張鵬程，程婉紅，康仁洪，熊維建

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，湖南長(zhǎng)沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；4.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

IgA腎?。↖gAN）是一類腎小球系膜區(qū)以IgA彌漫性沉積為特征的系膜增生性腎小球腎炎，是最為常見(jiàn)的一類腎小球疾病，其在中國(guó)的腎活檢中所占的比率達(dá)30%～40%［1］，約占原發(fā)性腎小球腎炎的45.26%［2］，是導(dǎo)致終末期腎臟疾病的主要病因之一。目前IgA腎病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因而其治療存在爭(zhēng)議。西醫(yī)對(duì)IgA腎病的治療主要以RAS阻斷劑、激素和免疫抑制劑治療為主，但對(duì)少量蛋白尿（＜1g/d）效果不盡如意。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［3-4］近年來(lái)中醫(yī)治療IgA腎病效果良好，中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著提高有效率，且減少了單用西藥的不良反應(yīng)。國(guó)醫(yī)大師鄭新用中藥治療IgA腎病蛋白尿效果顯著，總結(jié)如下。

1 蛋白尿形成的病因病機(jī)

IgA腎病以蛋白尿、血尿、血壓升高、腰痛、腎功能損傷為主要表現(xiàn)［5］，屬中醫(yī)“膏淋”、“尿血”、“血淋”、“虛勞”等范疇［6-7］。鄭老認(rèn)為IgA腎病的發(fā)生，與飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、外感六淫和瘀血阻滯相關(guān)，其初期多為脾腎氣虛，隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛，以及血瘀、痰凝、濁毒等蓄積，最終發(fā)展成“腎衰”。蛋白屬于水谷精微［8］，蛋白尿的形成主要責(zé)之脾腎機(jī)能失調(diào)［9-10］。中醫(yī)認(rèn)為脾主升清，為五臟六腑輸布津液，脾氣虧虛，精微物質(zhì)不能上承而下陷；腎主封藏，腎氣不足，封藏失守，精微物質(zhì)失于固攝而下泄，故形成蛋白尿，臨床表現(xiàn)為尿濁、泡沫尿等癥狀。加之飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩之品，蘊(yùn)生濕熱，熏蒸下焦；或勞倦過(guò)度，耗氣傷津，脾腎氣虛進(jìn)一步加重；或外感六淫，侵襲咽喉，循經(jīng)相傳；或久病及絡(luò)，榮衛(wèi)行澀，瘀血阻滯，氣機(jī)不暢，腎失濡養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟封藏進(jìn)一步失守，蛋白外泄加重。

2 治則治法

2.1 病癥結(jié)合，平補(bǔ)為要

鄭老臨癥主張“病證結(jié)合”，與傳統(tǒng)中醫(yī)重辨證，輕辨病所不同的是“先辨病、后辨證”，中西結(jié)合，四診合參［11］。先以腎活檢的病理、免疫結(jié)果確診疾病，在此基礎(chǔ)上四診合參，隨證施藥。鄭老認(rèn)為脾腎虧虛是IgA腎病形成蛋白尿的基礎(chǔ)病機(jī)［12］，故當(dāng)補(bǔ)益脾腎，方以參芪地黃湯加減。藥用黨參30g，黃芪30～60g，生地15g，山茱萸15g，山藥15～30g，茯苓15～30g，澤瀉15g，丹皮15g。IgA腎病所致的臟器虧虛益當(dāng)平補(bǔ)，不可峻藥猛投，方中黨參、黃芪補(bǔ)益脾氣。黃芪用量最大，味甘，氣微溫，氣薄而味濃，可升可降，乃補(bǔ)氣之圣藥。黨參味甘，性平，有補(bǔ)中益氣、止渴、健脾益肺，養(yǎng)血生津之效。生地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)肝腎，益脾陰，又以澤瀉、茯苓、丹皮利腎水、滲脾濕、瀉肝火。三陰并補(bǔ)，以腎為主，補(bǔ)中寓瀉，補(bǔ)而不滯。若為小孩或氣陰兩虛者，則黨參改為太子參；若以肝腎陰虛為主者，則祛溫燥之山茱萸，加女貞子、墨旱蓮、枸杞、知母；若以陽(yáng)虛為主，則需注意溫陽(yáng)不可過(guò)于溫燥，慎用桂附，代之以生曬參、巴戟天、淫羊藿之屬；濕氣重者加炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、薏苡仁等健脾除濕之品；濕熱重者加茵陳、黃連、虎杖、重樓、黃蜀葵花等清熱燥濕利濕之品；若有腰脹、腰痛等腎精虧損的表現(xiàn)，使用桑寄生、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨之品。

