鄧顯光，劉麗芳，曾麗紅，鄭 璇，吳雨薇

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科，湖南 長沙 410007)

肉芽腫性乳腺炎(Granulomatous mastitis，GM) 在1972年首次由 Kessler等[1]提出，是一種以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死，壞死內(nèi)可形成脂質(zhì)吸收空泡及微膿腫、以肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病[2]。肉芽腫性乳腺炎通常發(fā)生于育齡期女性，在妊娠后5年內(nèi)高發(fā)[3]，臨床表現(xiàn)上，在發(fā)病初期患者即可感到乳房存在腫塊，局部皮溫升高并伴疼痛感，隨著病情的發(fā)展形成膿腫，后期膿腫破潰可形成竇道和瘺管，部分患者可伴有咳嗽、紅斑、雙足關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。病程較長，且容易復(fù)發(fā)，且膿腫破潰創(chuàng)面愈合后形成較明顯疤痕，對女性無論是身體還是心理都造成了較大的傷害。此病雖然為一種良性疾病,但目前無論是手術(shù)還是激素等西醫(yī)治療,效果均不佳。本病的病因不明，但是Kessler等[1]認(rèn)為可能是自身免疫性疾病。Bercot等[4]提出Nod2基因突變所造成的中性粒細(xì)胞功能缺陷可以導(dǎo)致人群易感發(fā)生肉芽腫性乳腺炎。Gautier等[5]提出女性產(chǎn)后在乳汁淤積的情況下可引發(fā)局部超敏反應(yīng)與免疫反應(yīng)從而誘發(fā)肉芽腫性小葉性乳腺炎的觀點。另有文獻(xiàn)報道，催乳素升高、胸部撞擊、服用避孕藥也可誘發(fā)肉芽腫性乳腺炎的發(fā)生。從肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病可以看出其具有邪氣伏藏，不即刻發(fā)病，逾時而發(fā)且有誘因引動而發(fā)的特點，并且此病初期即可見皮溫升高等里熱癥狀，此與溫病伏邪邪郁化火、病發(fā)于里的特點密切相似，故本文從伏邪學(xué)說論治此病，以期為臨床防治此病提供一種新的思路。

1 伏邪學(xué)說概述

“伏”指匿藏于內(nèi)，伏而不顯于外，“邪”指傷人致病的因素，如食積、痰飲、瘀血、蟲、風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱(火)等，如清代王燕昌 《王氏醫(yī)存》曰:“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié) 痰、積 氣、蓄、水、諸蟲皆有之”。《中醫(yī)大辭典》指出:“伏邪，是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。”伏邪定義最早起源于《靈樞·賊風(fēng)》：“雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉……此亦有故邪留而未發(fā)?！奔慈梭w感受邪氣，伏藏于體內(nèi)，不立即發(fā)病，便是伏邪，“因加而發(fā)”指伏邪可因外邪、內(nèi)傷、情志等因素引動誘發(fā)伏邪發(fā)病，此外，內(nèi)經(jīng)中提到“冬藏于精者，春不病溫”“邪之所湊，其氣必虛”，說明了體內(nèi)陰精、正氣不足是伏氣溫病的發(fā)病條件，是邪伏的基礎(chǔ)，正氣虛弱，則邪氣易伏藏體內(nèi)，是伏邪學(xué)說病因較早的理論根據(jù)。伏邪的所匿藏部位可因伏邪性質(zhì)、時間、地域、體質(zhì)的不同而不同，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多認(rèn)為伏邪可藏于皮膚之內(nèi)、分肉之間、血脈之中；后世醫(yī)家認(rèn)為伏邪可伏于膜原，或伏于肌腠，或伏于肌核，或伏或伏于少陰，或伏于陽明。伏邪也可因各種原因而立即發(fā)病，大致可分兩類，一類如外傷、情志刺激、外感六淫等引動誘發(fā)伏邪立即發(fā)病，此類多因外傷、情志刺激影響人體局部或全身氣機(jī)，從而觸發(fā)伏邪而發(fā)病，或因外感六淫與體內(nèi)伏邪相合，引動體內(nèi)伏邪而發(fā)，另一類如因勞欲過度、飲食不節(jié)、伏邪積損從而漸漸導(dǎo)致伏邪自發(fā)，多因本正氣虛弱，無力鼓邪外出，故伏邪逐漸積聚而突然爆發(fā)。故正虛、伏邪與外界環(huán)境因素三者構(gòu)成了伏邪發(fā)病的三因素，三者共同作用，貫穿著伏邪發(fā)病的始終。伏邪多久伏于體內(nèi)，并且多具有留而不去、邪氣留連的特性，一般病程較長，久郁則可化火，故伏邪發(fā)病在臨床表現(xiàn)初期，即可見到里熱征象，且正虛乃伏邪的基礎(chǔ)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，說明伏邪發(fā)病還可以見到正氣受損的表現(xiàn)。故在伏邪治療上，歷代醫(yī)家多采用扶正祛邪的方法治療，在伏邪溫病上，溫病大家們尤為注重養(yǎng)陰并予透邪、托毒外出。

