王士萌，李 揚，陳 璐，馮曉玲

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.貴州省遵義市播州區(qū)中醫(yī)院，貴州 遵義 563000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

《傅青主男女科》[1]乃清代傅山(1607-1684年)著。傅山，原字青竹，后改字青主。在醫(yī)理上注重氣血，主張攻補并行，尤長于婦科?！陡登嘀髂信啤酚置陡嫡骶信啤罚ā陡登嘀髋啤贰陡登嘀髂锌啤贰陡登嘀鳟a(chǎn)后編》。其中《傅青主女科》乃中醫(yī)泰斗真言，為后世廣泛流傳?！陡登嘀髋啤饭卜侄?，上卷為帶下、血崩、鬼胎、調(diào)經(jīng)、種子，下卷為妊娠、小產(chǎn)、難產(chǎn)、正產(chǎn)、產(chǎn)后共列七十七癥。

崩漏是指婦人月經(jīng)頻率增多、經(jīng)期延長、經(jīng)量過多的經(jīng)血紊亂現(xiàn)象，血勢洶涌為崩，淋漓不盡為漏[2]。其病因繁雜，出血量不得控極易演變?yōu)槲＜敝匕Y。各大醫(yī)家流派理念不盡相同，本文主以傅山理念概述，其將血崩囊括為七大證，即血崩昏暗、年老血崩、少婦血崩、交感出血、郁結(jié)血崩、閃跌血崩及血海太熱血崩。

1 血崩起病規(guī)律

1.1 血崩昏暗 《傅青主女科》中分析：婦人一時突發(fā)血崩，兩目昏暗，甚則不省人事，此病因為火盛動血，然而此火非實火，乃虛火耳。其經(jīng)云：“虛火易于沖擊，恐隨止隨發(fā)，以致經(jīng)年累月不能痊愈”。分析虛火雖微但不易察覺，日久必耗氣傷陰，血乃陰津，故日久隨灼溫消散而去。又分析此“虛火”應(yīng)譯為“火虛”，弱于常人之火相，火虛則血又必凝滯，不能隨氣而速生，故循環(huán)往復(fù)。世人但見驟然血崩，皆將此證歸為實火之血熱破血妄行而血崩于脈外，常用止?jié)?，殊不知此法只能取一時之效，而誤補虛火之本性。

1.2 年老血崩 《傅青主女科》中分析：夫婦人至半百后，天癸匱乏，腎乃后天之本，故務(wù)做勞，閉關(guān)守寨乃不至于使腎火大動。分析腎主生殖，腎精虧虛應(yīng)加以固護，不得縱欲過度強加生殖之事。傅山也強調(diào)：“人以為老婦之虛耳，誰知是不慎房幃之故乎”！以警示本虛乃腎水虧虛，標(biāo)實乃與少年之好合。

1.3 少婦血崩 《傅青主女科》中分析：甫娠三月之少婦，周身氣血聚集胎身之處，自身元氣衰弱，一經(jīng)房事泄精，妊娠無所依養(yǎng)，遂至崩而且墮。分析病因若婦人本有氣虛之證，貪欲久戰(zhàn) 必將泄精太過，氣失攝血之功，血崩脈外；若婦人氣弱而又娠，外久經(jīng)房事，一身內(nèi)外之氣皆動，腎氣虛則封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，勢必后果重于前者。傅山云：“人以為挫閃受傷而致，誰知是行房事不慎之過哉！”病機看似腎陰虧虛，實則氣機耗散。

1.4 交感出血 “此病成于經(jīng)水正來之時貪歡交合，精沖血管也”?！陡登嘀髋啤分蟹治觯翰∫?qū)贇饨騼蓚苣俗顬閶赡壑?，易受精沖之所傷。經(jīng)血最旺之時，欲出之血受精沖擊反退而縮入，集精而化血，交感之際受淫氣觸動，兩相感召，血隨舊精而出。傅山警示世人交感出血雖不至于血崩之甚，卻終年累月不得愈，日久血氣兩傷，恐有血枯經(jīng)閉之憂，生活方式應(yīng)多加注意。筆者認(rèn)為是否亦可將病因納為血瘀？分析余血未盡而合陰陽，內(nèi)可生瘀血，瘀阻沖任而血不歸經(jīng)。

