石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院(832002) 趙 政 楊 琴

腰椎退行性病變(腰椎退變)是指隨著年齡的增長、活動量的增加，腰椎出現(xiàn)自然老化、退化，繼而發(fā)生病理改變的過程，是臨床常見的腰椎疾病。其中，疼痛對患者的影響最為顯著。疼痛已被列為第五大生命體征，疼痛的重要性及其引發(fā)的心理問題日益受到醫(yī)護人員的廣泛關(guān)注[1]。有研究表明，疼痛程度是慢性疼痛患者生活質(zhì)量的影響因素[2]。因此，對腰椎退行性病變患者疼痛程度的評估和干預(yù)可改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。一般自我效能是個體對自己能否從事某種活動以及對此活動做到的完善程度的主觀評價[3]。研究表明患者疼痛自我效能感與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)[4]，自我效能感越高的個體，疼痛程度越低。而應(yīng)對方式與患者疼痛程度之間的關(guān)系未見報道，且三者之間的作用機制如何也尚不明確。本研究旨在分析腰椎退變患者疼痛程度、一般自我效能感、應(yīng)對方式現(xiàn)狀，并假設(shè)應(yīng)對方式在一般自我效能與疼痛程度間起中介作用。本研究將對假設(shè)進行驗證，探索三者間的關(guān)系模型。

資料與方法

1.對象

便利抽樣選取2018年3月至7月石河子市兩所三甲醫(yī)院中醫(yī)科、脊柱外科患者288例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查和實驗室檢查，符合腰椎退行性變的骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[5]診斷要求，排除強制性脊柱炎等；②根據(jù)WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)，選擇疼痛評分為1級及以上患者；③意識清楚，無認(rèn)知及聽力障礙，無既往精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有限制活動的神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病者；②根據(jù)WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)，疼痛評分為0級(無痛)的腰椎退變患者；③意識不清，患有精神疾病、認(rèn)知或聽力障礙者。本研究由研究者發(fā)放問卷，患者當(dāng)場填寫并回收，當(dāng)場檢查問卷完整性、有效性，每份問卷耗時約15分鐘。共計發(fā)放問卷310份，回收有效問卷288份，有效率為92.90%。

2.方法

采用問卷調(diào)查法。調(diào)查工具：(1)WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，疼痛分為4級，0級：指無痛；Ⅰ級(輕度疼痛)：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響；Ⅱ級(中度疼痛)：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ級(重度疼痛)：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。(2)一般自我效能感量表 中文版由王才康等[7]人翻譯并修訂，Cronbach’s α系數(shù)為0.87，該量表共包含10個條目，采用Likert 4級評分法，由“完全不同意”到“完全同意”分別賦予1～4分。(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷由Feifel H[8]編制，中文版由姜乾金等翻譯修訂而成，包括面對、回避和屈服三個維度，共20個條目，采用Likert 4級評分法，總分20～80分。三個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.69、0.60和0.76，重測信度分別為 0.64、0.85和0.67[9]。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.一般情況

參與本研究的288例患者平均年齡為(47.62±11.26)歲，男146例(50.7%)，女142例(49.3%)，疼痛程度輕度186例(64.6%)，中度72例(25%)，重度30例(10.4%)。腰椎退行性病變患者疼痛程度得分(1.458±0.677)分；一般自我效能感得分低于國內(nèi)常模[7]且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)對方式中面對、回避、屈服維度得分均低于全國常模[9]且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 自我效能、應(yīng)對方式得分及其與常模比較

2.腰椎退行性病變患者一般自我效能感、應(yīng)對方式與疼痛程度間的相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，腰椎退行性病變患者一般自我效能感得分與應(yīng)對方式中面對維度呈正相關(guān)，與回避、屈服維度得分及疼痛程度得分呈負(fù)相關(guān)；疼痛程度得分與應(yīng)對方式中面對維度得分呈負(fù)相關(guān)，與回避、屈服維度得分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 自我效能、應(yīng)對方式與疼痛程度間的相關(guān)分析(r)

*：P<0.001

3.中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型分析

使用結(jié)構(gòu)方程模型檢驗腰椎退行性病變患者應(yīng)對方式在一般自我效能與疼痛程度之間的中介效應(yīng)。根據(jù)專業(yè)知識和上述研究結(jié)果建立結(jié)構(gòu)方程模型，根據(jù)修正指標(biāo)進行修正，得到擬合指數(shù)適宜的修正模型，見圖1。模型各項擬合指數(shù)，見表3。采用Bootstrap法對應(yīng)對方式的中介效應(yīng)進行分析[10]，得到結(jié)果：一般自我效能到疼痛程度總效應(yīng)的95%置信區(qū)間為(-0.501～-0.289)，直接效應(yīng)的95%置信區(qū)間為(-0.688～0.194)，間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間為(-0.235～-0.038)，直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均未包含0，說明應(yīng)對方式屬于部分中介效應(yīng)。中介效應(yīng)為-0.138，占總效應(yīng)的34.07%(-0.138/-0.405)，假設(shè)得到驗證。

表3 結(jié)構(gòu)方程修正模型的擬合指標(biāo)

圖1 應(yīng)對方式在腰椎退行性病變患者一般自我效能和疼痛程度間的中介模型(*：箭頭上的數(shù)字為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)，e1～e4為殘差)