現(xiàn)代中醫(yī)工作者吸收古代醫(yī)家經(jīng)驗，將伏邪理論應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展，如國醫(yī)大師任繼學(xué)[6]將伏邪理論應(yīng)用在冠心病、心絞痛、急性腎小球腎炎、支氣管哮喘、肝硬化、感染性神經(jīng)根炎、原發(fā)性癲癇、血管性癡呆、短暫性腦缺血發(fā)作等現(xiàn)代疾病上。周仲瑛[7]認(rèn)為流行性出血熱、病毒性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、惡性腫瘤等均符合伏毒的特性，具有伏毒的共同特點，并根據(jù)伏毒的致病特點，提出透邪與扶正法治療。江順奎[8]提出，對于四診合參不能及時發(fā)現(xiàn)的疾病，譬如乙肝病毒攜帶、隱匿性腎炎等，可通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗手段，發(fā)現(xiàn)邪氣之所伏。目前有關(guān)肉芽腫性乳腺炎與伏邪致病理論關(guān)聯(lián)尚未見報道，而肉芽腫性乳腺炎的病程中存在發(fā)病潛伏期，并且容易復(fù)發(fā)，初期即可見里熱表現(xiàn)，皆具有伏邪致病的特點。

2 從伏邪理論探析肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病特點

2.1 邪氣伏匿，逾時而發(fā)，來勢兇猛 伏邪致病具有匿藏于體內(nèi)，伏而不顯于外的特點，或當(dāng)正氣不足以驅(qū)邪外出,令邪氣潛藏,待內(nèi)、外環(huán)境都有利于致病毒邪發(fā)病的條件時,邪毒暴張,發(fā)而為病[9]。肉芽腫性乳腺炎患者在不發(fā)病時，無明顯臨床癥狀，如“平人”之狀，無癥可辨，有著“發(fā)則有證可辨,伏則無機(jī)可循”的特點[10]，但肖嘯等[11]認(rèn)為“平人”外表雖然并無異常，但體內(nèi)或有伏邪，伺時而發(fā)，或內(nèi)有虛損，邪氣易留連于體內(nèi)。肉芽腫性乳腺炎患者在不發(fā)病時，體內(nèi)正氣尚可遏制邪氣不發(fā)病，但當(dāng)邪氣逐漸積聚或因七情過激、飲食勞倦、感受外邪時，正氣已不能遏制伏藏積聚已久的邪氣，從而發(fā)病，并且表現(xiàn)出一潰千里不可遏止之態(tài)，正如肉芽腫性乳腺炎一開始便可出現(xiàn)較大的腫塊，乳絡(luò)波及范圍大的癥狀。劉麗芳教授認(rèn)為粉刺性乳癰初期就存在陽氣虧虛的病理基礎(chǔ),以氣滯血瘀痰凝為特點,瘺管期以營血內(nèi)敗,氣血虧虛,正虛無力祛邪外泄為病機(jī)，其病機(jī)均有陽虛為基礎(chǔ)，而陽虛正是為伏邪伏匿提供了條件[12]。