1.5 郁結(jié)血崩 “肝主藏血，氣結(jié)而血亦結(jié)，何以反至崩漏？”《傅青主女科》中分析：肝性急，肝氣不舒則氣郁結(jié)，氣結(jié)則其急更甚，急乃至血不能藏。分析五行肝屬火，肝失調(diào)達，肝火蒸騰而上，故可出現(xiàn)口干舌渴，嘔吐吞酸而血下崩的火熱假象。世人診治時應(yīng)注意辨別，實則為肝氣郁結(jié)之證，勿以熱因熱用反治。

1.6 閃跌血崩 《傅青主女科》中分析：此癥系由外力如閃挫受傷或升高墜落而致下血淋漓不盡狀如血崩。分析病機外傷損傷肌膚內(nèi)臟，離經(jīng)之血積存體內(nèi)，有形之血受無形之氣運載，積聚于沖任二脈以致惡血下流。血瘀之處不通則痛，必手按之而疼；新血不得生，舊血無由化，久之則面色痿黃，形容枯槁，易誤以脾虛失統(tǒng)而致。傅山警示：“若以崩治，非徒無益，而又害之也”。

1.7 血海太熱血崩 “血海者，沖脈也，沖脈太寒而血即虧，沖脈太熱而血即沸”?！陡登嘀髋啤分蟹治觯貉乐疄椴∧苏龥_脈太盛。然人未入房之時，獨熱之沖脈不至于使君相二火寂然而動，血不至于崩出。人道之感子宮大開，君相火動，以熱招熱，同氣相求，翕然齊動血海泛濫。本人分析脾健得以攝血，肝平得以藏血，大熱屬火，克脾土制肝木，遏肝脾之勢。故起病惟胞宮之火也。

2 治法規(guī)律

深刻研讀《傅青主女科》血崩七證的證治規(guī)律，可見傅山獨到思想：見崩者切勿急于止血固澀，應(yīng)當(dāng)審證求因，探其本質(zhì)。歸納起病規(guī)律，主要治法圍繞理氣血以治血崩、調(diào)腎以治血崩、平肝開郁以治血崩、治火以治血崩。

2.1 理氣血治血崩

2.1.1 補氣補血并重兼固氣：血為陰，氣為陽。血崩之人氣隨血脫，血不自生，須得生陽氣之藥乃生，陽生則陰長，血乃旺。傅山遵從此理，治時不先急于補血而先補氣，又恐單補氣而血不易生，故補氣補血并重。方選固本止崩湯，用藥僅6味，大熟地能補精血通血脈，合當(dāng)歸滋陰補髓；當(dāng)歸治一切血，補一切勞，使氣血各有所歸，合人參補中、黃芪實表，補氣而生血；白術(shù)陽中之陰，利腰臍間血，通水道，在氣主氣，在血主血，與中州之藥黃芪同具補元氣之功。方中特色為黑姜，可引血歸脾經(jīng)，補中有收斂之妙，可同補氣補血之藥并用。

另外傅山還善用固氣補血法，本法不僅可用于治療小產(chǎn)血崩，還可通治氣虛而致的崩漏[3]。是以固氣為主，少佐補血之品的固氣湯為典型方劑。方中是以固本止崩湯為基礎(chǔ)方，加以白茯苓(二錢)利腰臍間血，與杜仲(三錢)同用，有安胎平小產(chǎn)之功，遠(yuǎn)志(一錢)在此用作足少陰腎經(jīng)引經(jīng)藥，共奏生殖之力。甘草(一錢)通經(jīng)脈，利血氣，養(yǎng)陰血；山茱萸(二錢)興陽道，填精髓，與五味子(十粒)同用取其味酸澀以收滑。本法可使已去之血得以速生，將脫之血可以盡攝。