2.2 祛邪與扶正并重

“外感邪氣”是IgA腎病病情反復(fù)和加重的重要因素［13］?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本?！蓖飧兄?，易犯肌表，侵襲咽喉，循經(jīng)相傳而影響腎臟，故鄭老臨癥非常重視標(biāo)本緩急，若為風(fēng)熱犯表，多以疏風(fēng)解表、清熱解毒之品，如：金銀花、連翹、牛蒡子、桑葉、蔓荊子等；若為風(fēng)寒襲表，則治以疏風(fēng)散寒、辛溫解表，如：荊芥、防風(fēng)、羌活、辛夷等。若存在咽干、咽癢，局部紅腫、充血，則治以清熱解毒利咽，方以利咽湯加減，用板藍(lán)根、玄參、蟬蛻、牛蒡子、魚腥草等。

病情穩(wěn)定時(shí)以扶助正氣為主，除了補(bǔ)益脾腎，還需注意顧護(hù)衛(wèi)表，脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎氣虛，則衛(wèi)氣不足，機(jī)體衛(wèi)外能力下降，易感外邪，故對(duì)于病程較長(zhǎng)或平素易于感冒的患者，鄭老常以玉屏風(fēng)散扶正固表，提高患者的抵抗力，藥用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)。方中黃芪補(bǔ)益脾肺之氣，白術(shù)健脾益氣，取培土生金之意，佐以少量防風(fēng)升陽(yáng)祛風(fēng)，從而達(dá)到益氣固表之效。

2.3 活血化瘀貫穿始終

鄭老認(rèn)為腎病多瘀，益當(dāng)活血化瘀。《素問(wèn)·痹論》曰“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏?！保?4］后世醫(yī)家多認(rèn)為凡邪氣滯留臟腑經(jīng)脈，日久必入于絡(luò)，而致血行不暢，瘀血內(nèi)生。IgA腎病患者多病程長(zhǎng)久，故瘀血內(nèi)生，或?yàn)槠⒛I氣虛，推動(dòng)無(wú)力；或?yàn)闈駸醾澳I臟血絡(luò)，血溢脈外形成瘀血。有形之瘀形成后阻滯氣機(jī)，使氣血津液不能濡養(yǎng)臟腑，導(dǎo)致腎氣進(jìn)一步虧損，固攝失司，蛋白外泄。對(duì)于頑固性蛋白尿，鄭老從瘀論治，加重活血之品，往往能取得良好的療效。若血瘀兼血虛者，用補(bǔ)血活血之當(dāng)歸、雞血藤，若血瘀兼有氣滯用活血行氣之川芎，若血瘀兼水腫用活血利水之益母草，若血瘀氣滯較甚用破血逐瘀之姜黃、三棱、莪術(shù)，若病程長(zhǎng)久、痰瘀濁毒具甚用破血消癥之水蛭、息風(fēng)止痙化痰散結(jié)之地龍、僵蠶等。

2.4 收斂固澀，減少排泄

蛋白為水谷精微，IgA腎病多病程長(zhǎng)久，蛋白尿長(zhǎng)期存在，為減少其精微物質(zhì)泄出過(guò)多，鄭老臨證常以收斂固澀之品配伍，取到益腎固精之效，如山茱萸、桑螵蛸、益智仁、菟絲子、金櫻子、芡實(shí)等。