2.2 郁久化熱，氣血凝滯，邪伏多處 伏邪種類較多，包括六淫伏邪、內(nèi)生伏邪、七情伏邪等，伏邪伏匿于里而不發(fā)于表，則伏邪被郁，久郁則化熱。故伏于人體邪氣的性質(zhì)開始可能不同，但是在發(fā)病的初期時候常表現(xiàn)為熱性，故肉芽腫性乳腺炎初期就可表現(xiàn)出乳房紅腫熱痛伴有局部皮溫升高，發(fā)熱、煩渴、舌紅、脈數(shù)等熱象。且乳絡(luò)縱橫交錯，輸布?xì)庋蛞簽橛肹13]，若邪伏于乳絡(luò)，則乳絡(luò)氣血運行不暢，則氣血凝滯，不通則痛，故還可見乳房刺痛，《靈樞·癰疽》云：“血泣不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏不得行,故熱。大熱不止,熱勝則肉腐,肉腐則為膿?！惫嗜庋磕[性乳腺炎在中期時可見乳房腫塊化膿，常需實施切開排膿術(shù)以排膿袪腐。且在肉芽腫性乳腺炎中，伏邪不僅伏于乳絡(luò)，還伏于下肢筋骨關(guān)節(jié)，而伏邪?？芍卤訹14]，故肉芽腫性乳腺炎還會出現(xiàn)伴有下肢結(jié)節(jié)性紅斑并發(fā)癥。

2.3 病程纏綿，反復(fù)發(fā)作 伏邪致病由于其具有邪氣留連、留而不去的性質(zhì)，還具有隱匿性、潛伏期長并伴有正氣虛弱的表現(xiàn)，往往病程較長，且正邪平均，導(dǎo)致病情纏綿，久病或變生他證[15]。肉芽腫性乳腺炎易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，原因有三：一是本病早期癥狀不明顯，自身感覺未有異常，未引起重視，伏邪逐漸積聚，再加之飲食不節(jié)，勞倦過度，加重伏邪積聚，導(dǎo)致正氣虛弱。二是患者正氣虛弱，無力驅(qū)邪外出，伏邪積聚日久，病難速愈。三是當(dāng)患者正氣來復(fù)或者經(jīng)一段治療后，無明顯癥狀，但伏邪仍未盡除，患者自覺無明顯癥狀，肆意放縱，飲食不節(jié)，不知持滿，不時御神，故在臨床上?？梢姀?fù)發(fā)。

3 用“伏邪學(xué)說”詮釋肉芽腫性乳腺炎的治療與傳變

3.1 清透伏邪 《蠢子集》云：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發(fā)，在里宜透穿”。故不管伏邪伏于表或伏于里，皆應(yīng)“透”字為先。何廉臣謂：“靈其氣機(jī)，清其血熱，為治伏邪第一要義?！鼻胰庋磕[乳腺炎患者伏邪一般積聚日久，郁久化熱，故清透伏邪為治療肉芽腫性乳腺炎首要，可選用金銀花、連翹、防風(fēng)等。選方可根據(jù)伏邪所伏部位來進(jìn)行抉擇。若伏邪伏于肝經(jīng)、乳絡(luò)則應(yīng)疏肝清熱，透邪外出，方可選用柴胡清肝湯清透伏邪。若伏邪伏于肝、胃二經(jīng)，則應(yīng)清熱解毒透邪,行氣活血消腫，如馬宏博使用瓜蔞牛蒡湯[16]、趙慧朵等[17]使用消腫散治療肉芽腫性乳腺炎取得良效。