2.1.2 行血兼活血：本法常用于由外而傷內(nèi)之癥如閃跌血崩者，外傷為誘因的出血雖不及內(nèi)傷臟腑失調(diào)嚴(yán)重，但已達血崩程度便必耗內(nèi)，亦不為輕。傅山主張急則治其標(biāo)：“蓋本實不拔，去其標(biāo)本可耳”。治法為行血以祛瘀，活血以止疼，便可做到血自止而愈?！陡登嘀髋啤分蟹接弥痧鲋寡獪?，方中生地酒炒熟微溫而補腎，可補血氣，去臍腹急痛；大黃下瘀血血閉，破癥瘕積聚，推陳致新，與枳殼、當(dāng)歸配伍主行氣而破血之力；取赤芍、丹皮活血之性，龜首常藏向腹，能通任脈，其甲可補心、補腎、補血、皆以養(yǎng)陰。此方妙在活血之中佐以下滯之品，方中桃仁味苦重于甘，苦以滯氣血，甘以生新血，善行皮膚凝聚之血。傅山言此方“逐瘀如掃，而止血如神”。逐瘀止崩法治法上屬“通因通用”，避免了見血即刻使用大量棕櫚炭、地榆炭、艾葉炭等藥品止血而造成“關(guān)門流寇”、血室留瘀而血不歸經(jīng)的現(xiàn)象[4-5]。

2.2 調(diào)腎治血崩——滋腎陰補腎精 傅山認(rèn)為腎精不足之人血崩，即便用大量補氣補血之藥，也只是止其暫時之漏，不可責(zé)其永遠(yuǎn)之績。傅山的血崩八證中有四證病因包含貪欲房事而傷腎，腎主藏精，主生長發(fā)育生殖，腎精不足，血亦隨之而去。

加減當(dāng)歸補血湯主治年老婦人縱欲血室大開。方中三七根(三錢)乃止血之圣藥，加入桑葉(十四片)者，滋腎之陰，又有收斂之妙。傅山增入白術(shù)、熟地、山藥、麥冬、北五味之品，大補腎精，除崩漏之根。

引精止血湯常用于治療經(jīng)水正來之時貪歡交合之交感出血。方中參術(shù)補氣，熟地、山萸肉補精，精氣既旺，則血管通流；茯苓、車前子利水通竅，水利則血管亦利；方中以黃柏引夙精出于血管之外，芥穗引敗血出于血管之內(nèi)，黑姜以止血之口。全方配伍補氣補精，補血管之傷。

2.3 平肝開郁治血崩 傅山對劉元素“天癸既行，皆從厥陰論治”[6]的思想有深刻體會，針對肝氣郁結(jié)血崩證治法以開郁為主，“肝者血之源，血聚則肝氣燥”，傅山認(rèn)為肝為剛臟喜調(diào)達，徒開其郁而不知平肝，肝氣大升肝火更熾，故選用平肝開郁止血湯為代表方劑。方中妙在白芍平肝，柴胡開郁，白術(shù)利腰臍，三者配伍疏通積住之血；荊芥通經(jīng)血，血有歸還之樂，炒炭后尚可明顯縮短止血時間[7]；丹皮可清骨髓之熱，生地復(fù)清臟腑之炎；當(dāng)歸、三七于補血之中，以行止血之法。柴胡、荊芥皆為“風(fēng)藥”[8]，風(fēng)藥有清輕調(diào)達宣散之性，使氣血均和。葉天士言“女子以肝為先天”[9],肝疏沖任脈調(diào)達，肝腎同源月事以時下。

2.4 治火以治血崩

2.4.1 補虛火：治療血崩昏暗時，妙在全不去止血，而惟補血；又不止補血，而更補氣；非惟補氣，而更補火?！盎鹫?，南方之行，其文橫則為三卦，直則為火字，炎上之象也”[10]。血崩達黑暗昏暈之時，血已盡去，僅存一線生機，陰盛陽厥。單補血而不補火，無陽氣之火炎上舞動，血又必凝滯而不能隨氣速生。方選固崩止崩湯，方中性甘溫之當(dāng)歸，此藥氣厚味薄，陽中微陰，可入手少陰、足太陰、厥陰經(jīng)血分，得熟地合血生血涼血，滋陰補髓，補血同時可升可降恰合虛火易于沖擊之性。

2.4.2 滋陰降火:《傅青主女科》中言：“子宮即在胞胎之下，血海又在胞胎之上”。沖脈太熱擾動胞宮直系子宮血出。傅山使用滋陰降火法治療血海太熱血崩的代表方劑為清海丸，以清血海而和子宮。方中用大熟地、山藥、麥冬、沙參、石斛滋陰，丹皮、地骨皮、干桑葉清熱涼血，龍骨、北五味收斂固澀[11]。傅山認(rèn)為此方補陰而無浮動之慮，縮血而無寒涼之苦，日計不足，月計有余，潛移默奪，子宮清涼而血海自固。但用藥期間應(yīng)絕欲避房至愈后3月。