討 論

本研究結(jié)果表明腰椎退變患者疼痛程度得分為(1.458±0.677)分，屬于輕到中度疼痛范圍，疼痛程度較低，但仍然有10.4%的患者屬于重度疼痛，需引起重視。本研究疼痛程度低于陳旭等[11]的研究結(jié)果。該研究結(jié)果疼痛程度屬于中到重度，這可能是由于研究對象不同導(dǎo)致，該研究對象只納入了腰椎間盤突出癥患者，而本研究納入了所有診斷為腰椎退行性病變的患者，包括僅有影像學(xué)診斷為腰椎退行性病變的患者和臨床診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎管滑脫癥等的患者，病情輕重不等。

本研究結(jié)果顯示腰椎退行性病變患者一般自我效能感得分低于普通成年人[12]，可能原因是，很多患者認(rèn)為腰椎退變是個不可逆的疾病，疾病患病率高，隨著年齡的增長會越來越重，患者對治療及預(yù)后缺乏信心。提示該群體一般自我效能感有待提高。本研究結(jié)果中面對維度低于國內(nèi)常模，說明腰椎退行性病變患者對于積極應(yīng)對方式的意識仍然較弱。多項研究結(jié)果表明，積極的應(yīng)對方式能促使人們解決問題、緩解壓力，對促進疾病轉(zhuǎn)歸有積極作用，消極應(yīng)對則使人們緊張壓抑的情緒得不到宣泄，患者心理壓力大，導(dǎo)致病情加重，對健康產(chǎn)生消極影響[13]。本研究回避、屈服維度低于常模，說明腰椎退變患者采取回避、屈服的態(tài)度較低。這可能與本次研究對象中多數(shù)患者癥狀較輕，為初次診斷，無復(fù)發(fā)經(jīng)歷有關(guān)。提示臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)關(guān)注腰椎退行性病變這一群體，為患者樹立疾病治療的信心，提高自我效能水平，引導(dǎo)患者采取恰當(dāng)?shù)姆绞矫鎸膊?，有效處理與疾病相關(guān)的應(yīng)激事件。

本研究結(jié)果顯示，腰椎退變疼痛患者一般自我效能感與面對維度呈正相關(guān)，與回避、屈服維度及疼痛程度得分呈負(fù)相關(guān)。一般自我效能感越高的患者在遇到困難時越傾向于采取面對等積極的應(yīng)對方式，這與Bandura[14]的觀點一致，他認(rèn)為個體的自我效能感水平越高，越傾向于將困難任務(wù)當(dāng)成一種挑戰(zhàn)去面對，而不選擇逃避。較高的自我效能感可能使患者更易于承認(rèn)疾病存在的客觀現(xiàn)實，勇于面對疾病所帶來的各種不良應(yīng)激，使其對目前的狀態(tài)秉持更為積極的態(tài)度。說明提高患者一般自我效能感水平可以幫助患者采取積極的應(yīng)對方式面對疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，一般自我效能感越高患者疼痛程度越低，提示臨床醫(yī)護人員，提高患者一般自我效能感，幫助患者樹立康復(fù)信心，能夠降低疼痛程度。本研究中疼痛程度與面對應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)，與回避、屈服應(yīng)對方式呈正相關(guān)，表明患者采取積極的應(yīng)對方式能夠降低疼痛程度。提示醫(yī)護人員在診療護理過程中應(yīng)幫助患者建立克服疾病的信心，及時引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對方式，鼓勵患者積極進行功能鍛煉，從而降低疼痛程度，改善患者生活質(zhì)量。

應(yīng)對方式的中介效應(yīng)結(jié)果顯示，腰椎退變患者應(yīng)對方式在一般自我效能與疼痛程度間起到部分中介作用，即一般自我效能除了可以直接對患者疼痛程度起作用以外，還可以通過影響患者應(yīng)對方式進而影響疼痛程度?？赡茉蚴亲晕倚芨叩幕颊邔膊】祻?fù)信心也較高，不僅能積極進行功能鍛煉，面對困難時也更愿意采取多種途徑有效解決問題，因此疼痛程度也會較低；而自我效能低的患者，擔(dān)心疾病不能康復(fù)，康復(fù)過程中可能出現(xiàn)消極、退縮心理，患者被動進行功能鍛煉，導(dǎo)致患者康復(fù)進度慢，疼痛程度較重。應(yīng)對方式的中介效應(yīng)結(jié)果提示醫(yī)護人員針對自我效能高的患者，應(yīng)肯定其積極應(yīng)對行為，使之固化，從而提高功能鍛煉依從性，在此基礎(chǔ)上幫助患者正確認(rèn)識疾病，告知患者積極進行功能鍛煉可以控制疾病的發(fā)展，幫助患者樹立治療信心。指導(dǎo)患者日?；顒拥恼_姿勢，教會患者“燕子飛”、“五點支撐”等腰背肌功能鍛煉的正確方法，鼓勵患者積極鍛煉，促進康復(fù)，減輕疼痛；針對自我效能低的患者應(yīng)先制定容易實現(xiàn)的目標(biāo)，循序漸進，結(jié)合Bandura[3]的自我效能理論，通過提升患者成功體驗、豐富替代經(jīng)驗、實施言語勸說以及改善情緒反應(yīng)和生理狀態(tài)等措施，提高患者治療信心，從而產(chǎn)生積極應(yīng)對行為，堅持履行日常功能鍛煉和社會活動。最終降低患者疼痛程度，改善生活質(zhì)量。