3.2 邪正兼顧 正氣虛弱乃是邪伏的基礎(chǔ)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，在疾病初期，正氣不足、伏邪為患是伏邪藏匿期的核心病機(jī)[18]，可在伏邪致病前證階段及早干預(yù)，“握機(jī)于病象之先”，在初期即可使用扶正祛邪之法，并且肉芽腫性乳腺炎病程較長，伏邪易耗傷正氣，在病程日久疾病后期時扶正祛邪尤為重要，如何扶正可根據(jù)伏邪種類來選擇，如伏邪以寒邪為主，則宜溫托伏邪，如《溫?zé)岱暝础吩疲骸昂皾摲訇帲藐枤夤膭佣療帷袦匦盎療嵋殉鋈?，而未盡之邪尚有伏于少陰而未化者，此腎氣不充，宜兼溫托”。如范洪橋等[19]使用溫陽法之陽和湯治療肉芽腫性乳腺炎取得了不錯的臨床效果。

3.3 提膿祛腐 伏邪一直留而不去，郁久化熱，內(nèi)經(jīng)云：“熱盛則肉腐，肉腐則為膿?！碑?dāng)肉芽腫性乳腺炎病情進(jìn)展由腫塊期轉(zhuǎn)為膿腫期時，伏邪已由無形之邪已化為有形之物——膿液與腐肉。此時應(yīng)提膿祛腐，使腐肉膿液盡快排出，給伏邪以出路，且腐肉不去，則新肉不生，排出膿液，袪除腐肉，能促進(jìn)瘡瘍的修復(fù)。且腐肉要盡去，不可遺留，否則易有復(fù)發(fā)趨勢，若腐肉膿液形成，在治療上應(yīng)以外治為主，內(nèi)治為輔，從而達(dá)到“長肉不留邪，祛邪不傷正”的目的。如林毅教授外治上遵“以塞為因、以堵為逆以通為用”之準(zhǔn)則，確立“散結(jié)提膿祛腐”作為外治法的總則[20]，采用提膿藥捻引流術(shù)、刮匙棉捻排膿祛腐術(shù)等外治療，內(nèi)治以透膿散加減以通絡(luò)透膿，理氣散結(jié)，開戶逐寇，給邪以出路為法，在臨床應(yīng)用中取得較好的臨床效果[21]。

4 典型病案

患者李某，女，31歲，2020年3月3日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊伴紅腫疼痛1個月?；颊?月前因被小孩不慎撞擊左乳，隨后突發(fā)左乳一腫塊，患者未予重視，后左乳腫塊局部逐漸出現(xiàn)皮膚暗紅，皮溫稍高，約雞蛋大小，伴有疼痛不適，無明顯惡寒發(fā)熱，于當(dāng)?shù)鼐驮\，診斷為“左乳腫塊性質(zhì)待查：乳腺炎？”予以左氧氟沙星抗感染治療后疼痛較前好轉(zhuǎn)，但腫塊大小無明顯變化，患者為求進(jìn)一步治療遂來我院門診就診，刻下癥見：左乳腫塊，稍有疼痛，無明顯惡寒發(fā)熱，飲食、睡眠正常，形體稍胖，大小便正常。既往于1年余前剖腹產(chǎn)一子；查體：左乳頭內(nèi)陷，左乳外下象限3～6點位可捫及腫塊約7 cm×4 cm大小，質(zhì)韌，邊界欠清，稍有壓痛，局部皮色暗紅，舌淡，苔白，脈弦。予以完善乳腺彩超提示：左乳不均質(zhì)低回聲區(qū)，考慮乳腺炎癥性病變，其他不除外，BI-RADS分類4a類。并予以乳腺腫物穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：鏡下見較多中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，有肉芽腫形成，考慮肉芽腫性乳腺炎。西醫(yī)診斷：左乳肉芽腫性乳腺炎。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰，劉教授四診合參后辨證為陽虛寒凝，痰瘀互結(jié)。方用陽和湯合桂枝茯苓丸加減。黃芪15 g，附片(先煎)、鹿角霜、桂枝、丹皮、桃仁、赤芍、茯苓、麥芽、皂角刺、土貝母、法半夏、陳皮各10 g，甘草6 g。14劑，水煎服，外用礬冰液(院內(nèi)制劑)，紗布濕敷，消腫止痛。

