李菊芳， 徐皓， 何中原， 陳麗

目前胃癌的治療方法仍以外科手術(shù)為主，預(yù)期的胃切除、應(yīng)激、消化道重建及禁食都會(huì)使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為41.6%～86.1%，在所有類型腫瘤中居首位[1]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)胃癌圍手術(shù)期患者的生理儲(chǔ)備及臨床結(jié)局產(chǎn)生多種不良影響[2-3]，早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持可改善胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良[4-5]。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是營(yíng)養(yǎng)管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，用于明確患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。目前，營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定(診斷)標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭(zhēng)議，主要有2015年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)制定的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)[7],美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)所推薦的患者主觀整體評(píng)估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)[8]。為解決營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)較為混亂的現(xiàn)狀，2018年?duì)I養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)全球領(lǐng)導(dǎo)人共識(shí)(Global Leader Initiative on Malnutrition，GLIM)頒布[9]。此外，目前臨床仍多用實(shí)驗(yàn)室檢查和人體測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，且多以血液生化學(xué)指標(biāo)下降作為判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良的依據(jù)，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，2016年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(American College of Gastroenterology，ACG)[10]推薦將人體組成測(cè)量用于營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，了解人體組成成分的變化能有效提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的客觀性和準(zhǔn)確性[11]。目前，GLIM標(biāo)準(zhǔn)尚未在胃癌患者中進(jìn)行有效性驗(yàn)證，其與其他營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定方法間的相關(guān)性也尚不明確。因此，本研究采用3種不同的營(yíng)養(yǎng)不良(診斷)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(GLIM、ESPEN、PG-SGA)對(duì)胃癌圍手術(shù)期患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，分析GLIM標(biāo)準(zhǔn)與人體組成評(píng)定等方法之間的相關(guān)性，為胃癌患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2019年6月至12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科胃病區(qū)收治的胃癌圍手術(shù)期患者123例，其中術(shù)前25例，術(shù)后早期52例，術(shù)后1周46例。男82例(66.7%)，女41例(33.3%)；年齡26～80(59.7±11.9)歲；文化水平：小學(xué)及以下46例(37.4%)，初中37例(30.1%)，高中及大專31例(25.2%)，本科及以上9例(7.3%)；行開腹手術(shù)37例(30.1%)，腹腔鏡手術(shù)86例(69.9%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)胃鏡及病理組織學(xué)檢查診斷為胃癌；③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002, NRS 2002)評(píng)分≥3分；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②術(shù)前行新輔助化療；③合并消化道梗阻；④行姑息性手術(shù)；⑤行剖腹探查術(shù)。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 通過(guò)查閱病歷獲取患者的一般資料如年齡、性別、文化程度及既往史等。

1.2.2 人體組成評(píng)定指標(biāo) 由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書的步驟采用生物電阻抗技術(shù)測(cè)量如下指標(biāo)：脂肪組織(fat mass,FM)、脂肪組織百分比(FM%)、去脂體重(free fat mass,FFM)、去脂體質(zhì)指數(shù)(free fat mass index,FFMI)、肌肉含量、骨骼肌(skeletal muscle,SM)、骨質(zhì)含量、總體水量(total body water,TBW)、細(xì)胞外液(extracellular body water,EBW)、細(xì)胞內(nèi)液(intracellular body water,IBW)。

1.2.3 血液生化檢查指標(biāo) 包括血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、清蛋白(albumin,Alb)、總蛋白(total protein,TP)、視黃醇結(jié)合蛋白，以患者行人體組成評(píng)定后的最新檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

1.2.4 手握力 患者取站立位，使用握力器測(cè)量非優(yōu)勢(shì)手的手握力，共測(cè)量3次，取其平均值為最終的手握力值。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(診斷) 采用自填式問(wèn)卷調(diào)查，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員采用GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)、ESPEN診斷標(biāo)準(zhǔn)及PG-SGA對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定結(jié)果

本組123例胃癌圍手術(shù)期患者按照3種營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(診斷)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的結(jié)果如下。①GLIM標(biāo)準(zhǔn)：營(yíng)養(yǎng)正常66例(53.7%)，營(yíng)養(yǎng)不良57例(46.3%)。②ESPEN標(biāo)準(zhǔn)：營(yíng)養(yǎng)正常92例(74.8%)，營(yíng)養(yǎng)不良31例(25.2%)。③PG-SGA：營(yíng)養(yǎng)正常25例(20.3%)，營(yíng)養(yǎng)不良98例(79.7%)。將3種評(píng)定方法的結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，GLIM與ESPEN標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定結(jié)果存在一致性(Kappa=0.267，P=0.010)。

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者的血液生化指標(biāo)、手握力及人體組成評(píng)定指標(biāo)比較

以GLIM標(biāo)準(zhǔn)將123例患者分為營(yíng)養(yǎng)良好組和營(yíng)養(yǎng)不良組，營(yíng)養(yǎng)不良組患者的Hb、Alb、FM、FM%及FFMI均低于營(yíng)養(yǎng)良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 營(yíng)養(yǎng)良好組與營(yíng)養(yǎng)不良組患者血液生化指標(biāo)、手握力及人體組成評(píng)定指標(biāo)比較

2.3 GLIM標(biāo)準(zhǔn)與其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法的相關(guān)性

納入對(duì)象的GLIM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果與Hb、Alb、TP、FM、FM%、FFMI呈負(fù)相關(guān)，與ESPEN標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果呈正相關(guān)(均P<0.05)，見表2。

表2 GLIM標(biāo)準(zhǔn)與其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法間的相關(guān)性

