海南省三亞市人民醫(yī)院(572000) 張美娟

【提 要】 目的 探討結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素。方法 采用回顧性臨床分析方法，收集本院2013年5月至2018年5月期間收治的具有完整病例資料的、行手術(shù)治療的796例結(jié)直腸癌患者臨床資料。術(shù)后發(fā)生腹腔感染122例，設(shè)為感染組；術(shù)后未發(fā)生腹腔感染674例，設(shè)為對(duì)照組。收集患者基本資料(如：性別、年齡、腫瘤部位及分期、合并疾病等)、圍術(shù)期資料(如：術(shù)前ASA評(píng)分、腹腔鏡使用情況、吻合器使用情況等)。比較兩組患者的基本臨床資料及圍術(shù)期資料，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的變量納入logistic多因素回歸分析。結(jié)果 合并糖尿病、聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時(shí)間≥2.5 h、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、引流管留置時(shí)間≥10d、住院時(shí)間≥30d為結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。術(shù)中使用吻合器為結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的保護(hù)性因素(P<0.05)。結(jié)論 在對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療的同時(shí)，也要積極的針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的對(duì)策，以降低術(shù)后腹腔感染的發(fā)生。

結(jié)直腸癌為胃腸道常見惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升[1]。手術(shù)切除為臨床主要治療方法，然而術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生影響了預(yù)后，也降低了患者的生活質(zhì)量。腹腔感染為結(jié)直腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是手術(shù)部位感染的重要組成部分。如何積極地采取預(yù)防措施及相應(yīng)的對(duì)策，有效地降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率，為學(xué)者們研究的熱點(diǎn)[2-3]。本研究通過收集近年來結(jié)直腸癌手術(shù)患者的病例資料，對(duì)術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，旨在為預(yù)防術(shù)后腹腔感染的相關(guān)研究的開展提供客觀依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

本研究采用回顧性臨床分析方法，收集本院2013年5月至2018年5月期間收治的具有完整病例資料的、行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者臨床資料，共計(jì)796例。其中男437例，女359例；年齡25～75歲，平均年齡(55.6±5.1)歲。796例患者中術(shù)后發(fā)生腹腔感染122例，設(shè)為感染組；術(shù)后未發(fā)生腹腔感染674例，設(shè)為對(duì)照組。

腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹或明顯腹膜炎體征，伴白細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞比例明顯升高；腹腔引流液經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定顯示結(jié)果為陽性；影像學(xué)檢查或再次手術(shù)證實(shí)腹腔內(nèi)感染。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為結(jié)直腸癌；年齡≥18歲；行擴(kuò)大切除手術(shù)及聯(lián)合其他腹腔臟器切除手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重臟器功能損害及并發(fā)癥；經(jīng)肛門行直腸手術(shù)。

3.方法

(1)研究方法

采用病例對(duì)照研究方法，應(yīng)用自行編制的《結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后腹腔感染現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查，通過查閱文獻(xiàn)確定研究?jī)?nèi)容，進(jìn)行資料收集。主要收集資料包括：患者基本資料(如：性別、年齡、腫瘤部位及分期、合并疾病等)、圍術(shù)期資料(如：術(shù)前ASA評(píng)分、腸梗阻發(fā)生率、腹腔鏡使用情況、吻合器使用情況等)。

(2)質(zhì)量控制方法

成立結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔感染監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)感染的確認(rèn)和上報(bào)，同時(shí)有專職人員進(jìn)行感染病例的審核和漏報(bào)的監(jiān)督工作。2人進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，不一致的信息重新核實(shí)。數(shù)據(jù)錄入后由監(jiān)控小組中的專家進(jìn)行隨機(jī)抽取核查。

(3)研究?jī)?nèi)容

比較兩組患者的基本臨床資料及圍術(shù)期資料，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的變量納入logistic多因素回歸分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較

兩組一般資料比較結(jié)果顯示，感染組、對(duì)照組的性別、年齡、腫瘤部位無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。感染組合并糖尿病比率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組腫瘤TNM分期情況有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，感染組II-IV期患者比率高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.兩組圍術(shù)期情況比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，感染組術(shù)前ASA評(píng)分、腹腔鏡使用情況、吻合器使用情況、聯(lián)合臟器切除情況、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均與對(duì)照組存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較[n(%)]