二診，左乳腫塊較前變軟，大小較前變小，于左乳外下象限3～6點可捫及大小約4 cm×3 cm腫塊，質(zhì)韌，邊界欠清，稍有壓痛，局部皮色暗紅。前方加炮姜5 g，路路通、炒王不留行各10 g，繼服14劑。外治予以陽和膏(院內(nèi)制劑)、如意膏(院內(nèi)制劑)交替貼以活血行氣散結(jié)。

三診：左乳腫塊較前變軟，局部已無紅腫疼痛。查體：左乳外下象限3～5點位可捫及腫塊約4 cm×3 cm大小，邊界欠清，質(zhì)韌，無壓痛，舌淡，苔白，脈弦。復(fù)查彩超提示：左乳低無回聲區(qū)，結(jié)合病史，提示炎性改變；內(nèi)治以前方去附片、炮姜，加貓爪草、醋鱉甲、香附、荔枝核各10 g，繼服14劑。外治繼續(xù)予以陽和膏(院內(nèi)制劑)、如意膏(院內(nèi)制劑)交替貼。

四診：訴腫塊較前變小，無明顯特殊不適。查體：左乳3～4點位可捫及腫塊約2 cm×1 cm大小，質(zhì)韌略軟，無明顯壓痛。內(nèi)治以前方去鹿角霜，加三棱、莪術(shù)、白術(shù)、川芎各10 g，繼服14劑。

五診：訴雙乳無特殊不適。查體：雙乳未捫及明顯腫塊，無壓痛。予以復(fù)查彩超提示：雙乳腺小葉增生聲像?；颊咭褵o明顯腫塊，予以桂枝茯苓丸合二陳湯加減鞏固治療；具體方藥為：附片(先煎)、桂枝、白術(shù)、茯苓、桃仁、丹皮、陳皮、王不留行、川芎、赤芍各10 g，甘草6 g?；颊哒麄€病程腫塊未化膿無破潰、乳房外觀保持良好，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：此例患者首診時以局部腫塊為主要癥狀，患者素體陽虛，為伏邪伏于體內(nèi)提供了基礎(chǔ)，陽虛則氣血運行不暢，痰飲內(nèi)生，加之患者有剖腹產(chǎn)病史，瘀血痰飲之邪伏于乳絡(luò)而不去，隨后受外力刺激引動體內(nèi)伏邪，立即發(fā)病。故一診予以溫陽之品及活血化瘀化痰藥物祛除伏邪為要，伏邪郁久則化熱，皮溫稍高，予以礬冰液濕敷消腫止痛。二診時，患者腫塊較前縮小，但皮色仍為暗紅，予以炮姜加大溫陽效果，針對其乳汁淤積病理基礎(chǔ)，再加路路通、王不留行以通絡(luò)下乳。三診時，患者已無紅腫疼痛不適，伏邪郁熱已祛，加貓爪草、香附、荔枝核等行氣散結(jié)藥物以消腫塊。四診繼續(xù)行氣活血，予以三棱、莪術(shù)、川芎等。五診時，患者雖無腫塊，但恐其余邪未清，故予以桂枝茯苓丸合二陳湯加減清除余邪。

5 結(jié) 語

綜上所述，肉芽腫性乳腺炎與伏邪在發(fā)病和治療上有著非常密切的聯(lián)系。從發(fā)病機(jī)理特征上，伏邪可詮釋肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病機(jī)理，且與肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病特征十分契合。這為治療肉芽腫性乳腺炎提供了新的理論依據(jù)以及臨床治療思路。