3 病案舉例

胡某，男，49歲，2020年3月19日初診。以“局灶增生性IgA腎病，血肌酐升高3年”就診，2016年5月發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，2019年9月11日在新橋醫(yī)院行腎穿提示局灶增生性IgA腎病，Lee氏分級(jí)III級(jí)?，F(xiàn)癥見(jiàn)雙側(cè)腰部脹滿不適，頭暈、疲倦乏力，精神差，下肢沉重感，雙下肢不腫，納食一般，眠差，畏寒，夜尿每日2～3次，泡沫尿，大便正常。查體示舌質(zhì)紅邊有齒痕、苔黃膩，脈弦。2020年3月19日輔助檢查，腎功為尿素17.43mmol/L、肌酐214μmol/L、血尿酸577μmol/L、腎小球?yàn)V過(guò)率29.4mL/（min/1.73m2），電解質(zhì)（-），血常規(guī)為白細(xì)胞13.29×109/L、血紅蛋白115g/L，尿液分析為尿蛋白（++）、隱血（+-）。中醫(yī)診斷為慢腎風(fēng)（脾腎兩虛證夾濕熱），西醫(yī)診斷為局灶增生性IgA腎病。西藥用氯沙坦鉀片100mg，口服，每日1次；阿魏酸哌嗪片200mg，口服，每日3次。中藥用生地黃15g，甘草10g，山茱萸15g，牡丹皮15g，土茯苓30g，虎杖15g，太子參15g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，丹參15g，牛膝15g，莪術(shù)10g，芡實(shí)30g，炒金櫻子15g，威靈仙15g，玄參15g，蟬花6g，白芍15g，白茅根15g，石韋15g。共28劑，水煎服，每次用量150mL，每日1劑，每日2次。2020年4月16日二診，癥見(jiàn)腰部酸痛、脹痛，雙下肢乏力較前減輕，精神較前有所好轉(zhuǎn)，口干欲飲，納眠可，泡沫尿、但較前減少，夜尿2～3次，時(shí)有尿急，無(wú)尿頻、尿痛，大便正常。查體示舌質(zhì)暗紅邊有齒痕、苔薄黃，脈弦滑數(shù)。輔助檢查示尿液分析為尿蛋白（+）、隱血（+-），血常規(guī)為白細(xì)胞15.72×109/L、紅細(xì)胞3.35×1012/L、血紅蛋白116g/L、血小板261×109/L，腎功為尿素15.41mmol/L、肌酐168μmol/L、血尿酸331μmol/L、腎小球?yàn)V過(guò)率39.6mL/（min/1.73m2），甘油三酯2.8mmol/L、總膽固醇7.01mmol/L，肝功（-）。中醫(yī)診斷為慢腎風(fēng)（脾腎兩虛證夾瘀），西醫(yī)診斷為局灶增生性IgA腎病。氯沙坦鉀片100mg，口服，每日1次；阿魏酸哌嗪片200mg，口服，每日3次。中藥用生地黃15g，菟絲子15g，山茱萸15g，牡丹皮15g，土茯苓30g，車前子15g（包煎），太子參15g，黃芪40g，當(dāng)歸15g，酒川芎15g，莪術(shù)10g，地龍10g，芡實(shí)30g，炒金櫻子15g，蟬花6g，鹽杜仲15g，續(xù)斷15g，烏藥15g，醋延胡索15g，玄參30g。共28劑，水煎服，每次用量150mL，每日1劑，每日3次。此后每月復(fù)診1次，2個(gè)月后復(fù)查腎功為尿素13.43mmol/L、肌酐126μmol/L、血尿酸為348μmol/L、腎小球?yàn)V過(guò)率56.5mL/（min/1.73m2），尿液分析為尿蛋白（-）、隱血（-），24小時(shí)尿蛋白254.3mg/24h、濃度187mg/L，血脂為甘油三酯2.54mmol/L、總膽固醇6.60mmol/L。予前方繼續(xù)服用。半年后復(fù)查腎功為尿素10.26mmol/L、肌酐112μmol/L、血尿酸311μmol/L、腎小球?yàn)V過(guò)率65.1mL/（min/1.73m2），尿液分析為尿蛋白（-）、隱血（-），24小時(shí)尿蛋白86.7mg/24h、濃度51mg/L，血脂為甘油三酯2.53mmol/L、總膽固醇6.22mmol/L。

按：患者脾腎氣虛，脾主升清，脾氣虧虛，不能將水谷精微上輸頭面，故頭暈；脾主運(yùn)化，脾氣虧虛，水谷精微不足，不能濡養(yǎng)臟腑機(jī)竅，故疲倦乏力、下肢沉重；腰為腎之府，腎氣不足，故腰部脹滿不適、夜尿增多。舌質(zhì)紅邊有齒痕、苔黃膩，脈弦具為脾腎氣虛夾濕熱之佐證。處方以參芪地黃湯加減，補(bǔ)脾腎之氣，加白茅根、石韋輕利濕熱，當(dāng)歸、丹參、牛膝、莪術(shù)活血化瘀，芡實(shí)、金櫻子益腎固精，減少蛋白尿。二診濕熱之象已去，腰部酸痛、脹痛明顯，故去清熱利濕之石韋、虎杖，加烏藥、醋延胡索行氣止痛，鹽杜仲、續(xù)斷增強(qiáng)補(bǔ)腎之效。2個(gè)月后復(fù)查腎功肌酐下降，腎小球?yàn)V過(guò)率上升，尿液分析提示蛋白轉(zhuǎn)陰。半年后再次復(fù)查24h尿蛋白定量轉(zhuǎn)陰，且肌酐進(jìn)一步下降，腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)至65.1mL/（min/1.73m2），療效顯著。