3.結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔感染logistic多因素回歸分析

按照表3賦值方案，將P<0.05的變量設(shè)為自變量(X1，X2，X3……)，將術(shù)后發(fā)生腹腔感染設(shè)為因變量(Y)，納入logistic回歸模型。logistic多因素回歸分析結(jié)果最終篩選出：合并糖尿病、聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時(shí)間≥2.5h、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、引流管留置時(shí)間≥10d、住院時(shí)間≥30d為結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。術(shù)中使用吻合器為結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的保護(hù)性因素(P<0.05)。見表4。

表3 各研究變量賦值方法

討 論

結(jié)直腸癌為胃腸道常見惡性腫瘤，隨著人類生活環(huán)境和生活方式的改變，發(fā)病率逐年上升，且有年輕化的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球范圍內(nèi)有120萬例結(jié)直腸癌患者，其中50%左右的患者死于該病[4]。臨床治療結(jié)直腸癌的主要方法為手術(shù)切除，90%的結(jié)直腸癌患者接受了腫瘤切除的治療方式，然而術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生不但延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了治療的費(fèi)用，也降低了患者的生活質(zhì)量，影響了患者的預(yù)后[5]。腹腔感染為結(jié)直腸癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，能夠引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至誘發(fā)敗血癥和死亡，是手術(shù)部位感染的重要組成部分[6]。如何積極地采取預(yù)防措施及相應(yīng)的對(duì)策，有效地降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率，近年來受到學(xué)者們的重視和關(guān)注，也成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，796例接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者中，共計(jì)122例術(shù)后發(fā)生了腹腔感染，腹腔感染發(fā)生率為15.33%。腹腔感染發(fā)生率與其他學(xué)者的研究基本一致(11%～26%)[7-9]。經(jīng)過logistic多因素回歸分析，最終篩選出合并糖尿病、聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時(shí)間≥2.5 h、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、引流管留置時(shí)間≥10d、住院時(shí)間≥30d為結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素。術(shù)中使用吻合器為結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的保護(hù)性因素。

表4 結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔感染logistic多因素回歸分析

糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)功能受損，機(jī)體免疫失衡的狀況，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)細(xì)菌感染的易感性明顯升高[10]。而且，糖尿病患者在未得到良好治療的同時(shí)，機(jī)體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，抵抗力減弱；高血糖的狀態(tài)也有更利于某些細(xì)菌的生長(zhǎng)；血液抗感染能力的降低也導(dǎo)致白細(xì)胞吞噬能力的下降。與此同時(shí)，糖尿病患者通常合并血管病變，血液循環(huán)障礙等情況，也更加易于發(fā)生感染[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間≥2.5h的患者術(shù)后更容易發(fā)生腹腔感染。手術(shù)部位的組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，空氣中大量的細(xì)菌落在手術(shù)區(qū)域內(nèi)定植。牽拉器對(duì)組織長(zhǎng)時(shí)間壓迫均可導(dǎo)致手術(shù)部位組織受到損傷，血液循環(huán)較差，組織細(xì)胞缺氧，降低了機(jī)體抗感染的能力[12]。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，還將導(dǎo)致機(jī)體失血量的增多，也將降低機(jī)體的抵抗能力，導(dǎo)致感染的發(fā)生。聯(lián)合臟器切除能夠?qū)е禄颊呤中g(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者容易發(fā)生感染。術(shù)后引流置管時(shí)間越長(zhǎng)，病原菌越容易通過引流管感染腹腔，加上患者術(shù)后免疫力低下，更容易發(fā)生腹腔感染。

結(jié)直腸癌外科手術(shù)中，切除病變腸段后，需要將兩個(gè)腸道斷端進(jìn)行吻合，目的是恢復(fù)消化道的連續(xù)性。常用的技術(shù)包括手工縫合、吻合器吻合、加壓吻合等。臨床使用的用于結(jié)直腸癌手術(shù)中的吻合器主要有圓形吻合器、直線型吻合器等，應(yīng)用技術(shù)發(fā)展成熟。吻合器吻合較手工縫合耗時(shí)更少，因此可減少手術(shù)時(shí)間，研究證實(shí)，吻合器吻合不易發(fā)生術(shù)后吻合口瘺[13-14]。吻合口瘺是結(jié)直腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可能造成患者術(shù)后吻合口狹窄、排便功能障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[15]。本研究也證實(shí)了，吻合器的使用為結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的保護(hù)性因素，而術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生為危險(xiǎn)因素。

綜上所述，糖尿病、聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、引流管留置時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)為結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素。術(shù)中使用吻合器為結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染的保護(hù)性因素。在對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療的同時(shí)，也要積極的針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的對(duì)策，以降低術(shù)后腹腔感染的發(fā)生。