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的選擇

GLIM評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的依據(jù)：患者須至少符合以下一項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)和一項(xiàng)病因型指標(biāo)。表現(xiàn)型指標(biāo)包括：①BMI<18.5 kg/m2(<70歲)或BMI<20 kg/m2(≥70歲)；②無(wú)意識(shí)的體質(zhì)量減輕：6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%，或6個(gè)月以上體質(zhì)量下降>10%；③通過(guò)有效的人體成分檢測(cè)技術(shù)確定的肌肉量降低(FFMI、握力等)。病因型指標(biāo)包括：①能量攝入量降低≤50%(>1周)，或任何比例的能量攝入降低(>2周)，或?qū)е禄颊呶詹蛔慊蛭照系K的慢性胃腸道癥狀。②急性疾病、損傷或慢性疾病相關(guān)的炎癥。ESPEN評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的依據(jù)：個(gè)體的BMI<18.5 kg/m2；非自主性體質(zhì)量下降在任意時(shí)間內(nèi)>10%或近3個(gè)月內(nèi)>5%，且符合以下2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一：BMI<20 kg/m2(<70歲)或<22 kg/m2(≥70歲)；FFMI<15 kg/m2(女)或<17 kg/m2(男)。PG-SGA評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的依據(jù)：包括詳細(xì)的病史及身體評(píng)估參數(shù)，每個(gè)部分的分值為0～4分，最后算出總得分。主要有四方面：①體質(zhì)量丟失的評(píng)分；②疾病及年齡的評(píng)分；③代謝應(yīng)激狀態(tài)的評(píng)分；④體格檢查的評(píng)分?？偟梅郑?～3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(A級(jí))；4～8分為存在輕度或可疑營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(B級(jí))；≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良(C級(jí))。一般將PG-SGA評(píng)分為B級(jí)或C級(jí)的患者認(rèn)定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良。

本研究選取NRS 2002≥3分的123例胃癌圍手術(shù)期患者，使用GLIM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為46.3%；使用ESPEN標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為25.2%；使用PG-SGA評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為79.7%，高于GLIM和ESPEN標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，使用不同的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(診斷)方法，營(yíng)養(yǎng)不良的檢出率會(huì)存在較大的差異。原因主要是PG-SGA量表包括患者自評(píng)部分，需要填寫患者體質(zhì)量、膳食攝入、癥狀及活動(dòng)的變化，此部分主觀性較強(qiáng)，臨床使用時(shí)難度較大，因此評(píng)估結(jié)果存在較大的誤差。ESPEN診斷標(biāo)準(zhǔn)自頒布以來(lái)，因缺乏對(duì)飲食攝入、炎癥狀況的評(píng)價(jià)，這可能是導(dǎo)致其與GLIM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果的一致性水平較低的原因。目前GLIM標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定內(nèi)容相對(duì)更全面，但仍需進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究驗(yàn)證其有效性并探討其與臨床結(jié)局的關(guān)聯(lián)等，此外還需進(jìn)一步明確如何根據(jù)GLIM標(biāo)準(zhǔn)劃分營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度。

3.2 人體組成評(píng)定指標(biāo)的重要性

本研究按GLIM標(biāo)準(zhǔn)將胃癌圍手術(shù)期患者分為營(yíng)養(yǎng)良好組及營(yíng)養(yǎng)不良組，結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良組患者的Hb、Alb、FM、FM%、FFMI值顯著低于營(yíng)養(yǎng)良好組，且這些指標(biāo)與GLIM標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定結(jié)果呈負(fù)相關(guān)。研究提示，在很多情況下血液生化檢查指標(biāo)Hb、Alb、TP并不適宜作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的獨(dú)立指標(biāo)，而人體組成評(píng)定可以深入了解個(gè)體體內(nèi)的成分如肌肉、脂肪組織的變化，能提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的準(zhǔn)確性。目前，人體組成評(píng)定已用于個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案制定及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果評(píng)價(jià)等研究中，ESPEN和GLIM標(biāo)準(zhǔn)中也涉及到人體組成評(píng)定的相關(guān)指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，營(yíng)養(yǎng)不良的胃癌患者圍手術(shù)期體內(nèi)成分脂肪、肌肉含量會(huì)顯著減少，這與其長(zhǎng)期存在營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉及脂肪組織慢性消耗有關(guān)。國(guó)外研究提示，患者體內(nèi)的脂肪和肌肉含量越高，死亡率越低[12-13]。因此，對(duì)脂肪、肌肉組織含量低的患者，臨床應(yīng)給予高脂肪和高蛋白的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。此外，本研究還提示人體組成分析指標(biāo)與GLIM標(biāo)準(zhǔn)之間具有較好的相關(guān)性，人體組成評(píng)定中的FM、FM%、FFMI指標(biāo)能較好地對(duì)胃癌圍手術(shù)期患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，且隨著人體成分分析技術(shù)的不斷發(fā)展，通過(guò)生物電阻抗分析等儀器可快速、便捷地獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，具備簡(jiǎn)單快速、客觀準(zhǔn)確等不可替代的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，臨床應(yīng)綜合運(yùn)用GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)、血液生化指標(biāo)及人體組成評(píng)定指標(biāo)FM、FM%及FFMI等，以更全面、準(zhǔn)確地對(duì)胃癌圍手術(shù)期患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。此外，對(duì)GLIM標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床有效性，探討其與臨床結(jié)局間的關(guān)聯(lián)，以及如何進(jìn)一步劃分營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，從而推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(診斷)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。