3 用藥規(guī)律總結(jié)

縱觀《傅青主女科》全篇，治療血崩七證的代表方劑各異，傅山注重審證求因，辨證論治，急則治標(biāo)，緩則求本。血崩七方中每方藥味數(shù)量不多，但可做到一劑而血止，十劑痊愈不再復(fù)，可見在方劑藥味配伍、性味歸經(jīng)、藥量炮法上值得世人借鑒。

3.1 重用典型藥對 主用人參、白術(shù)以補氣：崩漏病在血，乃沖脈為病，逆氣里急，肺主諸氣，氣屬陽，肺氣旺則四臟之氣皆旺。人參甘溫，入手太陰，能補肺中元氣，方中若得茯苓引用，便可補下焦之元氣。脾惡濕，濕盛氣不得施化，《傅青主女科》卷中七方中有六方重用白術(shù)，白術(shù)除濕益燥，和中補氣，用白術(shù)以除脾濕，則氣得周流而津液生。人參、白術(shù)共用為理中湯主要組成，可散中焦脾腎之寒，常用于治療更年期崩漏[12]。主用當(dāng)歸、地黃以調(diào)血：脈者血之府，諸血皆屬于心，凡通脈者，必先補心益血，當(dāng)歸入手少陰助心生血。在古籍治療氣血虧虛崩漏的方藥數(shù)據(jù)挖掘中[13]，72味藥物中出現(xiàn)高頻次的核心藥物為當(dāng)歸,當(dāng)歸的補血養(yǎng)血功效可見一斑。隨證不同，傅山常配伍生地黃以涼血止血，熟地黃以滋腎陰生精血。地黃、當(dāng)歸合用可滋陰補髓，和血生血。主用柴胡、山藥以護肝補脾腎：肝郁怒日久，肝木郁乘脾土而致肝郁脾虛，脾主升清，承載胎元，統(tǒng)攝離經(jīng)之血，化生氣血之源。兩者合用，取柴胡清肝利膽之功，調(diào)理氣機，取山藥補脾固精之效，疏肝不傷陰血。以年齡論治法[14]，青春期女性治崩根本在于調(diào)脾，生血統(tǒng)血必不可少。

3.2 善用藥物屬性 觀察《傅青主女科》用藥規(guī)律，不難發(fā)現(xiàn)傅山善于運用藥物的氣味、取材部位、入藥方法、歸經(jīng)等。味甘補陽，味苦補陰。氣主生物，本乎天；味主成物，本乎地。氣味生成，陰陽之造化也。精不足補之以味，形不足補之以氣。氣之薄者，生降熟升；味之薄者，生升熟降。傅山善用麥冬等苦甘寒之品清金而滋水源，北五味等酸溫之品生腎精而收耗氣，用沙參等甘寒之品瀉火而補元氣。取材精當(dāng)，如用當(dāng)歸頭止血，當(dāng)歸尾破瘀血，當(dāng)歸身和血；三七除卻葉、莖，獨用根，重用其止血散血定痛之功。炮制方法特殊，白術(shù)用土炒焦增加其燥濕力量，當(dāng)歸用酒洗烘焙增加活血之功，熟地用九蒸九曬法增加原本療效，此外龜板醋炙，桃仁泡后炒研等。傅山治療時善歸心肝脾肺腎經(jīng)，補手少陰之心血，固手太陰之肺氣，除足太陰之脾濕，舒足厥陰之肝郁，壯足少陰之腎精。

3.3 反復(fù)強調(diào)勿過房事 《傅青主女科》在年老血崩、少婦血崩、交感出血、血海太熱血崩中均強調(diào)誘因為過行房勞之事，致血海泛濫不能止遏。其中年老血崩在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬于圍絕經(jīng)期異常子宮出血，多考慮由子宮、附件等結(jié)構(gòu)性因素為主[15]，參照傅山觀念，診治時在排除器質(zhì)性病變基礎(chǔ)上，應(yīng)額外注意腎精的固護。

嘗慨后世方書，不及《傅青主女科》臨癥詳審，用方極平易精詳之至，病重者十劑奏功，病淺者數(shù)服立愈。今有幸翻閱古籍，頓悟一二，加以總結(jié)，望與同道分享。