺精，淋脈盛大而實(shí)者生，虛細(xì)而澀者死”“微澀傷精”等對現(xiàn)代男科疾病的中醫(yī)辨治具有重要的指導(dǎo)意義。

4.2 選方用藥頗為精當(dāng)，參以引經(jīng)藥物直達(dá)病所 男科雜病用藥選方頗為精當(dāng)，參以引經(jīng)藥物直達(dá)病所，并且多遵前人之法，以法選方，如治療淋濁之證，《雜病源流犀燭》一書中善用前人創(chuàng)制的沉香散、補(bǔ)中益氣丸、金匱腎氣丸等經(jīng)典方劑。沈金鰲往往于上述經(jīng)典方劑后注明特殊事項(xiàng)、使用方法、引經(jīng)藥物、服用方法等，諸法甚為完備。男科疾病其病位多為下焦，沈金鰲獨(dú)辟蹊徑，在前人用藥的基礎(chǔ)上往往參以引經(jīng)藥物，以期直達(dá)病所，如燈心湯、竹葉湯、米湯等引經(jīng)藥物[16]。沈金鰲對治療男科虛勞亦頗有研究，用藥上提倡以丸劑、膏方入藥，以圖緩補(bǔ)而不傷陰陽，注重補(bǔ)腎填精，固本培元，如參術(shù)膏、豬苓丸、秘元丹等。

4.3 結(jié)合按摩、導(dǎo)引之法 《雜病源流犀燭》的一大特色就是善于結(jié)合按摩、導(dǎo)引之法治療疾病，此特點(diǎn)在男科疾病的論治中尤為突出[17]。沈金鰲論治男科疾病，幾乎每個(gè)病證均應(yīng)用了按摩、導(dǎo)引之法，同時(shí)操作方法詳細(xì)完備，佐以圖譜，使學(xué)習(xí)者稍加練習(xí)即可操作。如書中論治男子膀胱氣機(jī)不利，以“手緊鼎幽闕，納氣數(shù)口，而緊緊頂閉納之，立效?！蹦凶羽尥葱袑?dǎo)引之法，即“坐舒兩腳，以兩手捉大拇指，使足上頭下，極挽五息止，引腹中氣遍行身體，去疝瘕病?！敝T如此類，對于后世臨床診療男科疾病具有重要的指導(dǎo)和參考價(jià)值。

5 小 結(jié)

《雜病源流犀燭》論治男科疾病門類較全面，層次分明，簡明精煉，條文完備，方藥詳細(xì)?！峨s病源流犀燭》一書論治男科疾病思想總結(jié)如下：其一，注重溯源，尊師重古，善于歸納總結(jié)前人之醫(yī)學(xué)精粹，選方用藥多為經(jīng)典方劑；其二，首次論述男子“淋”“濁”異治，以及膀胱氣化不利應(yīng)與癃閉之癥相鑒別論治，尤重經(jīng)絡(luò)與男科疾病的聯(lián)系；其三，提倡證治結(jié)合，取臟腑、八綱、經(jīng)絡(luò)等辨證方法用諸臨證，創(chuàng)新性地將男科疾病的論治分門別類，獨(dú)辟蹊徑；其四，在男科疾病的治療上，多結(jié)合按摩、導(dǎo)引之法，注重臨證應(yīng)用，參以引經(jīng)藥物直達(dá)病所，組方配伍相當(dāng)精當(dāng)。綜上所述，《雜病源流犀燭》論治男科疾病思想重理而不趨于空，均可在前人論治思想上有所發(fā)揮，注重臨證取效，參用于臨床實(shí)踐，對后世影響甚廣，為后世學(xué)醫(yī)者之津梁。